Inkontinencija mokraće u odraslih

Inkontinencija mokraće je nevoljno mokrenje. Inkontinencija se može pojaviti u bilo kojoj životnoj dobi, ali je češća u žena i starijih, pogađajući oko 30% starijih žena i 15% starijih muškaraca. O inkontinenciji mokraće u djece se raspravlja zasebno.

U opisivanju se rabe zajednički pojmovi, premda se uzroci često preklapaju.

Urgentna inkontinencija je nekontrolirano istjecanje mokraće (u umjerenoj do velikoj količini) do kojeg dolazi neposredno nakon jake, nesavladive potrebe za mokrenjem. Česta je nokturija i noćna inkontinencija.

Stres inkontinencija je istjecanje mokraće zbog naglog povišenja intraabdominalnog tlaka (npr. prilikom kašljanja, kihanja, smijanja, saginjanja ili podizanja tereta). Količina mokraće je obično mala do umjerena.

Preljevna inkontinencija je kapanje mokraće iz prepunog mokraćnog mjehura. Količina je obično mala, ali kapanje može biti trajno, dovodeći sveukupno do istjecanja velike količine mokraće.

Etiologija

Mokraću unutar mjehura zadržava kontrakcija unutarnjeg i vanjskog sfinktera, uz opušteni m. detrusor. Do mokrenja dolazi kad god je tlak u mjehuru veći od snage sfinktera. Kada do mokrenja dolazi pod kontrolom volje, do toga dolazi samo kad signali iz mozga istovremeno dovode do opuštanja sfinktera i kontrakcije mjehura. Za odgovarajuće mokrenje (odnosno u nužnik) također je potrebno mentalno i tjelesno prepoznavanje potrebe za mokrenjem i reakcija na nju.

Prema tome, do inkontinencije mokraće može doći na nekoliko načina (vidi Tablicu 1). Često postoji više od jednog načina nastanka:

  • Smanjena snaga sfinktera
  • Povećani tlak u mjehuru
  • Funkcionalne tegobe

Smanjena snaga sfinktera je obično mehanička, ali je mogu izazvati razne tvari (vidi Tablicu 2).

Do povećanog tlaka u mjehuru može doći zbog povećane količine tekućine, povećanog intraabdominalnog tlaka, neodgovarajuće kontrakcije mjehura (preaktivnog mjehura) i opstrukcije mokraćnih putova. Opstrukcija može na paradoksalan način dovesti do inkontinencije zbog istjecanja mokraće iz prepunog mjehura.

TABLICA 1

NEKI NAČINI NASTANKA INKONTINENCIJE

Način

Primjeri

Smanjeni tonus sfinktera (izlazna inkontinencija)

Atrofični uretritis, vaginitis ili oboje

Lijekovi (vidi Tablicu 2)

Slabost dna zdjelice (npr. zbog višestrukih vaginalnih poroda, operacija u zdjelici)

Operacija prostate

Povećani tlak u mjehuru

Neodgovarajuće kontrakcije mjehura (preaktivni mjehur) uzrokovane s

Nadražajem mjehura (npr. infekcijom, kamencima, rijetko rakom)

Bolestima SŽSa koje zahvaćaju frontalni centar za inhibiciju mokrenja (npr. moždani udar, demencija, multipla skleroza)

Cervikalnom spondilozom ili stenozom

Idiopatskim uzrocima

Povećani intraabdominalni tlak (npr. uzrokovan kašljanjem, kihanjem, podizanjem tereta)

Povećana količina mokraće (npr. uzrokovana dijabetesom, diureticima, kofeinom, alkoholom)

Retencija mokraće* (npr. uzrokovana bolešću prostate, strikturom uretre, fekalnom impakcijom, rijetko velikim divertikulom mjehura ili cistokelom); za uzročne lijekove vidi Tablicu 2

Funkcionalne tegobe

Demencija, moždani udar

Depresija

Psihoaktivni lijekovi (npr. antipsihotici, benzodiazepini, sedativihipnotici, triciklički antidepresivi)

Smanjena pokretnost (npr. uzrokovana ozljedom, slabošću, vezanošću, sedativima, neurološkim ili mišićnokoštanim poremećajima)

Situacijska ograničenja (npr. udaljenost nužnika, putovanje)

*Retencija mokraće može na paradoksalni način dovesti do inkontinencije zbog izlaženja mokraće iz prepunjenog mokraćnog mjehura.

Funkcionalne tegobe obuhvaćaju nemogućnost prepoznavanja potrebe za mokrenjem, tjelesnu nemogućnost dolaska do nužnika ili posude za mokrenje, ili oboje. Živčani putovi i mehanizmi mokraćnih putova mogu biti neoštećeni.

Općenito, najčešći uzroci inkontinencije su

  • Preaktivni mjehur u djece i mladih odraslih osoba
  • Slabost dna zdjelice u žena nakon poroda

TABLICA 2

NEKI LIJEKOVI KOJI UZROKUJU INKONTINENCIJU

Način djelovanja

Primjeri

Smanjenje tonusa sfinktera

α–Adrenergčni antagonisti (npr. alfuzosin, doksazosin, prazosin, tamsulosin, terazosin)

Hormonalno liječenje (sistemsko liječenje kombinacijom estrogenaprogestina)

Mizoprostol

Retencija mokraće*

α–Adrenergični agonisti (npr. pseudoefedrin), koji povećava tonus vrata mjehura

Antikolinergici (npr. antihistaminici, antipsihotici, benztropin, triciklički antidepresivi), koji ometaju kontraktilnost mjehura

Blokatori Ca kanala (npr. diltiazem, nifedipin, verapamil), koji ometaju kontraktilnost mjehura

Opijati

*Retencija mokraće može na paradoksalni način dovesti do inkontinencije zbog izlaženja mokraće iz prepunjenog mokraćnog mjehura.

  • Opstrukcija vrata mjehura u sredovječnih muškaraca
  • Funkcionalni poremećaji poput moždanog udara i demencije u starijih osoba

Obrada

Većini bolesnika je neugodno spomenuti inkontinenciju i ne pričaju o njoj, premda mogu spomenuti s njome povezane simptome (npr. često mokrenje, nokturiju, otežani početak mokrenja). Zbog toga sve odrasle osobe treba probrati pomoću pitanja »Da li vam ikad izlazi mokraća?«

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba zabilježiti okolnosti u kojima dolazi do istjecanja mokraće, uključujući količinu, doba dana i sve poticajne čimbenike (npr. kašljanje, kihanje, tjelesni napor). Bolesnike se pita o tome mogu li osjetiti potrebu za mokrenjem, te ako mogu, je li ona normalna ili se pojavljuje naglo. Količina istekle mokraće se može procjenjivati u kapima, ili kao mala, srednja ili velika količina. Bolesnicima kojima je teško opisati i procijeniti simptome može pomoći dnevnik mokrenja; tijekom 48 do 72 h bolesnik ili njegovatelj bilježi količinu u vrijeme svake epizode inkontinencije povezane s aktivnošću (osobito prehranom i uzimanjem lijekova) i za vrijeme spavanja.

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome uzroka, uključujući disuriju, naglu potrebu za mokrenjem i neugodan miris mokraće (infekcija); otežani početak mokrenja, slabi mlaz, poteškoće prilikom započinjanja ili prestanka mokrenja i osjećaj nepotpunog pražnjenja mjehura (obično opstrukcija izlaznog dijela mokraćnog sustava, ponekad povišenje tlaka mokraće) te opstipaciju ili prestanak peristaltike (impakcija fecesa).

Ranija anamneza treba zabilježiti poznate uzroke inkontinencije, uključujući demenciju, moždani udar, mokraćne kamence, oštećenja kralježnične moždine i druge neurološke bolesti te bolesti prostate. Društvenom anamnezom se utvrđuje pokretnost i životne okolnosti, uključujući i dostupnost nužnika te prisutnost i dostupnost njegovatelja. Treba razmotriti uzimane lijekove, uključujući i one uzročne (vidi Tablicu 2). Žene treba pitati o broju i načinu poroda i komplikacijama. Sve bolesnike treba pitati o operacijama u području abdomena i zdjelice.

FIZIKALNI PREGLED

Pregled se usmjerava na živčani sustav, zdjelicu i rektum.

Neurološkim pregledom se ponajprije procjenjuje stanje svijesti, držanje tijela i funkcija nogu te se ispituje postojanje znakova periferne ili autonomne neuropatije, uključujući ortostatsku hipotenziju.

Inervacija vanjskog sfinktera uretre, koji dijeli iste sakralne korijene s analnim sfinkterom se može ispitati provjeravajući

  • postojanje osjeta u području perineuma
  • voljnu kontrakciju analnog sfinktera (S2 do S4)
  • analni refleks (S4 do S5), koji predstavlja kontrakciju analnog sfinktera do koje dolazi nakon laganog dodirivanja perianalne kože
  • refleks bulbokavernozusa (S2 do S4), koji predstavlja kontrakciju analnog sfinktera nakon pritiska na glans penisa ili na klitoris

Međutim, odsutnost ovih refleksa nije nužno patološka.

Ginekološkim pregledom u žena se može pronaći atrofični vaginitis i uretritis, pretjerana mobilnost uretre i slabost dna zdjelice. Blijeda, tanka sluznica rodnice s gubitkom nabora ukazuje na atrofični vaginitis. Slabost dna zdjelice se procjenjuje tako da se žena nakašlje dok kliničar stabilizira jednu stijenku rodnice. Kad se stražnja stijenka stabilizira spekulumom, izbočivanje prednje stijenke ukazuje na cistokelu. Kad se stabilizira prednja stijenka, izbočenje stražnje stijenke ukazuje na rektokelu ili enterokelu. Premda ovi nalazi ukazuju na slabost dna zdjelice, oni mogu postojati i bez da uzrokuju inkontinenciju. Velika cistokela može također uzrokovati angulaciju uretre s posljedičnom retencijom mokraće bez inkontinencije. Blaži oblici slabosti zdjeličnog dna mogu izazvati hipermobilnost uretre i stresnu inkontinenciju mokraće a bez cistokele, rektokele ili enterokele.

Digitorektalnim pregledom se otkriva fekalna impakcija, mase u rektumu i, u muškaraca, čvorovi ili mase u prostati. Međutim, veličina prostate utvrđena palpacijom slabo korelira s opstrukcijom izlaznog dijela mokraćnog sustava.

Pretrage kod stres inkontinencije: Ako se sumnja na stres inkontinenciju, pretrage se mogu učiniti tijekom pregleda; njihova osjetljivost i specifičnost iznosi >90%. Mjehur mora biti pun; bolesnik sjedne uspravno ili skoro uspravno s raširenim nogama, opusti perineum i jednom snažno zakašlje. Ako prilikom kašlja dođe do istjecanja mokraće i njegovog prestanka, potvrđuje se dijagnoza stres inkontinencije. Istjecanje nakon kašlja ili trajno istjecanje ukazuje na pretjeranu aktivnost detruzora potaknutu kašljem. Ako kašalj potakne inkontinenciju, u žena se postupak može ponoviti dok liječnik uvodi 2 prsta u rodnicu kako bi potisnuo uretru prema gore (MarshallBonneyev test); inkontinencija koja se ovim postupkom prekida može se kirurški ispraviti. Rezultati mogu biti lažno pozitivni ako bolesnik tijekom pretrage iznenada osjeti potrebu za mokrenjem ili lažno negativni ako bolesnik nije opušten, ako mjehur nije pun, kašalj nije jak ili ako postoji velika cistokela. U posljednjem slučaju pretragu treba ponoviti po mogućnosti dok je bolesnica u ležećem položaju čime se cistokela smanjuje.

TUMAČENJE NALAZA

Važno je pronaći reverzibilne uzroke (koji se mogu liječiti). Kliničari ne trebaju pretpostaviti da je inkontinencija ireverzibilna samo zato što je dugotrajna ili zato što je bolesnik starije dobi.

Korisna mnemotehnika mnogih reverzibilnih uzroka je DIAPPERS (s 2 P) (što engleski, ali samo s jednim P znači pelene, op. prev):

  • Delirij
  • Infekcija (često, infekcije mokraćnog sustava sa simptomima)
  • Atrofični uretritis i vaginitis
  • Pharmaceuticals (hrv. lijekovi) (npr. oni s α–adrenergičnim, kolinergičnim ili antikolinergičnim djelovanjem; diuretici; sedativi)
  • Psihijatrijske bolesti (osobito depresija)
  • Excess urine output (obilno izlučivanje mokraće, odnosno poliurija)
  • Restricted mobility (ograničena pokretnost)
  • Stool impaction (fekalna impakcija)

Ove osobine (a često i njihovi uzroci) su obično očite prilikom kliničke obrade.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Poremećaji kod neurološkog pregleda
  • Tvrda, čvorasta prostata

Simptomi pomažu pri ukazivanju na uzroke, premda obično postoji više od jednog uzroka.

Bolesnici koji imaju samo stres inkontinenciju, a bez jake potrebe za mokrenjem, nadražaja ili nokturije vjerojatno imaju izlaznu inkontinenciju.

Jaka potreba za mokrenjem ili iznenadna navala mokraće bez upozorenja ili prethodnog povećanja intraabdominalnog tlaka (često zvana refleksnom ili nesvjesnom inkontinencijom) tipično ukazuje na neodgovarajuće kontrakcije mjehura (preaktivni mjehur).

Od muškaraca sa simptomima opstrukcije (npr. otežanim početkom mokrenja, slabim mlazom mokraće, isprekidanim mokrenjem, osjećajem nepotpunog pražnjenja mjehura), oko 1/3 ima pretjeranu aktivnost detruzora bez opstrukcije.

Ako je količina mokraće izmokrena u više navrata po noći puno manja od funkcionalnog kapaciteta mjehura (koji je definiran najvećom pojedinačnom izmokrenom količinom zabilježenom u dnevniku), uzrok je povezan sa spavanjem (bolesnici mokre jer su se ionako probudili) ili poremećajem mjehura (bolesnici bez disfunkcije mjehura ili s poremećajem spavanja se bude kako bi mokrili samo kad je mjehur pun).

PRETRAGE

Pretrage koje se rutinski izvode su

  • Pretraga mokraće i urinokultura
  • Određivanje razina elektrolita, glukoze, BUN i kreatinina u serumu
  • Određivanje postmikcijskog ostatnog volumena (pomoću kateterizacije ili ultrazvuka)

Kod specifičnih nalaza se izvode i druge pretrage (npr. ako klinički nalazi ukazuju na neuropatiju određuje se razina vitamina B12).

Zbrajanjem postmikcijskog ostatnog volumena i količine izmokrene mokraće se određuje ukupni kapacitet mjehura i pomaže pri procjeni propriocepcije mjehura. Postmikcijski ostatni volumen <50 ml je uredan; <100 ml je obično prihvatljiv i unutar normalnih vrijednosti u bolesnika s >65. god., ali je u mlađih bolesnika abnormalan, a onaj >100 ml je uvijek abnormalan i može ukazivati na slabiju aktivnost detruzora ili na opstrukciju izlaznog dijela mokraćnog sustava.

Urodinamičke pretrage: U njih spada cistometrija, mjerenje protoka mokraće i cistometrografija, a indicirane su kad se kliničkom obradom i gore spomenutim pretragama ne uspije postaviti dijagnozu.

  • Cistometrija se izvodi kako bi se potvrdila urgentna inkontinencija i utvrdilo da li su uzrok neodgovarajuće kontrakcije mjehura.
  • Vrhunac protočnosti se mjeri u muškaraca kako bi se utvrdilo da li je uzrok opstrukcija izlaznog dijela mokraćnog sustava (obično zbog bolesti prostate).
  • Cistometrografija se izvodi ako se svom drugom obradom ne otkrije uzrok inkontinencije. Cistometrografijom se može utvrditi funkcija sfinktera. U određenim ustanovama sa specijaliziranom opremom se također može izmjeriti snaga kontrakcije mjehura te se može usporediti sa snagom sfinktera.

Premda su urodinamičke pretrage važne, prema rezultatima (npr. otkrivanjem neodgovarajućih kontrakcija mjehura) se ne može uvijek predvidjeti odgovor na liječenje lijekovima niti odrediti relativna važnost višestrukih uzroka. Prilikom obrade i liječenja se također mora uzeti u obzir povezane simptome i druge poremećaje.

Liječenje

Specifični se uzroci liječe a primjena lijekova koji uzrokuju ili pogoršavaju inkontinenciju se prekida ili se doza mijenja (odnosno, vrijeme uzimanja diuretika se podešava tako da se u trenutku djelovanja lijeka nužnik nalazi u blizini).

Koristan je i niz općih postupaka i lijekova. Slijede razumni naputci, no prilikom liječenja se u obzir moraju uzeti istovremene bolesti i postojanje simptoma.

Opći postupci: Bez obzira na vrstu i uzrok inkontinencije, obično su korisni neki opći postupci:

  • Podešavanje unosa tekućine
  • Vježbe za mokraćni mjehur
  • Vježbe za zdjelične mišiće

Unos tekućine se u određeno vrijeme ograničava (npr. prije izlaska iz kuće, 3 do 4 h prije spavanja) a napitci koji nadražuju mjehur (npr. oni koji sadrže kofein) se izbjegavaju. Međutim, bolesnici moraju uzimati 1500 do 2000 ml tekućine dnevno (jer koncentrirana mokraća nadražuje mjehur).

Vježbanje mokraćnog mjehura obično obuhvaća redovito mokrenje (svaka 2 do 3 h) za vrijeme budnog stanja. Kod bolesnika s kognitivnim oštećenjima se mokrenje potiče; otprilike svaka 2 h ih se pita trebaju li mokriti te jesu li mokri ili suhi. Dnevnik mokrenja pomaže pri utvrđivanju kako se često mokri i kad je mokrenje indicirano kao i osjećaju li bolesnici da im je mjehur pun.

Vježbanje zdjeličnih mišića (npr. Kegelove vježbe) je često učinkovito, osobito kod stres inkontinencije. Bolesnice moraju kontrahirati mišiće zdjelice (pubokokcigealni mišić i mišiće rodnice) a ne mišiće stegna, abdomena ili stražnjice. Mišići se održavaju u kontrakciji 10 s, potom se opuštaju na 10 s i to 10 do 15 puta tri puta dnevno. Često je potrebno ponovno podučavanje kako se to radi, a biofeedback je često koristan. U žena <75 god. stopa izlječenja iznosi 10 do 25%, a do poboljšanja dolazi u još 40 do 50%, osobito ako su bolesnice motivirane, izvode vježbe prema uputama te dobiju pisane upute i budu naručene na kontrole, ili oboje. Električna stimulacija dna zdjelice je automatizirani oblik Kegelovih vježbi; pomoću električne struje se sprječava pretjerana aktivnost detruzora i izaziva kontrakcija zdjeličnih mišića. Prednosti su povećanje prianjanja i kontrakcije zdjeličnih mišića, ali nije jasno postoje li prednosti pred vježbanjem.

Lijekovi: Lijekovi se često koriste ali više kao nadopuna a ne kao zamjena za opće postupke. U lijekove spadaju antikolinergici i antimuskarinici, koji opuštaju detruzor, te α–adrenergični agonisti, koji povećavaju tonus sfinktera. U starijih osoba lijekove s jakim antikolinergičnim učincima treba primjenjivati oprezno. Za liječenje opstrukcije izlaznog dijela mokraćnog sustava u muškaraca s urgentnom ili preljevnom inkontinencijom se mogu primijeniti alfa–antagonisti i inhibitori 5α–reduktaze.

Kod urgentne inkontinencije se najčešće primjenjuju antikolinergični i antimuskarinski lijekovi oksibutinin (tableta s postupnim otpuštanjem u dozi od 5 do 30 mg po. jednom/dan) i tolterodin (kapsula s postupnim otpuštanjem od 2 do 4 mg po. jednom/dan). Oksibutinin postoji i u obliku kožnog flastera od 3.9 mg koji se mijenja dva puta/tj. U novije lijekove spadaju solifenacin od 5 do 10 mg po. jednom/dan, darifenacin od 7.5 mg po. jednom/dan i trosopium od 20 mg po. dva puta dnevno.

Kod stres inkontinencije se primjenjuju pseudoefedrin od 30 do 60 mg po. svakih 6 h, što može biti korisno u žena s izlaznom inkontinencijom, imipramin od 25 mg po. prije spavanja (i više prema potrebi), što može biti korisno kod miješane stres i urgentne inkontinencije ili za bilo koju njih samu za sebe i duloksetin u dozi od 20 do 40 mg po. 2×/dan (do 80 mg po. 1×/dan). Ako je stres inkontinencija posljedica atrofičnog uretritisa često je djelotvorna lokalna primjena estrogena (0.3 mg konjugiranog ili 0.5 mg estradiola 1×/dan kroz 3 tj. a potom 2×/tj.).

Slabo kontraktilni mjehur uzrokuje retenciju mokraće i povećanu opasnost od mokraćne infekcije i preljevne inkontinencije. Ako bolesnici nemaju hidronefrozu ili bubrežnu insuficijenciju može ih se liječiti α–blokatorima i mokrenjem u pravilnim vremenskim razmacima.

Druge vrste liječenja: Kod stres inkontinencije, koja se ne ublažava lijekovima i bihevioralnim postupcima, može pomoći kirurški zahvat ili nošenje pesara.

Kod preljevne inkontinencije uzrokovane opstrukcijom vrata mjehura, specifično liječenje može ublažiti opstrukciju (npr. operacija ili lijekovi kod bolesti prostate, operacija kod cistokele, dilatacija ili stent kod strikture uretre).

Osnove gerijatrije

Sa starenjem se smanjuje kapacitet mjehura, kao i mogućnost sprječavanja mokrenja; do nevoljnih kontrakcija (pretjerane aktivnosti detruzora) dolazi češće a i kontraktilnost mjehura se mijenja. Zbog toga se mokrenje teže može odgoditi i često je nepotpuno. Postmikcijski ostatni volumen se povećava, obično na >100 ml (normalno je <50 ml). Endopelvična fascija slabi. Kod postmenopauzalnih žena smanjene razine estrogena izazivaju atrofični uretritis i atrofični vaginitis te smanjuju otpornost, duljinu i maksimalni tlak kod zatvaranja u uretri. U muškaraca se povećava prostata, djelomično opstruirajući uretru i dovodeći do nepotpunog pražnjenja mjehura i pritiska na detruzor. Do ovih promjena dolazi u mnogih inače zdravih starijih osoba te mogu olakšati pojavu inkontinencije ali joj nisu uzrok.

NAJVAŽNIJE

  • Svi slučajevi inkontinencije se ne prijavljuju; zbog toga sve odrasle osobe treba pitati da li ona postoji.
  • Inkontinencija nije normalna posljedica starenja pa je treba obraditi.
  • Neki su uzroci reverzibilni čak i kad su dugotrajni.
  • Retencija mokraće (npr. uzrokovana lijekovima, fizičkom opstrukcijom, neurološkim poremećajima) može na paradoksalni način dovesti do inkontinencije uzrokujući prelijevanje.