Iscjedak iz bradavice

Iscjedak iz bradavice je česta tegoba u žena reproduktivne dobi koje nisu u drugom stanju ili ne doje. Iscjedak iz bradavice nije nužno znak bolesti, čak niti u žena u postmenopauzi, premda je uvijek znak bolesti kad se pojavi u muškaraca.

Iscjedak iz bradavice može biti serozan (žućkast), mucinozan (proziran i vodenast), mliječan, sukrvav, gnojan, raznobojan i ljepljiv ili serosanguinozan (ružičast). Može se pojaviti spontano ili samo prilikom dodirivanja dojke.

Patofiziologija

Iscjedak iz bradavice može biti mlijeko ili eksudat nastao u raznim okolnostima.

U stvaranje mlijeka u žena koje nisu u drugom stanju ili ne doje (galaktoreja) je tipično uključena povišena razina prolaktina, koja potiče žljezdano tkivo dojke. Međutim, do galaktoreje dolazi samo u nekih bolesnica a povišenim razinama prolaktina.

Etiologija

Uzrok iscjetka iz bradavice je najčešće dobroćudan (vidi Tablicu 1). Karcinom (obično intraduktalni ili invazivni duktalni karcinom) uzrokuje <10% slučajeva. Ostatak nastaje zbog dobroćudnih promjena kanalića (npr. intraduktalnog papiloma, proširenja izvodnih kanalića, fibrocistične promjene), endokrinih poremećaja ili apscesa ili infekcija dojke. Od tih uzroka, vjerojatno je najčešći intraduktalni papilom; on je također najčešći uzrok krvavog iscjetka bez mase u dojci.

TABLICA 1

NEKI UZROCI ISCJETKA IZ BRADAVICE

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup

DOBROĆUDNE BOLESTI DOJKE

Intraduktalni papilom (najčešći uzrok)

Jednostrani krvavi ili serosanguinozni iscjedak

Obrada kao kod čvora u dojci

Proširenje izvodnih kanalića

Jednostrani ili često obostrani krvavi (ili na okultno krvarenje pozitivni) serosanguinozni ili višebojni (gnojni, sivi ili mliječni) iscjedak

Obrada kao kod čvora u dojci

Fibrocistične promjene

Čvor, često elastičan i osjetljiv, obično u premenopauzi; može postojati anamnestički podatak o drugim čvorovima

Obrada kao kod čvora u dojci

Apsces ili infekcija

Nagli početak s boli, osjetljivošću ili crvenilom; kod apscesa bolni čvor; moguć gnojni iscjedak

Klinička obrada; ako se čvor uz liječenje ne povuče, obrada kao kod čvora u dojci

RAK DOJKE

Najčešće intraduktalni karcinom ili invazivni duktalni karcinom

Može postojati opipljivi čvor, kožne promjene ili limfadenopatija; ponekad krvavi ili na okultno krvarenje pozitivni iscjedak

Ako postoji sumnja, obrada kao kod čvora u dojci

HIPERPROLAKTINEMIJA (vidi Tablicu 2)

Često obostrani mliječni, a ne krvavi iscjedak sa zahvaćanjem više kanalića i bez čvorova; mogući su poremećaji menstruacije ili amenoreja

Ako je uzrok hipofiza, mogući su znakovi mase u SŽSu (promjene vidnog polja, glavobolja) ili druge endokrinopatije

Razina prolaktina, TSH, osvrt na uzimane lijekove; ako su prolaktin ili TSH povišeni, MR glave

TSH = tiroid stimulirajući hormon.

U endokrine uzroke je uključeno povišenje razine prolaktina koje ima brojne uzroke (vidi Tablicu 2).

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba sadržavati podatak je li iscjedak jednostran ili obostran, kakve je boje, kako dugo traje, je li se pojavio spontano ili nakon dodirivanja bradavice te postoji li tvorba ili bol.

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome koji ukazuju na moguće uzroke, uključujući vrućicu (mastitis ili apsces dojke); nepodnošenje hladnoće, opstipaciju ili dobivanje na težini (hipotireoza), amenoreju, neplodnost, glavobolju ili promjene vida (tumor hipofize) te ascites i žuticu (bolesti jetre).

TABLICA 2

NEKI UZROCI HIPERPROLAKTINEMIJE

Uzrok

Primjer

FIZIOLOŠKA

Podražaj bradavice

Stres

Ozljeda stijenke prsnog koša

Trudnoća

Spolni odnos

HIPOFIZNA ILI HIPOTALAMIČKA

Adenom hipofize

Tumori hipotalamusa

Infiltrativne bolesti (npr. sarkoidoza, TBC)

Idiopatski

OSTALE

Hipotireoza

Kronično zatajenje bubrega

Kronične bolesti jetre

LIJEKOVI

Antihipertenzivi: Metildopa, rezerpin, verapamil

Cimetidin, ranitidin, metoklopramid

Antagonisti dopamina (D2) (npr. mnogi psihoaktivni lijekovi, uključujući fenotijazine i tricikličke antidepresive)

Opijati

Oralni kontraceptivi

Ranija anamneza treba sadržavati podatke o mogućim uzrocima hiperprolaktinemije, uključujući kronično zatajenje bubrega, trudnoću, bolesti jetre i štitnjače, kao i pitanja o plodnosti, hipertenziji, depresiji, dojenju, redovitosti menstruacije i o raku. Kliničari trebaju ciljano pitati o uzimanju lijekova koji mogu izazvati lučenje prolaktina, kao što su oralni kontraceptivi, antihipertenzivi, opijati i psihoaktivni lijekovi (vidi Tablicu 2).

FIZIKALNI PREGLED

Fizikalni pregled se usmjerava na dojke. Promatra se njihova simetričnost, uvlačenje kože, crvenilo, promjene boje bradavice i kože te stvaranje krusta, ulceracija ili uvlačenja bradavice. Dojke se palpiraju u potrazi za masama, a u aksilarnim i supraklavikularnim područjima se traže povećani limfni čvorovi. Ako nema spontanog iscjetka, područje oko bradavice se sustavno palpira kako bi se izazvao iscjedak. Dobra rasvjeta i povećalo mogu pomoći pri utvrđivanju izlazi li iscjedak iz jednog ili više izvodnih kanalića.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Spontani iscjedak
  • Dob 40 god.
  • Jednostrani iscjedak
  • Krvavi iscjedak ili onaj pozitivan na okultno krvarenje
  • Opipljiva masa
  • Muški spol

TUMAČENJE NALAZA

Važne osobine za razlikovanje su da li u dojci postoji masa, izlazi li iscjedak iz jednog ili više kanalića (ili jednog ili više kanalića obje dojke ili iz više od jednog kanalića iste dojke) te sadrži li iscjedak krv (uključujući pretragu pozitivnu na okultno krvarenje).

Ako postoji masa, u obzir dolazi i rak. Budući da se rak rijetko javlja istovremeno u obje dojke, ili u više kanalića, obostrani iscjedak negativan na okultno krvarenje ukazuje na endokrini uzrok, isto kao i jednostrani iscjedak iz više kanalića. Međutim, ako je iscjedak pozitivan na okultno krvarenje ili ako izlazi iz samo jednog kanalića, u obzir dolazi i rak.

Za ostale sugestivne nalaze, vidi Tablicu 1.

PRETRAGE

Ako se sumnja na endokrine uzroke

  • Razina prolaktina
  • Razina tiroid-stimulirajućeg hormona (TSH)
    Ako je iscjedak pozitivan na skriveno krvarenje
  • Citologija

Ako postoji opipljiva masa, treba poduzeti obradu kao u poglavlju Čvorovi u dojci, koja obično započinje

  • Ultrazvukom

Promjene koje se doimaju cističnima ponekad se punktiraju a solidni čvorovi ili oni koji zaostaju nakon punkcije i aspiracije se pregledavaju mamografijom, nakon koje slijedi biopsija pod slikovnim nadzorom.

Ako se mase ne nalazi, ali se ipak sumnja na rak, ili ako su druge pretrage neodređenih rezultata

  • Mamografija

Poremećeni rezultati se obrađuju biopsijom pod slikovnim nadzorom. Ako se ne pipa čvor, a nalaz mamograma je uredan, vjerojatno se ne radi o raku.

Liječenje

Liječenje ovisi o uzroku.

Ako je uzrok dobroćudan a iscjedak trajan i dosadan, resekcijom dijela koji sadrži prošireni kanalić, a koja se obično izvodi ambulantno i u lokalnoj anesteziji, može se prekinuti izlučivanje iscjetka i smanjiti bojazan bolesnice.

NAJVAŽNIJE

  • Iscjedak iz bradavice je najčešće dobroćudne prirode.
  • Obostrani iscjedak ili iscjedak iz više kanalića koji je negativan na okultno krvarenje je obično dobroćudan i endokrino uzrokovan.
  • Jednostrani iscjedak iz jednog kanalića koji je krvav (ili pozitivan na okultno krvarenje) bi mogao biti rak, osobito u bolesnica s ≥40 god.
  • Postojanje mase u dojci, krvavog (ili na okultno krvarenje pozitivnog) iscjetka ili anamnestički podatak o poremećenom rezultatu mamograma ili pregleda ultrazvukom zahtijeva praćenje u suradnji s kirurgom koji ima iskustva s bolestima dojke.