Iscjedak iz uha

Iscjedak iz uha se naziva i otoreja. On može biti serozan, serosanguinolentan ili gnojan. Istovremeni simptomi su bol u uhu, vrućica, svrbež, vrtoglavica, tinitus i gubitak sluha.

Etiologija

Uzroci mogu biti porijekla zvukovoda, srednjeg uha ili lubanje. Neki se uzroci očituju naglo zbog izraženosti simptoma ili povezanih poremećaja. Drugi imaju indolentiji, kronični tijek, no ponekad se očituju naglo (vidi Tablicu 1).

Općenito, najčešći uzroci su

  • Akutna upala srednjeg uha s perforacijom bubnjića
  • Kronična upala srednjeg uha (s perforacijom bubnjića, kolesteatomom ili oboje)
  • Upala vanjskog uha (zvukovoda)

Najozbiljniji uzroci su nekrotizirajuća upala vanjskog uha i rak uha.

TABLICA 1

NEKI UZROCI ISCJETKA IZ UHA

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup

AKUTNI ISCJEDAK*

Akutna upala srednjeg uha s perforacijom bubnjića

Jaka bol koja popušta nakon pojave gnojnog iscjetka

Klinička obrada

Kronična upala srednjeg uha

Otoreja u bolesnika s kroničnom perforacijom, ponekad uz kolesteatom

Može se također očitovati kroničnim iscjetkom

Klinička obrada

Ponekad CT visoke rezolucije temporalne kosti

Istjecanje likvora zbog ozljede glave

Znakovita, klinički očita ozljeda glave ili nedavni kirurški zahvat

Iscjedak može biti od sasvim prozirnog do čiste krvi

CT glave, uključujući i bazu lubanje

Upala vanjskog zvukovoda (infektivna ili alergijska)

Infektivna: Često nakon plivanja, lokalne ozljede; jaka bol koja se pogoršava povlačenjem za uho

Anamnestički često podatak o kroničnom dermatitisu uške praćenog svrbežem i kožnim promjenama

Alergijski: Često nakon primjene kapi za uho; izraženiji svrbež, crvenilo, bol slabija nego kod infektivnog

Tipično zahvaćanje uške na mjestu gdje su kapljice iscurile iz zvukovoda

Oboje: Zvukovod jako edematozan, upaljen, s detritusom; bubnjić uredan

Klinička obrada

Postavljanje drenaže nakon timpanostomije

Nakon postavljanja cjevčice drena iza timpanostomije

Može se pojaviti nakon izlaganja vodi

Klinička obrada

KRONIČNI ISCJEDAK

Rak zvukovoda

Iscjedak često krvav, bol blaga

Ponekad vidljiva promjena u zvukovodu

U ranom stadiju bolest se može zamijeniti s upalom vanjskog uha

Biopsija

CT

U odabranim slučajevima MR

Kolesteatom

Anamnestički podatak o perforaciji bubnjića

Pahuljasti detritus u zvukovodu, udubljenje bubnjića s kazeoznim detritusom, ponekad polipozna masa

CT

Uzgoj u kulturi

(MR nema smisla osim ukoliko se ne sumnja na intrakranijalno širenje)

Kronična gnojna upala srednjeg uha

Anamnestički podatak o dugotrajnim infekcijama uha ili drugim bolestima uha

Bol je slabija nego kod upale vanjskog uha

Zvukovod maceriran, granulacijsko tkivo, bubnjić nepomičan, deformiran, obično vidljiva perforacija

Klinička obrada Obično uzgoj u kulturi

Strano tijelo

Obično u djece

Gnojni iscjedak neugodna mirisa

Strano tijelo često vidljivo pri pregledu, osim ako nema jakog edema ili iscjetka

Klinička obrada

Mastoiditis

Često vrućica, anamnestički podatak o neliječenoj ili neizliječenoj upali srednjeg uha

Crvenilo, bol iznad mastoida

Klinička obrada

Uzgoj u kulturi

Ponekad CT

Nekrotizirajuća upala vanjskog uha

Obično anamnestički podatak o imunodeficijenciji ili dijabetesu

Jaka kronična bol

Periaurikularni edem i bolnost, granulacijsko tkivo u zvukovodu

Ponekad paraliza facijalnog živca

CT ili MR

Uzgoj u kulturi

Wegenerova granulomatoza

Često uz simptome sa strane dišnog sustava, kronična rinoreja, artralgija, artralgije i vrijedovi u ustima

Pretraga mokraće

RTG prsišta

Pretraga na antineutrofilna citoplazmatska protutijela

Biopsija

*< 6 tj.

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba obuhvatiti trajanje simptoma te jesu li oni bili recidivirajući. Važni istovremeni simptomi su bol, svrbež, oslabljen sluh, vrtoglavica i tinitus. Bolesnika treba upitati o aktivnostima koje su mogle utjecati na zvukovod ili bubnjić (npr. plivanju, uvlačenju predmeta u uho, uključujući vatene štapiće, korištenju kapi za uho). Ozljeda glave koja je toliko jaka da izazove istjecanje cerebrospinalne tekućine (CST; likvora) je očita.

Osvrtom na druge organske sustave se traži simptome ispada moždanih živaca i sistemske simptome koji ukazuju na Wegenerovu granulomatozu (npr. iscjedak na nos, kašalj, bolovi u zglobovima).

Ranija anamneza treba zabilježiti sve prethodne poznate poremećaje uha, kirurške zahvate na uhu (osobito postavljanje cjevčice drena timpanostomijom), te dijabetes i imunodeficijenciju.

FIZIKALNI PREGLED

Pregled započinje osvrtom na vitalne znakove u potrazi za vrućicom.

Na uhu i okolnim tkivima (osobito u području iznad mastoida) se traži crvenilo i edem. Uška se povuče a tragus nježno potisne kako bi se vidjelo da li se bol pojačava. Zvukovod se pregledava otoskopom; uočava se izgled eksudata i postojanje oštećenja zvukovoda, granulacijskog tkiva ili stranog tijela. Edem i iscjedak mogu otežati pregled svega osim distalnog dijela zvukovoda (ako postoji perforacija bubnjića, zvukovod se ne smije ispirati), ali kad je god to moguće treba pregledati da li postoji upala, perforacija i deformacija bubnjića te znakovi postojanja kolesteatoma (npr. detritus u kanalu, polipozna masa na bubnjiću).

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Nedavna teška ozljeda glave
  • Bilo kakva disfunkcija moždanog živca (uključujući senzorineuralni gubitak sluha)
  • Vrućica
  • Crvenilo uške ili periaurikularnog tkiva
  • Dijabetes ili imunodeficijencija

Kad je zvukovod jako otečen u području meatusa (npr. kao kod jake upale zvukovoda) ili kad postoji obilan iscjedak, pažljiva sukcija može omogućiti pregled i liječenje (npr. primjenu kapljica pomoću tampona ili bez njega).

Treba ispitati moždane živce. Nosna sluznica se pregledava u potrazi za izdignutim, granuliranim promjenama a koža u potrazi za vaskulitičnim promjenama, što oboje može ukazivati na Wegenerovu granulomatozu.

TUMAČENJE NALAZA

Otoskopskim pregledom se obično može dijagnosticirati perforacija bubnjića, vanjska upala srednjeg uha, strano tijelo ili drugi, nekomplicirani uzroci otoreje. Neki od nalaza su jako sugestivni (vidi Tablicu 1). Drugi nalazi su manje specifični, ali ukazuju na težu promjenu koja zahvaća više od lokalizirane promjene vanjskog ili srednjeg uha:

  • Vrtoglavica i tinitus (poremećaj unutarnjeg uha)
  • Ispadi moždanih živaca (poremećaj koji zahvaća bazu lubanje)
  • Crvenilo i bolnost uške, okolnih tkiva ili oboje (izražena infekcija)

PRETRAGE

Mnogi slučajevi se razjašnjavaju nakon kliničke obrade.

Ako se sumnja na istjecanje likvora, može se poduzeti pretraga iscjetka na sadržaj β2–transferina; ove tvari se nalaze u likvoru ali ne i u drugim vrstama iscjetka.

Bolesnicima kod kojih se prilikom pregleda ne nalazi jasan uzrok treba učiniti audiogram i CT temporalne kosti ili MR pomoću gadolinija. Kad se u zvukovodu nalazi granulacijsko tkivo u obzir dolazi biopsija.

Liječenje

Liječenje je usmjereno na uzrok. U slučaju sumnje na istjecanje likvora, većina kliničara ne poduzima liječenje antibioticima bez konačne dijagnoze jer oni mogu prekriti početak meningitisa.

NAJVAŽNIJE

  • Akutni iscjedak u bolesnika bez kroničnih ušnih tegoba ili imunodeficijencije je vjerojatno upala vanjskog zvukovoda ili upala srednjeg uha s perforacijom bubnjića.
  • U slučaju teške upale vanjskog zvukovoda može biti potrebno upućivanje specijalisti zbog opsežnijeg čišćenja i mogućeg postavljanja tampona.
  • Bolesnike s recidivirajućim ušnim simptomima (dijagnosticiranima ili ne), ispadom moždanog živca ili sistemskim simptomima treba uputiti specijalisti.