Kašalj u djece

Kašalj je refleks koji pomaže pri čišćenju dišnih putova od sekreta, štiti dišne putove od aspiracije stranog tijela i može biti simptom kojim se očituje bolest. Kašalj je jedan od najčešćih razloga zbog kojih roditelji dovode djecu liječniku.

Etiologija

Uzroci kašlja ovise o tome jesu li simptomi akutni (<4 tj.) ili kronični (vidi Tablicu 1).

Najčešći uzrok akutnog kašlja je

  • Virusna infekcija gornjeg dišnog sustava

Najčešći uzroci kroničnog kašlja su

  • Astma (najčešće)
  • Gastroezofagealni refluks (GERB)
  • Postnazalni iscjedak

Aspiracija stranog tijela i bolesti poput cistične fibroze i primarne cilijarne diskinezije su rjeđe, premda sve one mogu dovesti do tvrdokornog kašlja.

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba obuhvatiti trajanje i kvalitetu kašlja (poput laveža, isprekidan, paroksizmalan—u napadima) te početak (iznenadni ili indolentni). Liječnik treba pitati o svim povezanim simptomima, od kojih su neki sveprisutni (iscjedak iz nosa, grlobolja, vrućica). Drugi povezani simptomi ukazuju na uzrok, uključujući glavobolju, svrbež očiju i grlobolju (postnazalni iscjedak); zviždanje i kašalj pri naporu (astma); noćno znojenje (TBC); povraćanje nakon kašlja, pljuckanje nakon hranjenja ili očitu neugodu ili izvijanje u ležećem položaju (GERB). Roditelje djece u dobi od 6 mj. do 4 god. treba zapitati o mogućoj aspiraciji stranog tijela, uključujući i pitanja o igranju sa sitnim igračkama sa starijom braćom i sestrama kao i gostima; mogućem pristupu sitnim stvarima te konzumaciji sitnih namirnica glatke površine (npr. kikiriki, grožđe).

Osvrtom na druge organske sustave treba uočiti simptome mogućih uzroka, uključujući abdominalnu bol (neke bakterijske pneumonije); mršavljenje ili slabo dobivanje na težini te stolice neugodna mirisa (cistična fibroza) te mijalgije (moguća povezanost s virozom ili atipičnom pneumonijom ali obično ne s bakterijskom pneumonijom).

TABLICA 1

NEKI UZROCI KAŠLJA U DJECE

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup

AKUTNI

Bakterijski traheitis (rijetko)

Prodromi nalik na infekciju gornjeg dišnog sustava, stridor, kašalj poput laveža, visoka vrućica, respiratorni distres, toksični izgled, gnojni sekreti

Anteroposteriorne i lateralne rendgenske slike vrata

Bronhiolitis

Rinitis, tahipneja, zviždanje, hropci, uvlačenja, treperenje nosnica, moguće povraćanje nakon kašlja, paroksizmalni kašalj

Klinička obrada

Ponekad RTG prsišta i bris nosa za uzgoj virusa u kulturi

U djece do dobi od 24 mj., najčešće u djece od 3–6 mj.

Krup

Prodromi nalik na infekciju gornjeg dišnog sustava, kašalj poput laveža (koji se noću pogoršava), stridor, treperenje nosnica, uvlačenja, tahipneja

Klinička obrada

Ponekad RTG vrata i prsišta

Nadražljivci pluća iz vanjske sredine

Izlaganje duhanskom dimu, parfemu, zagađivačima okoliša

Klinička obrada

Epiglotitis (rijetko)

Iznenadni početak, visoka vrućica, razdražljivost, izrazita anksioznost, respiratorni distres, slinjenje, toksični izgled

Ako je stanje bolesnika stabilno a klinička sumnja slaba, postranični RTG snimak vrata

U ostalim slučajevima, laringoskopija u operacijskoj dvorani

Strano tijelo

Iznenadni početak kašlja i gušenja

U početku bez vrućice

Bez prodroma infekcije gornjeg dišnog sustava

RTG prsišta (u inspiriju i ekspiriju)

Ponekad bronhoskopija

Pneumonija (virusna, bakterijska)

Virusna: Zviždanje, vrućica, uvlačenje interkostalnih mišića, isprekidani kašalj ili napadaji kašlja, moguće mijalgije

RTG prsišta

Bakterijska: Krepitacije, oslabljeno disanje, uvlačenja, bolestan opći izgled, vrućica, bol u prsištu, moguća bol u želucu ili povraćanje

Znakovi konsolidacije (perkutorna muklina)

Infekcija gornjeg dišnog sustava

Rinoreja, crvena, natečena nosna sluznica, moguća vrućica i grlobolja, čvorasta vratna limfadenopatija (mnogo malih bezbolnih čvorova)

Klinička obrada

KRONIČNI*

Bolesti dišnog puta (traheomalacija, TEF)

Traheomalacija: Prirođeni stridor ili kašalj poput laveža; moguć respiratorni distres

TEF: Polihidramnij u anamnezi (ako postoji uz atreziju jednjaka), kašalj ili respiratorni distres pri hranjenju, recidivirajuća pneumonija

Traheomalacija: CT ili MR

Ponekad bronhoskopija

TEF: Pokušaj uvođenja katetera u želudac (pomaže pri razlikovanju TEF s atrezijom jednjaka)

RTG prsišta

Bronhoskopija i endoskopija

Astma

Povremeni napadi kašlja uz tjelovježbu, izlaganje alergenima, promjenama vremena, infekcijama gornjih dišnih putova

Astma u obiteljskoj anamnezi

Ekcem, noćni kašalj u anamnezi

Zviždanje, oslabljeno disanje, uvlačenja

Klinička obrada

Pokus lijekovima protiv astme

Testovi plućne funkcije

Atipična pneumonija (Mycoplasma, Chlamydia)

Postupni razvoj bolesti

Glavobolja, malaksalost, mijalgije

Moguća bol u uhu, rinitis i grlobolja

Moguće zviždanje i hropci

Trajni staccato kašalj

RTG prsišta

Test fiksacije komplementa (IgM, IgG)

Test na hladne aglutinine

Testiranje ne Chlamydiju pneumoniae proturječno, no najčešće se primjenjuje serološko testiranje (MIF test)

Cistična fibroza

Mekonijski ileus u anamnezi, recidivirajuće pneumonije, nenapredovanje, sinusitis, steatoreja, stolice neugodna mirisa, batićasti prsti ili cijanoza ležišta noktiju

Pretraga na kloride u znoju

Molekularna dijagnostika neposrednom analizom mutacije

Strano tijelo

U anamnezi nagli početak kašlja uz gušenje, dugotrajni kašalj

Mogući razvoj vrućice

Nema prodroma infekcije gornjeg dišnog sustava

Postojanje sitnih predmeta ili igračaka u djetetovoj blizini

RTG prsišta (u inspiriju i ekspiriju)

Bronhoskopija

Gastroezofagealni refluks

Dojenčad/tek prohodala djeca: U anamnezi podatak o pljuckanju nakon hranjenja, izvijanje leđa (sandiferov sindrom), kašalj u ležećem položaju

Starija djeca/adolescenti: Bol u prsištu/žgaravica nakon obroka i u ležećem položaju, moguće zviždanje, promuklost, mučnina, regurgitacija

Dojenčad: Klinička obrada

Za utvrđivanje građe, ponekad RTG gornjeg probavnog sustava

Pokus s blokatorima H2

Moguć pokus utvrđivanja pH u jednjaku i prikaz gutanja

Starija djeca: Klinička obrada

Pokus s blokatorima H 2 ili inhibitorima protonske pumpe

Moguća endoskopija

Pertusis (parapertusis)

Kataralno razdoblje blagih simptoma infekcije gornjeg dišnog sustava u trajanju 1–2 tj., napredovanje do paroksizmalnog kašlja poteškoće pri hranjenju, napadi apneje u dojenčadi, inspiratorni hropac u starije djece, povraćanje nakon kašlja

Bris nosa za uzgoj bakterija u kulturi i PCR

Postnazalni iscjedak (alergijski)

Glavobolja, svrbež u očima, grlobolja, blijedi iscjedak iz nosa, nepravilna sluznica stražnje stijenke orofarinksa, alergije u anamnezi, noćni kašalj

Pokusna primjena antihistaminika

Posljedica infekcije dišnog sustava

U anamnezi infekcija dišnog sustava, nakon koje dolazi do trajnog, staccato kašlja

Klinička obrada

Primarna cilijarna diskinezija

Opetovane dišne infekcije u anamnezi, česti sinusitis

CT prsišta (karakteristični nalaz obuhvaća hiperinflaciju, peribronhalna zadebljanja, atalektazu, bronhiektazije, situs inversus)

Mikroskopska pretraga živućih tkiva na poremećaje trepetljika

Psihogeni kašalj

Trajni kašalj poput laveža, možda izraženiji tijekom nastave, odsutan za vrijeme igre i spavanja

Vrućice ni drugih simptoma nema

Klinička obrada

TBC

Izlaganje u anamnezi

Oštećenje imunološkog sustava

Većina djece nema simptoma

Atipični simptomi: Mršavljenje, zastoj u rastu, vrućica, noćno znojenje, tresavica

PPD

*Prilikom prvog pregleda zbog kroničnog kašlja, svim bolesnicima treba učiniti RTG prsišta.

TEF = traheoezofagealna fistula; MIF = mikroimunofluorescirajući.

Ranija anamneza treba obuhvatiti nedavne dišne infekcije, opetovane pneumonije, postojanje poznatih alergija ili astme, čimbenike rizika za TBC (npr. dodir s osobom za koju se zna ili sumnja da ima TBC infekciju, izlaganje zatvoru, infekciji HIVom, putovanja ili imigraciju iz zemalja s endemskom infekcijom) te izlaganje dišnim iritansima.

FIZIKALNI PREGLED

Potrebno je pregledati vitalne znakove, uključujući frekvenciju disanja, temperaturu i zasićenje O2. Znakove respiratornog distresa (npr. treperenje nosnica, uvlačenje međurebrenih mišića, cijanozu, ječanje, stridor, izrazitu anksioznost) je potrebno zabilježiti.

Pregled glave i vrata se treba usmjeriti na postojanje i količinu nosnog iscjetka i izgled nosnih školjki (blijede, natečene, upaljene). U ždrijelu treba provjeriti postojanje postnazalnog iscjetka.

Vrat i supraklavikularne jame treba pregledati i palpirati u potrazi za povećanim limfnim čvorovima.

Pregled pluća se usmjerava na otkrivanje stridora, zviždanja, krepitacija, hropaca, oslabljenog disanja i znakova konsolidacije (mukli zvuk pri perkusiji).

Pregled abdomena se treba usmjeriti na postojanje abdominalne boli, osobito u gornjim kvadrantima (ukazujući na moguću pneumoniju donjeg režnja lijevo ili desno).

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Nalaz cijanoze ili hipoksije na pulsnoj oksimetriji
  • Stridor
  • Respiratorni distres
  • Toksični opći izgled
  • Patološki nalazi fizikalnog pregleda pluća

Pregledom ekstremiteta valja uočiti postojanje batićastih prstiju ili cijanozu ležišta nokata (cistična fibroza).

TUMAČENJE NALAZA

Klinički nalazi često ukazuju na specifičan uzrok (vidi Tablicu 1); od osobite je koristi razlikovanje akutnog od kroničnog kašlja.

Druge osobine kašlja pomažu, ali su manje specifične. Kašalj poput laveža ukazuje na krup ili traheitis; on također može biti psihogen ili posljedica infekcije gornjeg dišnog sustava. Staccato kašalj ukazuje na virusnu ili atipičnu pneumoniju. Paroksizmalni kašalj je karakterističan za pertusis ili neke virusne pneumonije (adenovirusi). Nenapredovanje ili mršavljenje može pratiti TBC ili cističnu fibrozu. Noćni kašalj može ukazivati na postnazalni iscjedak ili astmu. Kašalj pri zaspavljivanju te prilikom jutarnjeg buđenja obično ukazuje na sinusitis; kašalj usred noći više ukazuje na astmu. U male djece s iznenadnim kašljem bez vrućice ili simptoma infekcije gornjeg dišnog sustava, liječnik treba prilično posumnjati na aspiraciju stranog tijela.

PRETRAGE

Bolesnicima s nalazom znakova za uzbunu treba učiniti pulsnu oksimetriju i RTG prsišta, kao i onima čiji su simptomi dugotrajni (npr. >4 tj.) ili se pogoršavaju.

Djecu sa stridorom, slinjenjem, vrućicom i izraženom anskioznošću treba dijagnostički obraditi na epiglotitis, u pravilu to čini otorinolaringolog koji je spreman odmah uvesti endotrahealni tubus ili učiniti traheostomu u operacijskoj dvorani. Ako se sumnja na aspiraciju stranog tijela, treba učiniti RTG prsišta u inspiriju i ekspiriju.

Djeci s čimbenicima rizika na TBC ili mršavljenjem treba učiniti RTG prsišta i PPD test na TBC.

Bolesnicima s opetovanim pneumonijama, slabim napredovanjem ili stolicama neugodna mirisa treba učiniti RTG prsišta i test znoja na cističnu fibrozu.

Akutni kašalj u djeteta sa simptomima infekcije gornjeg dišnog sustava, bez nalaza znakova za uzbunu je obično uzrokovan virusnom infekcijom te su pretrage rijetko indicirane. Mnogim drugim bolesnicima bez nalaza znakova za uzbunu se nakon uzimanja anamneze i tjelesnog pregleda postavlja preliminarna dijagnoza. U tom slučaju pretrage nisu potrebne; međutim, ako je započeto empirijsko liječenje, a nije se pokazalo uspješnim, može biti potrebno izvođenje pretraga. Primjerice, ako se sumnja na alergijski sinusitis te se liječi antihistaminicima, pri čemu ne dolazi do ublaženja simptoma, za dodatnu obradu može biti potrebno učiniti CT glave. Kod sumnje na GERB koji se neuspješno liječi H2 blokatorom može biti potrebna obrada određivanjem pH i prikazom gutanja.

Liječenje

Otklanja se liječenjem osnovne bolesti. Primjerice, kod bakterijske pneumonije treba primijeniti antibiotike, kod astme bronhodilatatore i protuupalne lijekove. Bolesnicima s virusnim infekcijama treba potporna njega, uključujući prema potrebi primjenu O2 i bronhodilatatora.

U prilog primjene antitusika i mukolitika postoji malo dokaza. Kašalj je važan mehanizam za čišćenje sekreta iz dišnih putova i može pomoći pri oporavku od dišnih infekcija. U djece valja obeshrabrivati primjenu nespecifičnih lijekova za sprječavanje kašlja.

NAJVAŽNIJE

  • Klinička je dijagnoza obično točna.
  • U djece životne dobi od 6 mj. do 4 god. potrebno je posumnjati na aspiraciju stranog tijela.
  • U većini slučajeva nema dokaza o djelovanju antitusika i ekspektoransa.
  • U bolesnika s nalazom znakova za uzbunu ili kroničnim kašljem treba učiniti RTG prsišta.