Kašalj u odraslih

Kašalj je eksplozivni izdisajni pokret kojim se refleksno ili namjerno čiste dišni putovi. To je 5. po redu najčešći simptom koji navodi na odlazak liječniku.

Etiologija

Vjerojatni uzroci kašlja (vidi Tablicu 1) ovise o tome je li simptom akutan (<3 tj.) ili kroničan.

Najčešći uzroci akutnog kašlja su:

  • Infekcija gornjeg dišnog sustava (uključujući akutni bronhitis)
  • Postnazalni iscjedak
  • Pogoršanje KOPB-a
  • Pneumonija

Najčešći uzroci kroničnog kašlja su:

  • Kronični bronhitis
  • Postnazalni iscjedak
  • Posljedica infekcije dišnog sustava

TABLICA 1

NEKI UZROCI KAŠLJA

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup

AKUTNI

Infekcija gornjeg dišnog sustava (uključujući akutni bronhitis)

Rinoreja; crvena, otečena nosna sluznica; grlobolja; malaksalost

Klinička obrada

Pneumonija (virusna, bakterijska, aspiracijska, rijetko gljivična)

Vrućica, produktivni kašalj, dispneja, pleuritična bol u prsištu, čujno bronhalno disanje ili znakovi konsolidacije prilikom auskultacije

RTG prsišta

U teških bolesnika s hospitalnom pneumonijom kultura sputuma i hemokultura

Postnazalni iscjedak (alergijskog, virusnog, bakterijskog porijekla)

Glavobolja; grlobolja; mučnina; neravna sluznica stražnje stijenke orofarinksa; blijeda, natečena nosna sluznica

Klinička obrada

Ponekad odgovor na empirijsko liječenje antihistaminicima i dekongestivima

U slučaju nejasne dijagnoze CT sinusa

Egzacerbacija KOPBa

Poznata dijagnoza KOPB, oslabljeni dišni zvukovi, zviždanje, dispneja, korištenje pomoćne respiratorne muskulature

RTG prsišta

Strano tijelo*

Nagli početak u tek prohodalog djeteta bez znakova infekcije gornjeg dišnog sustava i konstitucijskih simptoma

RTG prsišta (u inspiriju i ekspiriju)

Bronhoskopija

Plućna embolija*

Pleuralna bol u prsištu, dispneja, tahikardija

CT angiogram

Ventilacijskoperfuzijska scintigrafija

Zatajenje srca*

Dispneja, sitni hropci prilikom auskultacije, ekstrasistolični srčani zvuk

RTG prsišta

Razina moždanog (Btipa) natriuretičnog peptida

KRONIČNI

Kronični bronhitis (pušači)

Produktivni kašalj u većini dana u mjesecu ili 3 mjeseca u godini uzastopno 2 godine u bolesnika s poznatom KOPB ili s pušenjem u anamnezi; često nakašljavanje, dispneja

RTG prsišta

Testovi plućne funkcije

Postnazalni iscjedak (najvjerojatnije alergija)

Glavobolja; grlobolja; neravna sluznica stražnje stijenke orofarinksa; blijeda, otečena nosna sluznica

Klinička obrada

Ponekad odgovor na empirijsku primjenu antihistaminika i dekongestiva

Testiranje na alergiju

Gastroezofagealni refluks

Pečenje u prsištu ili abdomenu koje se pojačava nakon određene vrste hrane, tjelesne aktivnosti ili u određenom položaju; kiseli okus u ustima, osobito nakon buđenja; promuklost; kronični noćni ili ranojutarnji kašalj

Klinička obrada

Odgovor na empirijsko liječenje blokatorima H 2ili inhibitorima protonske pumpe

Ako dijagnoza nije jasna, ponekad 24satni ezofagealni pH pokus

Astma (inačica praćena kašljem)

Kašalj kao odgovor na različite provocirajuće čimbenike (npr. alergene, hladnoću, tjelovježbu), zviždanje i dispneja mogu i ne moraju postojati

Testovi plućne funkcije

Metakolinski izazov

Odgovor na empirijsko liječenje bronhodilatatorima

Nakon infekcije dišnog sustava

Suhi, neproduktivni kašalj koji može trajati tjednima ili mjesecima nakon akutne infekcije dišnog sustava

U pravilu RTG prsišta

Inhibitori ACE

Suhi, neproduktivni kašalj koji se može pojaviti danima ili mjesecima nakon početka liječenja inhibitorima ACE

Odgovor na prekid uzimanja inhibitora ACE

Pertusis

Ponavljani napadi od ≥5 brzih, snažnih iskašljaja tijekom jednog izdaha, nakon čega slijedi užurbani, duboki udah (»krik«), gušenje ili povraćanje

Uzgoj uzoraka iz nazofarinksa u kulturi

Aspiracija

Vlažni kašalj nakon uzimanja hrane ili pića

RTG prsišta

Ponekad modificirani faringogram pomoću barijevog kontrasta

Bronhoskopija

Tumor*

Atipični simptomi (npr. mršavljenje, vrućica, hemoptiza, noćno znojenje), limfadenopatija

RTG prsišta

Ako je pozitivan, CT prsišta i bronhoskopska biopsija

TBC ili gljivične infekcije*

Atipični simptomi (npr. mršavljenje, vrućica, hemoptiza, noćno znojenje), izlaganje u anamnezi, oštećenje imunosti

RTG prsišta

Kožno testiranje; ako je pozitivno, uzgoj sputuma u kulturi te bojenje na acidorezistentne bakterije i gljive

Ponekad CT prsišta ili bronhoalveolarna lavaža

*Označava rijetke uzroke.

Uzroci u djece (vidi Kašalj u djece) su slični onima u odraslih, ali češći mogu biti astma i strana tijela.

Vrlo rijetko, otvrdnuti cerumen ili strano tijelo u vanjskom zvukovodu mogu potaknuti refleksni kašalj podražujući aurikularni ogranak n. vagusa. Psihogeni je kašalj još rjeđi a dijagnosticira se isključivanjem.

Evaluacija

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza bi trebala obuhvatiti trajanje i osobine kašlja (npr. je li suh ili produktivan, sa stvaranjem iskašljaja ili krvi) te je li praćen s dispnejom, boli u prsištu ili s oboje.

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome mogućeg uzroka, uključujući rinoreju i grlobolju (infekcija gornjeg dišnog sustava, postnazalni iscjedak), vrućicu, tresavicu i pleuralnu bol u prsištu (pneumonija); noćno znojenje i mršavljenje (tumor, TBC); žgaravicu (gastroezofagealni refluks) i poteškoće pri gutanju ili napade gušenja dok bolesnik jede i pije (aspiracija).

Ranija anamneza treba zabilježiti nedavne dišne infekcije (odnosno unutar prethodnih 1 do 2 mj.); alergije, astmu, KOPB i gastroezofagealni refluks; čimbenike rizika (ili dijagnosticirane) infekcije TBC ili HIVom te podatak o pušenju. Anamneza o lijekovima treba posebno naglasiti primjenu inhibitora ACE. Bolesnike s kroničnim kašljem treba pitati o izlaganju mogućim dišnim iritansima ili alergenima te putovanju ili prebivanju u područjima s endemskim gljivičnim bolestima.

FIZIKALNI PREGLED

Treba provjeriti vitalne znakove i zabilježiti postojanje tahipneje i vrućice.

Općim pregledom treba tražiti znakove respiratornog distresa i kronične bolesti (npr. mršavljenje, letargiju).

Pregled nosa i grla se treba usmjeriti na izgled nosne sluznice (npr. boju, kongestiju) i postojanje iscjetka (iz nosa i u stražnji dio ždrijela). Uši treba pregledati tražeći uzroke refleksnog kašlja.

Vrat i supraklavikularne jame treba pregledati i opipati kako bi se pronašli povećani limfni čvorovi.

Izvodi se potpuni pregled pluća, osobito procjenjujući inspirij i ekspirij, simetričnost dišnih zvukova te postojanje hropaca, zvižduka ili oboje. Treba tražiti znakove konsolidacije (npr. prigušenost dišnih zvukova).

TUMAČENJE NALAZA

Neki nalazi ukazuju na određene dijagnoze (vidi Tablicu 1).

Drugi važni nalazi su manje specifični. Primjerice, prema boji (npr. žuta, zelena) i gustoći iskašljaja nije moguće razlikovati da li se radi o bakterijskim ili drugim uzrocima. Do zviždanja može doći uslijed nekoliko različitih uzroka. Oskudna hemoptiza može nastati uz kašalj različite etiologije, premda obilnija hemoptiza ukazuje na bronhitis, bronhiektazije, TBC ili primarni rak pluća. Vrućica, noćno znojenje i mršavljenje mogu pratiti mnoge kronične infekcije, kao i rak.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Dispneja
  • Hemoptiza
  • Mršavljenje
  • Čimbenici rizika za TBC ili infekciju HIV-om

PRETRAGE

Bolesnicima koji od znakova za uzbunu imaju dispneju ili hemoptizu, kao i onima kod kojih se jako sumnja na pneumoniju treba učiniti pulsnu oksimetriju i RTG prsišta, kao i pretrage na TBC i infekciju HIVom.

U mnogih bolesnika s nalazom znakova za uzbunu kliničari mogu postaviti dijagnozu na osnovi anamneze i tjelesnog pregleda, te započeti liječenje i bez pretraga. U bolesnika bez jasnog uzroka ali bez nalaza znakova za uzbunu, mnogi kliničari empirijski započinju liječenje postnazalnog iscjetka (npr. kombinacijama antihistaminikadekongestiva, kortikosteroidnim raspršivačima za nos) ili gastroezofagealnog refluksa (npr. inhibitorima protonske pumpe, H2 blokatorima). Odgovarajući odgovor na te postupke obično čini dodatnu obradu nepotrebnom.

Bolesnicima s kroničnim kašljem kod kojih je liječenje na osnovi pretpostavke neučinkovito, treba učiniti RTG prsišta. Ako su rendgenski nalazi uredni, mnogi kliničari slijedom izvode pretrage na astmu (testovi plućne funkcije uz podražaj metakolinom), bolesti sinusa (CT sinusa) i gastroezofagealni refluks (nadzor ezofagealnog pH). Uzgoj kulture uzročnika iz sputuma je koristan u bolesnika s mogućom indolentnom infekcijom, poput pertusisa, TBC ili netuberkuloznom mikobakterijskom infekcijom. Citološka pretraga sputuma je neinvazivna i treba je učiniti ako se sumnja na rak a bolesnik iskašljava ili ima hemoptizu. CT prsišta i po mogućnosti bronhoskopiju treba učiniti kad se sumnja na rak pluća ili drugi bronhalni tumor (npr. u bolesnika koji dugo puše, koji imaju nespecifične konstitucijske, tj. opće znakove) i u onih kod kojih empirijsko liječenje ne uspije a nalazi preliminarnih pretraga su neodređeni.

Liječenje

Liječenje predstavlja liječenje uzroka.

Rijetki su dokazi koji podupiru primjenu antitusika ili mukolitika. Kašljanje je važan mehanizam za izbacivanje sekreta iz dišnih putova i može pomoći prilikom oporavka od dišnih infekcija. Zbog toga, premda bolesnici često očekuju ili zahtijevaju primjenu antitusika, takvo liječenje treba poduzimati oprezno i sačuvati ga za bolesnike s infekcijom gornjih dišnih putova i one koji se liječe od osnovne bolesti a koje kašalj još uvijek muči.

Antitusici deprimiraju centar za kašalj (dekstrometorfan i kodein) ili anesteziraju receptore za rastezanje aferentnih vlakana vagusa u bronhima i alveolama (benzonatat). Dekstrometorfan, srodnik opijata levorfanola, je učinkovit u obliku tableta ili sirupa u dozi od 15 do 30 mg 1 do 4 puta/dan za odrasle ili 0.25 mg/kg 4 puta/dan za djecu. Kodein ima antitusičke, analgetičke i sedativne učinke, ali potencijalni problem predstavlja ovisnost, kao i mučnina, povraćanje, opstipacija i navikavanje. Uobičajene doze iznose 10 do 20 mg po. svakih 4 do 6 h prema potrebi za odrasle i 0.25 do 0.5 mg/kg po. 4 puta/dan za djecu. Drugi opijati (hidrokodon, hidromorfon, metadon, morfin) imaju antitusičke osobine ali ih se izbjegava zbog velike opasnosti od ovisnosti i zloporabe. Benzonatat, srodnik tetrakaina, koji postoji u obliku tekućinom ispunjenih kapsula, je učinkovit u dozi od 100 do 200 mg po. tri puta dnevno.

Ekspektoransi smanjuju viskoznost i olakšavaju ekspektoraciju (iskašljavanje) sekreta ali su ograničeno korisni. Najčešće se primjenjuje guaifenezin (200 do 400 mg po. svaka 4 h u obliku sirupa ili tableta) jer nema ozbiljnijih neželjenih učinaka, ali postoji čitav niz ekspektoransa, uključujući bromheksin, ipekakuanu, zasićenu otopinu kalijeva jodida i domiodol. Ekspektoransi u obliku aerosola, u koje spadaju izoproterenol, beklometazon, N–acetilcistein i DNKza, su općenito rezervirani za bolničko liječenje kašlja kod bronhiektazija ili cistične fibroze. Odgovarajuća hidracija može olakšati ekspektoraciju, kao i inhalacija vodene pare, premda niti jedna od ovih metoda nije ozbiljnije ispitana.

Lokalna primjena pastila ili sirupa od bagrema, likvoricije, glicerina, meda i divlje trešnje uzrokuje lokalno i možda emocionalno olakšanje, no nije poduprta znanstvenim dokazima.

Protusici, koji stimuliraju kašalj, su indicirani kod bolesti poput cistične fibroze i bronhiektazija, kod kojih se smatra kako je produktivni kašalj važan za čišćenje dišnih putova i održanje plućne funkcije. DNAaza ili hipertonična fiziološka otopina se primjenjuju uz fizikalnu terapiju prsišta i položajnu drenažu kako bi se potaknuo kašalj i iskašljavanje. Čini se kako je ovaj pristup koristan kod cistične fibroze ali ne i kod većine drugih uzroka kroničnog kašlja.

Bronhodilatatori, poput salbutamola i ipratropija ili inhalacija kortikosteroida mogu biti učinkoviti kod kašlja nakon infekcije gornjeg dišnog sustava i astme praćene kašljem.

NAJVAŽNIJE

  • Znakovi opasnosti su respiratorni distres, kronična vrućica, mršavljenje i hemoptize.
  • Obično je dovoljno kliničko postavljanje dijagnoze.
  • Treba pomisliti na skriveni gastroezofagealni refluks.
  • Antitusike i ekspektoranse treba primjenjivati selektivno.