Krvarenje, pretjerano

Na neuobičajeno ili pretjerano krvarenje može ukazati nekoliko različitih znakova i simptoma. Bolesnici mogu doći zbog neobjašnjivog krvarenja iz nosa (epistakse), obilne ili produljene menstruacije (menoragije) ili produljenog krvarenja nakon malih porezotina, pranja ili čišćenja zubi koncem ili ozljede. Drugi mogu imati neobjašnjive kožne promjene, uključujući petehije (sitna intradermalna ili sluznična krvarenja), purpuru (područja krvarenja u sluznice ili kožu koja su veća od petehija), ekhimoze (modrice) ili teleangiektazije (proširene male krvne žile vidljive na koži ili sluznici). Neki teški bolesnici mogu iznenada prokrvariti iz mjesta uboda iglom ili kožnih promjena ili može doći do obilnog krvarenja iz tih mjesta ili iz GI ili mokraćnospolnog sustava. U nekih bolesnika se slučajno otkriva abnormalni nalaz laboratorijske pretrage koji upućuje na podložnost pretjeranom krvarenju.

Etiologija

Pretjerano krvarenje može nastati uslijed nekoliko mehanizama (vidi Tablicu 1), uključujući sljedeće:

  • Poremećaje trombocita
  • Poremećaje koagulacije
  • Promjene na krvnim žilama

Poremećaji trombocita mogu obuhvaćati abnormalni broj trombocita (tipično premalen, premda i izrazito povećani broj trombocita može biti povezan ili s trombozom ili s pretjeranim krvarenjem), poremećenu funkciju trombocita, ili oboje. Koagulacijski poremećaji mogu biti stečeni ili nasljedni.

Sve u svemu, najčešći uzroci pretjeranog krvarenja obuhvaćaju

  • Tešku trombocitopeniju
  • Pretjerano antikoagulacijsko djelovanje varfarina ili heparina
  • Bolest jetre (neodgovarajuće stvaranje faktora koagulacije)

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba utvrditi mjesta krvarenja, količinu i trajanje krvarenja i povezanost krvarenja s bilo kojim od mogućih precipitirajućih čimbenika.

Osvrt na druge organske sustave treba specifično sadržavati pitanja o krvarenju iz drugih mjesta osim onih koje je bolesnik naveo (npr. bolesnika koji se žali na lako nastajanje modrica treba pitati o čestim krvarenjima iz nosa, zubnog mesa prilikom pranja zubi, meleni, hemoptizi, krvi u stolici ili mokraći). Bolesnike treba pitati o simptomima mogućih uzroka, uključujući abdominalnu bol i proljev (GI bolest), bol u zglobovima (bolest vezivnog tkiva) i amenoreji i jutarnjoj mučnini (trudnoća).

TABLICA 1

NEKI UZROCI PRETJERANOG KRVARENJA

Skupina

Podskupina

Primjeri

Poremećaji trombocita

Kvantitativni poremećaj (smanjeni broj trombocita)

Neodgovarajuće stvaranje (npr. leukemije, aplastična anemija, neki mijelodisplastični sindromi)

Sekvestracija u slezeni (npr. kod ciroze s kongestivnom splenomegalijom)

Povećano uništenje ili potrošnja (npr. idiopatska trombocitopenična purpura, DIK, trombotična trombocitopenična purpura, hemolitičnouremijski sindrom, sepsa, infekcija HIVom)

Lijekom izazvano uništenje (npr. heparinom, kinidinom, kininom, sulfonamidima, sulfonilureama, rifampicinom, solima zlata)

Kvantitativni poremećaj (povećani broj trombocita)

Esencijalna trombocitemija (tromboza može biti češća od krvarenja)

Kvalitativni poremećaj (neodgovarajuća funkcija trombocita)

von Willebrandova bolest (neodgovarajuća VWF posredovana adhezija trombocita)

Lijekom izazvana disfunkcija (npr. ASKom, NSAIDima)

Sistemska bolest (uremija, ponekad kod mijeloproliferativnih ili mijelodisplastičnih sindroma ili multiplog mijeloma)

Poremećaji koagulacije

Stečeni

Nedostatak vitamina K

Bolest jetre

Antikoagulacija varfarinom ili heparinom

DIK

Nasljedni

Hemofilija A (nedostatak faktora VIII)

Hemofilija B (nedostatak faktora IX)

Poremećaji krvnih žila

Bolesti vezivnog tkiva (npr. EhlersDanlos sindrom, osteogenesis imperfecta, Marfanov sindrom)

Nedostatak vitamina C

Nasljedna hemoragična teleangiektazija

HenochSchönlein purpura

DIK = diseminirana intravaskularna koagulacija; VWF = von Willebrandov faktor.

Ranija anamneza treba tražiti poznata sistemska stanja povezana s poremećajima trombocita i koagulacije, osobito

  • Tešku infekciju, rak, cirozu, infekciju HIV-om, trudnoću, SLE ili uremiju
  • Prethodna pretjerana ili neuobičajena krvarenja ili transfuzije
  • Pretjerano krvarenje u obiteljskoj anamnezi

Potrebno je razmotriti anamnezu o lijekovima, osobito primjenu heparina, varfarina, ASKa i NSAIDa.

FIZIKALNI PREGLED

Vitalni znakovi i opći izgled mogu ukazati na hipovolemiju (tahikardija, hipotenzija, bljedilo, dijaforeza) ili infekciju (vrućica, tahikardija, hipotenzija uz sepsu).

Koža i sluznice (nos, usna šupljina, rodnica) se pregledavaju u potrazi za petehijama, purpurom i teleangiektazijama. GI krvarenje se često može utvrditi digitorektalnim pregledom. Znakovi krvarenja u dublja tkiva mogu obuhvaćati bol prilikom kretanja i lokalizirani edem, mišićne hematome i, kod intrakranijalnog krvarenja, smetenost, ukočenost vrata, žarišne neurološke poremećaje ili kombinaciju nabrojanih nalaza.

Bilježe se karakteristični nalazi alkoholizma ili jetrene bolesti (npr. ascites, žutica, splenomegalija).

TUMAČENJE NALAZA

U bolesnika koji uzima varfarin, osobito ako je doza nedavno povećana, krvarenje je vjerojatno izazvano lijekom. Teleangiektazije na licu, usnicama, usnoj ili nosnoj sluznici i na vrhovima prstiju ruku i nogu bolesnika s obiteljskom anamnezom koja sadrži pretjerano krvarenje su vjerojatno nasljedna hemoragična teleangiektazija.

Krvarenja s površnih mjesta, uključujući kožu i sluznice ukazuje na kvantitativni ili kvalitativni poremećaj trombocita ili na poremećaj krvnih žila (npr. amiloidozu).

Krvarenja u duboka tkiva (npr. hemartroze, mišićni hematomi, retroperitonealno krvarenje) ukazuje na poremećaj koagulacije (koagulopatiju).

Pretjerano krvarenje u obiteljskoj anamnezi ukazuje na nasljednu koagulopatiju (npr. hemofiliju), kvalitativni poremećaj trombocita (obično stečeni i povezan s lijekom), oblik von Willebradove bolesti (VWB) ili nasljednu hemoragičnu teleangiektaziju. Međutim, negativna poznata obiteljska anamneza ne isključuje nasljedni poremećaj hemostaze.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Znakovi hipovolemije ili hemoragičnog šoka
  • Trudnoća ili nedavni porod
  • Znakovi infekcije ili sepse

Krvarenje u bolesnice koja je u drugom stanju ili je nedavno rodila, u bolesnika koji su u šoku ili imaju tešku infekciju, ukazuje na diseminiranu intravaskularnu koagulaciju (DIK).

Rektalno krvarenje i trombocitopenija u febrilnog djeteta s GI simptomima ukazuje na hemolitičnouremični sindrom (HUS), koji je često pratilac infekcije s Escherichijom coli O157:H7.

U djece, opipljiv, purpurični osip na ekstenzornim površinama ekstremiteta ukazuje na HenochSchönlein purpuru, osobito ako je praćen vrućicom, poliartralgijom ili GI simptomima.

Bolesnici za koje je poznato da su alkoholičari ili da imaju jetrenu bolest mogu imati koagulopatiju, splenomegaliju ili trombocitopeniju.

U bolesnika čija anamneza sadrži podatke o iv. uzimanju droga, u obzir dolazi infekcija HIVom.

PRETRAGE

Većinu bolesnika treba obraditi laboratorijski. Početne pretrage su:

  • KKS (uz određivanje broja trombocita)
  • razmaz periferne krvi
  • PV i PTV

Prije korištena pretraga za vrijeme krvarenja ima dvojbenu vrijednost.

Normalni rezultati ovih početnih pretraga isključuju mnoge poremećaje krvarenja. Glavne iznimke su VWB i nasljedna hemoragična teleangiektazija. VWB je česta bolest kod koje je nedostatak faktora VIII često nedovoljan da izazove produljenje PTV. Bolesnike koji imaju normalne rezultate početnih pretraga uz znakove krvarenja i pozitivnu obiteljsku anamnezu, treba testirati na VWB mjerenjem antigena Willebrandova faktora (VWF) u plazmi, aktivnosti ristocetinskog kofaktora (indirektni test na velike VWF multimere) i razinu faktora VIII.

Ako postoji trombocitopenija, razmaz periferne krvi često ukazuje na uzrok (vidi Tablicu 2). Ako je razmaz normalan, bolesnike treba testirati na HIV; ako je rezultat testa na HIV negativan a bolesnica nije u drugom stanju i nije uzimala lijek koji uništava trombocite, vjerojatno se radi o idiopatskoj trombocitopeničnoj purpuri. Ako postoje znakovi hemolize (fragmentirani E u razmazu, smanjena razina Hb), posumnja se na trombotičnu trombocitopeničnu purpuru (TTP) ili HUS, premda ovakve nalaze mogu ponekad uzrokovati i drugi hemolitični poremećaji. HUS se razvija u djece s hemoragičnim kolitisom. Može se učiniti Coombsov test; on je kod TTP i HUSa negativan. Ako KKS i razmaz periferne krvi pokazuju druge citopenije ili abnormalni broj L, posumnja se na hematološki poremećaj koji pogađa više vrsta stanica te je za postavljanje dijagnoze potrebno učiniti aspiraciju ili biopsiju koštane srži.

TABLICA 2

NALAZI PERIFERNE KRVI KOD TROMBOCITOPENIČNIH POREMEĆAJA

Nalazi

Bolesti

Normalni E i L

Idiopatska trombocitopenična purpura

S HIVom povezana trombocitopenija

Lijekom izazvana trombocitopenija

Gestacijska trombocitopenija

Fragmentacija E

Trombotična trombocitopenična purpura

Hemolitičnouremijski sindrom

Diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK)

Poremećaji L

Nezrele stanice, povećani broj granulocita ili limfocita u raznim oblicima leukemija

Smanjenje broja granulocita kod aplastične anemije

Hipersegmentirani granulociti kod megaloblastičnih anemija

Divovski (orijaški) trombociti

BernardSoulierov sindrom

MayHegglinov poremećaj (Dohleova tjelešca u granulocitima)

Poremećaji veličine i oblika E (osobito makrocitoza) i nezreli granulociti

Mijelodisplazija

Produljeno PTV uz normalni broj trombocita i normalno PV ukazuje na hemofiliju A ili B. Indicirano je određivanje faktora VIII i IX. Inhibitori koji produljavaju PTV obuhvaćaju autoantitijelo protiv faktora VIII i protutijela protiv bjelančevinskofosfolipidnih kompleksa (»lupus antikoagulans«). Na takve inhibitore se posumnja kad se produljeno PTV ne popravlja nakon korekcije miješanjem s normalnom plazmom u omjeru 1:1.

Produljeno PV uz normalni broj trombocita i normalno PTV ukazuje na nedostatak faktora VII. Prirođeni nedostatak faktora VII je rijedak, međutim kratko poluvrijeme života faktora VII u plazmi čini da u bolesnika na antikoagulacijskoj terapiji varfarinom ili u bolesnika s početnom bolešću jetre, on pada na niske razine prije od ostalih, o vitaminu K ovisnih koagulacijskih faktora.

Produljeno PV i PTV praćeno trombocitopenijom ukazuje na DIK, osobito u povezanosti s porodničkim komplikacijama, sepsom, rakom ili šokom. Dijagnoza se potvrđuje pronalaskom povišenih razina D–dimera (ili produkata razgradnje fibrina) i padajućim razinama fibrinogena u plazmi pri serijskim pretragama. Produljeno PV ili PTV uz normalni broj trombocita se pojavljuje kod bolesti jetre, nedostatka vitamina K ili zbog antikoagulacijskog liječenja varfarinom ili nefrakcioniranim heparinom. Na bolest jetre se posumnja na osnovi anamneze a sumnja se potvrđuje nalazom povišenih aminotransferaza i bilirubina; preporučuje se testiranje na hepatitis.

Kliničari bi trebali biti popustljivi prilikom određivanja slikovnih pretraga za utvrđivanje skrivenog krvarenja u bolesnika s potvrđenim poremećajima krvarenja. Primjerice, u bolesnika s jakim glavoboljama, ozljedama glave ili poremećajem svijesti bi trebalo učiniti CT glave; u bolesnika s abdominalnom boli ili s drugim krvarenjima kompatibilnim s intraperitonealnim ili retroperitonealnim krvarenjem bi trebalo učiniti CT abdomena.

Liječenje

Liječenje se usmjerava na osnovnu bolest i bilo koji stupanj hipovolemije. Za hitno liječenje krvarenja uslijed koagulopatije čija dijagnoza još nije postavljena, a u očekivanju konačne obrade, treba poduzeti infuziju svježe smrznute plazme koja sadrži sve faktore koagulacije.

NAJVAŽNIJE

  • U bolesnika sa sepsom, šokom ili komplikacijama trudnoće ili poroda treba posumnjati na DIK.
  • Lijekovi su česti uzrok.
  • Lako nastajanje modrica bez drugih kliničkih znakova uz normalne laboratorijske pretrage je vjerojatno bezazleno.