Mučnina i povraćanje u dojenčadi i djece

Mučnina je osjećaj predstojećeg povraćanja i često je praćena autonomnim živčanim promjenama, poput ubrzanja frekvencije srca i pojačane salivacije. Mučnina i povraćanje se tipično zbivaju u slijedu; međutim, mogu se pojaviti nevezano jedno s drugim, npr. do povraćanja može doći bez prethodne mučnine zbog povećanja intrakranijalnog tlaka.

Povraćanje je neugodno i može uzrokovati dehidraciju zbog gubitka tekućine i ograničene mogućnosti unosa tekućine za rehidraciju.

Patofiziologija

Povraćanje je krajnji ishod niza zbivanja kojima upravlja centar za povraćanje u produljenoj moždini. Centar za povraćanje podražuju aferentni živčani putovi iz probavnih (npr. ždijela, želuca, tankog crijeva) i neprobavnih (npr. srca, testisa) organa, kemoreceptorskog okidačkog područja area postrema u podu 4. komore (koje sadrži domapinske i serotoninske receptore) i drugih centara iz SŽSa (npr. iz moždanog debla, vestibularnog sustava).

Etiologija

Uzroci povraćanja ovise o dobi i u rasponu su od relativno bezazlenih do potencijalno opasnih po život (vidi Tablicu 1). Povraćanje je zaštitni mehanizam kojim se izbacuju potencijalni toksini; međutim, ono može biti i znak teške bolesti (npr. crijevne opstrukcije). Povraćanje žuči je znak visoke crijevne opstrukcije, te, osobito u dojenčeta, zahtijeva hitnu obradu.


Dojenčad:

Dojenčad normalno bljucka male količine (obično <5 do 10 ml) tijekom ili ubrzo nakon hranjenja, često prilikom podrigivanja. Uzroci mogu biti pohlepno hranjenje, gutanje zraka i prejedanje, premda do bljuckanja dolazi čak i bez ovih čimbenika. Povremeno povraćanje može također biti normalno, ali ponavljano povraćanje je znak poremećaja.

Najčešći uzroci povraćanja u dojenčadi i novorođenčadi su:

  • Akutni virusni gastroenteritis
  • Gastroezofagealni refluks

TABLICA 1

NEKI UZROCI POVRAĆANJA U DOJENČADI, DJECE I ADOLESCENATA

Uzrok*

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup

POVRAĆANJE U DOJENČADI

Gastroenteritis

Obično praćen proljevom, ponekad vrućicom

Dodir s osobama sa sličnim simptomima

Klinička obrada

Ponekad pretraga stolice na L, kultura uzročnika iz uzorka

Gastroezofagealni refluks

Recidivirajući nemir nakon hranjenja, bljuckanje, izvijanje leđa, slabo dobivanje na težini

Empirijski pokušaj smanjenja kiselosti

Ponekad određivanje pH jednjaka ili endoskopija

Stenoza pilorusa

Recidivirajuće povraćanje u mlazu odmah nakon hranjenja u novorođenčadi u dobi od 3–6 tj. (tipično prvorođene muške djece)

Izgladnjeli i dehidrirani izgled, ponekad opipljivo zadebljanje poput masline u desnom gornjem kvadrantu, smanjena količina stolice

Ultrazvučna pretraga pilorusa

Ako je ultrazvuk nedostupan ili nejasan, pretraga gornjeg GI sustava pomoću kontrasta

Prirođene atrezije ili stenoze

Distenzija abdomena, povraćanje žuči u prvih 24–48 h života (osim u slučaju stenoze, kad se može pojaviti kasnije), polihidramnij u trudnoći, Downov sindrom, žutica

Rendgen abdomena

Niz slika gornjeg GI sustava ili klizma kontrasta, ovisno o nalazima

Invaginacija

Progresivne abdominalne kolike, neutješno plakanje, privlačenje nogu prema prsima

Kasnije sve izraženija letargija, krvava stolica

Tipično u dobi 3–36 mj., ali može i izvan ovog raspona

Rendgen abdomena

Ako je nalaz ultrazvuka pozitivan ili nedijagnostički, klizma zrakom (ili, u nekim ustanovama, kontrastom) osim ukoliko bolesnik nema znakove peritonitisa ili perforacije

Hirschsprungova bolest

U novorođenčeta zakašnjelo izbacivanje mekonija, distenzija abdomena, povraćanje žuči

Rendgen abdomena

Klizma kontrastom

Biopsija rektuma

Malrotacija

U novorođenčeta, povraćanje žuči, abdominalna distenzija i bol, krvava stolica

Rendgen abdomena

Niz slika gornjeg GI sustava pomoću fluoroskopije

Sepsa

Vrućica, letargija, tahipneja, razilaženje sistoličkog i dijastoličkog tlaka

KKS, hemokulture, urinokulture, kulture likvora

Ako postoje plućni simptomi, rendgen prsišta

Nepodnošenje hrane

Abdominalna bol, proljev, mogući ekcematozni osipi ili urtikarija

Eliminacijska dijeta

Metabolički poremećaji

Slabo hranjenje, nenapredovanje, hepatosplenomegalija, žutica, kardiomiopatija, dismorfija lica, zastoj u razvoju, neobični miris tijela

Elektroliti, amonijak, testovi jetrene funkcije, BUN, kreatinin, glukoza u krvi, ukupni i konjugirani bilirubin, KKS, PT/PTV

Dodatne specifične pretrage na osnovi nalaza

POVRAĆANJE U DJECE I ADOLESCENATA

Gastroenteritis

Obično praćen proljevom, ponekad vrućicom

Dodir s osobama sa sličnim simptomima, ponekad putovanje

Klinička obrada

Ponekad pretraga stolice na L, kultura uzročnika iz uzorka

Primarna infekcija izvan GI sustava

Vrućica, često lokalizirani nalazi (npr. glavobolja, bol u uhu, grlobolja, povećanje limfnih čvorova na vratu, disurija, bol u slabini, kronični iscjedak iz nosa) ovisni o uzroku

Klinička obrada

Pretrage prema potrebi na osnovi sumnje

Apendicitis

U početku opća malaksalost i periumbilikalna osjetljivost, bol u desnom donjem kvadrantu, povraćanje nakon pojave boli, anoreksija, vrućica, bolna McBurneyeva točka, smanjena peristaltika

Ultrazvuk (daje mu se prednost pred CTom zbog ograničenja izlaganja zračenju)

Teška infekcija

Vrućica, toksični izgled, bol u leđima, disurija (pijelonefritis)

Kočenje vrata, fotofobija (meningitis)

Bezvoljnost, hipotenzija, tahikardija (sepsa)

KKS, hemokulture, urinokulture, kulture likvora, bojenje po Gramu

Ako postoje plućni simptomi, RTG prsišta

Cikličko povraćanje

Najmanje 3 napada povraćanja koja traju 12 h a prolaze spontano, razmak između napada 7 dana, bez organskog uzroka povraćanja

Dijagnoza se postavlja isključivanjem

Povišenje intrakranijalnog tlaka (uzrokovano novotvorinom ili traumom)

Buđenje po noći, progresivna recidivirajuća glavobolja koja se pogoršava prilikom kašlja ili Valsalvinog manevra, kočenje vrata, promjene vida, mršavljenje, fotofobija

CT mozga (bez kontrasta)

Poremećaji prehrane

Ciklusi prejedanja i čišćenja, erozije zubne cakline, kožne promjene na šakama zbog izazivanja povraćanja (Russellov znak)

Klinička obrada

Trudnoća

Amenoreja, jutarnja mučnina, napuhnutost, osjetljivost dojki, anamnestički podatak o spolnim odnosima, korištenje kontracepcije upitno

Pretraga mokraće na trudnoću

Otrovanja (npr. paracetamolom, željezom, etanolom)

Nalazi ovise o uzročnoj tvari Često anamnestički podatak o otrovanju

Kvalitativne i kvantitativne pretrage (ovisno o uzročnoj tvari)

*Uzroci su poredani prema učestalosti.

Međutim, mnogi tinejdžeri ne žele priznati da imaju spolne odnose.

Drugi važni uzroci u dojenčadi i novorođenčadi su:

  • Stenoza pilorusa
  • Crijevna opstrukcija (npr. mekonijski ileus, atrezija crijeva, stenoza)
  • Invaginacija (dolazi u obzir u dojenčeta u dobi 3 mj.)

Rjeđi uzroci ponavljanog povraćanja su sepsa i nepodnošenje hrane. Metabolički poremećaji (npr. poremećaji ciklusa ureje, organske acidemije) su rijetki, ali se mogu očitovati povraćanjem.


Starija djeca:

Najčešći uzrok je

  • Akutni virusni gastroenteritis

Infekcije koje ne zahvaćaju GI sustav mogu izazvati nekoliko napa

da povraćanja. Drugi uzroci koji dolaze u obzir su teška infekcija (npr. meningitis, pijelonefritis), akutni abdomen (npr. apendicitis), povišenje intrakranijalnog tlaka zbog mase (npr. uzrokovano traumom ili novotvorinom) i cikličko povraćanje.

U adolescenata u uzroke povraćanja spada i trudnoća, poremećaji prehrane i ingestija toksina.

Obrada

U obradu spada procjena izraženosti (npr. postojanje dehidracije, kirurškog ili drugog po život opasnog poremećaja) i utvrđivanje uzroka.

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba utvrditi kad je povraćanje započelo, kako je često i kakvi su napadi (osobito radi li se o povraćanju u mlazu ili žučnom povraćanju ili je ono oskudno i nalik na bljuckanje). Treba utvrditi svaki obrazac povraćanja (npr. nakon hranjenja, samo nakon određene hrane, ponajprije ujutro ili u recidivirajućim cikličkim napadima). Važni istovremeni simptomi su proljev (s krvlju ili bez nje), vrućica, anoreksija i abdominalna bol, distenzija ili oboje. Treba zabilježiti učestalost i konzistenciju stolica i kakvo je mokrenje.

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome uzročnih poremećaja, uključujući slabost, slabo sisanje i nenapredovanje (matabolički poremećaji); odgođeno izbacivanje mekonija, abdominalnu distenziju i letargiju (crijevna opstrukcija); glavobolju, kočenje vrata i promjene vida (intrakranijalni poremećaji); pretjerivanje s hranom ili znakove iskrivljene slike o vlastitom tijelu (poremećaji prehrane); izostanak menstruacije i bubrenje dojki (trudnoća); osipe (ekcematozni ukazuje na nepodnošenje hrane, petehijalni ukazuje na infekciju SŽSa, urtikarijski ukazuje na alergiju na hranu); bol u uhu i grlobolju (žarišna infekcija koja ne zahvaća probavni sustav) i vrućicu s glavoboljom, boli u leđima ili abdomenu (meningitis, pijelonefritis ili apendicitis).

Ranija anamneza treba zabilježiti podatak o putovanju (mogući zarazni gastroenteritis), svim nedavnim ozljedama glave i spolnim odnosima bez zaštite (trudnoća).

FIZIKALNI PREGLED

Među vitalnim znakovima se traže naznake infekcije (npr. vrućica) i smanjenja volumena tekućine (npr. tahikardija, hipotenzija).

Prilikom općeg pregleda se zapažaju znakovi distresa (npr. letargija, razdražljivost, neutješno plakanje) i mršavljenja (kaheksija) ili debljanja.

Budući da pregled abdomena može uzrokovati neugodu, fizikalni pregled se započinje pregledom glave. Pregled glave i vrata se treba usmjeriti na znakove infekcije (npr. crveni, izbočeni bubnjić; izbočenu veliku fontanelu; zacrvenjene tonzile) i dehidracije (npr. suhe sluznice, nedostatak suza). Vrat treba pasivno flektirati, kako bi se otkrio otpor ili neugoda, što ukazuje na podražaj moždanih ovojnica.

Pregledom srca treba otkriti postojanje tahikardije (npr. dehidracija, vrućica, distres). Pregledom abdomena treba otkriti distenziju; postojanje i zvuk peristaltike (npr. visokofrekventna, uredna, nepostojeća); bol i s njome povezani defans, rigidnost ili bol prilikom otpuštanja pritiska (znakovi nadražaja peritoneuma) te postojanje organomegalije ili mase.

Na koži i ekstremitetima se traže petehije ili purpura (teška infekcija) ili drugi osipi (moguće virusne infekcije ili znakovi atopije); žutica (mogući metabolički poremećaj) i znakovi dehidracije (npr. oslabljeni turgor kože, zakašnjelo punjenje kapilara).

Treba zabilježiti parametre rasta i znakove razvojnog napretka.

TUMAČENJE NALAZA

Početni nalazi pomažu prilikom procjene težine dijagnoze i potrebe za hitnom intervencijom.

  • Novorođenče ili dojenče s recidivirajućim ili žučnim (žutim ili zelenim) povraćanjem ili povraćanjem u mlazu vrlo vjerojatno ima opstrukciju GI sustava i vjerojatno treba učiniti kirurški zahvat.
  • U dojenčeta ili malog djeteta s abdominalnim kolikama, povremenom boli ili bezvoljnosti te izostankom stolice ili krvavom stolicom treba posumnjati na intususcepciju.
  • U djeteta ili adolescenta s vrućicom, kočenjem vrata i forofobijom treba posumnjati na meningitis.
  • U djeteta ili adolescenta s vrućicom i abdminalnom boli nakon koje dolazi do povraćanja, anoreksije i smanjene peristaltike treba posumnjati na apendicitis.
  • Anamnestički podatak o nedavnoj ozljedi glave ili progresivnim glavoboljama i poremećajima vida ukazuje na intrakranijalnu hipertenziju.

Ostali nalazi se mogu tumačiti ponajprije ovisno o životnoj dobi (vidi Tablicu 1).


Dojenčad:

Razdražljivost, gušenje i dišni simptomi (npr. stridor) mogu biti znakovi gastroezofagealnog refluksa. Anamnestički podatak o sporom napredovanju ili neurološkim ispadima ukazuje na bolest SŽSa ili poremećaj metabolizma. Zakašnjelo pražnjenje mekonija, kasnija pojava povraćanja ili oboje, mogu ukazivati na Hirschsprungovu bolest ili stenozu crijeva.


Djeca i adolescenti:

Vrućica ukazuje na infekciju; kombinacija povraćanja i proljeva ukazuje na akutni gastroenteritis. Promjene na prstima i erozija zubne cakline ili adolescentsko neobaziranje na mršavljenje ukazuju na poremećaj prehrane. Jutarnja mučnina, amenoreja i moguće dobivanje na težini ukazuju na trudnoću. Povraćanje do kojeg je već prije dolazilo u kratkotrajnim napadima a bez popratnih simptoma ukazuje na cikličko povraćanje.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Letargija, bezvoljnost
  • Neutješnost, izbočenje fontanele u dojenčeta
  • Kočenje vrata, fotofobija i vrućica u starijeg djeteta
  • Znakovi nadražaja peritoneuma ili distenzija abdomena (»kirurški« abdomen)
  • Trajno povraćanje uz spori rast ili napredovanje

PRETRAGE

Pretrage treba usmjeriti na uzročne poremećaje na koje se sumnja (vidi Tablicu 1). Slikovne pretrage se tipično izvode kod obrade promjena u abdomenu. Razne krvne pretrage se izvode za otkrivanje nasljednih metaboličkih poremećaja.

Ako se sumnja na dehidraciju, treba odrediti elektrolite u serumu.

Liječenje

Liječenje se usmjerava na uzročni poremećaj. Lijekovi koji se u odraslih često primjenjuju za liječenje mučnine i povraćanja se u djece rijetko primjenjuju, jer korist nije dokazana a i zbog mogućih neželjenih učinaka te prikrivanja osnovne bolesti.

Rehidracija je važna (vidi Proljev u djece.)

NAJVAŽNIJE

  • Akutni virusni gastroenteritis je općenito najčešći uzrok povraćanja.
  • Nije svako povraćanje uzrokovano gastroenteritisom.
  • Proljev ukazuje da je uzrok infekcija probavnog sustava.
  • Krvava stolica ili prestanak peristaltike ukazuju na opstrukciju.
  • Trajno povraćanje (osobito u dojenčeta) treba hitno obraditi.