Mučnina i povraćanje u odraslih

Mučnina, neugodan osjećaj potrebe za povraćanjem, predstavlja svijest o aferentnim podražajima (uključujući i povećani parasimpatički tonus) medularnog centra za povraćanje. Povraćanje je nasilno izbacivanje želučanog sadržaja zbog nevoljne kontrakcije abdominalnih mišića, dok su želučani fundus i donji ezofagealni sfinkter opušteni.

Povraćanje treba razlikovati od regurgitacije, vraćanja želučanog sadržaja bez povezane mučnine ili silovitih kontrakcija abdominalnih mišića. Bolesnici s ahalazijom ili Zenkerovim divertikulom mogu regurgitirati neprobavljenu hranu bez osjećaja mučnine.

Komplikacije: Obilno povraćanje može dovesti do simptomatske dehidracije i poremećaja elektrolita (tipično metaboličke alkaloze s hipokalijemijom) ili rijetko, do razdora jednjaka, bilo djelomičnog (MalloryWeiss) ili potpunog (Boerhaaveov sindrom). Kronično povraćanje može dovesti do malnutricije, mršavljenja i metaboličkih poremećaja.

Etiologija

Mučnina i povraćanje nastaju kao odgovor na stanja koja pogađaju centar za povraćanje. Uzroci mogu potjecati iz GI sustava, iz SŽSa, ili iz niza sistemskih poremećaja (vidi Tablicu 1).

Najčešći uzroci su:

  • Gastroenteritis
  • Lijekovi
  • Toksini

Ciklički poremećaj s povraćanjem je rijedak poremećaj obilježen jakim, neupadljivim napadima povraćanja ili ponekad samo mučnine, koji se zbivaju u različitim razmacima, uz normalno zdravstveno stanje između napada. Najčešći je u djetinjstvu (srednja dob nastanka iznosi 5 god.) te se tijekom odrastanja povlači. Poremećaj može biti povezan s migrenoznim glavoboljama, možda predstavljajući inačicu migrene.

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba razjasniti učestalost i trajanje povraćanja, povezanost s mogućim poticajima, poput uzimanja lijekova ili toksina, ozljedama glave i kretanjem (npr. vožnja automobilom, zrakoplovom, brodom, u zabavnom parku–kinetoze) te ima li u povraćenom sadržaju žuči (gorak, žutozelen) ili krvi (crven ili poput taloga kave). Važni istodobni simptomi su abdominalna bol i proljev, podaci o posljednjoj defekaciji i flatulenciji te o postojanju glavobolje, vrtoglavice ili i jednog i drugog.

TABLICA 1

NEKI UZROCI MUČNINE I POVRAĆANJA

Uzrok

Sugestivni nalazi*

Dijagnostički pristup

BOLESTI PROBAVNOG SUSTAVA

Crijevna opstrukcija

Opstipacija, distenzija, timpanizam

Često uz povraćanje žuči, kirurške ožiljke na koži abdomena ili herniju

Rendgenske slike u ležećem i stajaćem položaju

Gastroenteritis

Povraćanje i proljev, nalazi pregleda abdomena bezazleni

Klinička obrada

Gastropareza ili ileus

Povraćanje djelomično probavljene hrane nekoliko sati nakon obroka

Često u dijabetičara ili nakon operacija abdomena

Rendgenske slike u ležećem i stajaćem položaju

Hepatitis

Žutica, anoreksija, ponekad blaga osjetljivost u području jetre

Aminotransferaze, bilirubin, titrovi na virusni hepatitis u serumu

Perforacija organa ili drugi uzrok akutnog abdomena (npr. apendicitis, kolecistitis, pankreatitis)

Jaka abdominalna bol, obično znakovi nadražaja peritoneuma vi

Vidi Abdominalna bol, akutna

Ingestija toksina (mnogih)

Obično očita iz anamneze

Ovisi o kojoj se tvari radi

BOLESTI SŽSa

Zatvorena ozljeda glave

Očita iz anamneze

CT glave

Krvarenje u SŽS

Nagli nastup glavobolje, promjena stanja svijesti, često znakovi nadražaja moždanih ovojnica

CT glave

Ako je nalaz CTa uredan, lumbalna punkcija

Infekcija SŽSa

Postupni nastup glavobolje

Često znakovi nadražaja moždanih ovojnica, promjena stanja svijesti

Meningokokcemija može uzrokovati petehijalni osip*

CT glave

Ako je nalaz CTa uredan, lumbalna punkcija

Povišenje intrakranijalnog tlaka (npr. uzrokovan hematomom, tumorom)

Glavobolja, promjena stanja svijesti, ponekad žarišni neurološki ispad

CT glave

Labirintitis

Vrtoglavica, nistagmus, simptomi se pogoršavaju pri kretanju

Ponekad uz tinitus

Vidi Nesvjestica i vrtoglavica

Migrena

Glavobolja kojoj nekad prethodi ili ju prati neurološka aura, fotofobija

Često anamnestički podatak o sličnim opetovanim napadima

Klinička obrada

Ako su rezultati obrade nejasni, u obzir dolazi CT glave i lumbalna punkcija (bolesnici s poznatom migrenom mogu dobiti druge bolesti SŽSa)

Bolest vožnje

Očita iz anamneze

Klinička obrada

Psihogeni poremećaji

Nastaje kod stresa, osjećaj gađenja prema hrani

Klinička obrada

SISTEMSKE BOLESTI

Uznapredovala zloćudna bolest (neovisna o kemoterapiji ili opstrukciji crijeva)

Očita iz anamneze

Klinička obrada

Dijabetička ketoacidoza

Poliurija, polidipsija, često znakovita dehidracija

U anamnezi može i ne mora postojati podatak o dijabetesu

Glukoza, elektroliti i ketoni u serumu

Neželjeni ili toksični učinak neke tvari

Očit iz anamneze

Ovisi o kojoj se tvari radi

Zatajenje jetre ili bubrega

Često očito iz anamneze

Kod uznapredovale bolesti jetre često žutica, kod zatajenja bubrega uremični fetor

Laboratorijski testovi jetrene i bubrežne funkcije

Trudnoća

Često ujutro ili potaknuta hranom

Prilikom pregleda nalazi su bezazleni (moguća je dehidracija)

Pretraga na trudnoću

Izlaganje zračenju

Očito iz anamneze

Klinička obrada

Jaka bol (npr. bubrežni kamenac)

Ovise o uzroku

Klinička obrada

*Snažno povraćanje (uzrokovano bilo kojom bolešću ili poremećajem) ponekad uzrokuje petehije na gornjem dijelu tijela i licu, što može biti slično meningokokcemiji. Osobe s meningokokcemijom obično izgledaju teško bolesne, dok one s petehijama uslijed povraćanja često izgledaju sasvim dobro.

Osvrtom na druge organske sustave traže se simptomi mogućih uzroka, uključujući amenoreju i nabreknuće dojki (trudnoća); poliuriju i polidipsiju (dijabetes) te hematuriju i bol u slabini (bubrežni kamenci).

Ranija anamneza treba utvrditi poznate uzroke, poput trudnoće, dijabetesa, migrene, bolesti jetre ili bubrega, raka (uključujući i vremenski raspored bilo kakve kemoterapije ili zračenja) te prethodnih operativnih zahvata u abdomenu (koji mogu izazvati opstrukciju crijeva zbog adhezija). Treba utvrditi i koji su sve lijekovi ili tvari uzimani nedavno; neke tvari mogu se pokazati toksičnima tek nekoliko dana nakon uzimanja (npr. paracetamol, neke gljive).

U obiteljskoj anamnezi treba zabilježiti podatak o recidivirajućem povraćanju.

FIZIKALNI PREGLED

Od vitalnih znakova osobitu pažnju treba obratiti na vrućicu i znakovima hipovolemije (npr. tahikardiji, hipotenziji ili i jednom i drugom).

Općim pregledom treba tražiti znakove žutice i kožnog osipa.

Pregledom abdomena, kliničar treba tragati za distenzijom i kirurškim ožiljcima; poslušati kakva je peristaltika (npr. uredna, visokofrekventna); perkutirati u potrazi za timpanizmom i palpirati u potrazi za boli, nadražajem peritoneuma (npr. defansom, rigidnošću, boli pri otpuštanju pritiska) te bilo kakvim masama, povećanjem organa ili hernijama. Od osnovne su važnosti i digitorektalni pregled, i (u žena) ginekološki pregled kojima se otkrivaju bol, mase i krvarenje.

Pri neurološkom pregledu osobitu pažnju treba posvetiti stanju svijesti, postojanju nistagmusa, meningizma (kočenje vrata, Kernigov ili Brudzinskijev znak) te očnim znakovima povišenog intrakranijalnog tlaka (npr. edemu papile vidnog živca, nedostatku venskih pulsacija, paralizi 3. moždanog živca) ili subarahnoidalnog krvarenja (krvarenje u mrežnicu).

TUMAČENJE NALAZA

Mnogi nalazi ukazuju na uzrok ili skupinu uzroka (vidi Tablicu 1).

Povraćanje do kojeg dolazi ubrzo nakon uzimanja lijeka ili dodira s toksinom, ili nakon kretanja u bolesnika s urednim neurološkim i abdominalnim fizikalnim nalazom se pouzdano može pripisati tim uzrocima, kao što je slučaj i u žena sa sigurnom trudnoćom i urednim nalazom prilikom pregleda. Akutno povraćanje praćeno proljevom u do tada zdravog bolesnika s urednim nalazima fizikalnog pregleda je vrlo vjerojatno infektivni gastroenteritis; dodatne pretrage se mogu odgoditi.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Znakovi hipovolemije
  • Glavobolje, kočenje vrata ili promjene stanja svijesti
  • Znakovi nadražaja peritoneuma
  • Distendirani, timpanični abdomen

Povraćanje do kojeg dolazi pri pomisli na hranu ili koje nije vremenski povezano s uzimanjem hrane ukazuje na psihogeni uzrok, jednako kao i osobna ili obiteljska anamneza s podatkom o funkcionalnoj mučnini i povraćanju. Bolesnike treba ispitati o povezanosti povraćanja i stresnih zbivanja, jer oni možda tu povezanost ne prepoznaju, ili čak ne žele priznati da su tada osjećali uznemirenost.

PRETRAGE

Svim ženama reproduktivne dobi treba učiniti pretragu mokraće na trudnoću. Bolesnicima s jakim povraćanjem, onim koje traje dulje od 1 dana ili sa znakovima dehidracije prilikom pregleda treba učiniti druge laboratorijske pretrage (npr. odrediti elektrolite, ureju, kreatinin, ponekad testove jetrene funkcije i pretragu mokraće). Bolesnicima sa znakovima za uzbunu treba učiniti pretrage koje odgovaraju simptomima (vidi Tablicu 1).

Obrada kroničnog povraćanja obično obuhvaća već navedene laboratorijske pretrage uz endoskopiju gornjeg dijela GI sustava, rendgensku pretragu tankog crijeva i pretrage kojima se utvrđuje pražnjenje želuca i antralnoduodenalni motilitet.

Liječenje

Specifični poremećaji, uključujući i dehidraciju, se liječe. Čak i bez znakovite dehidracije, iv. rehidracija (1 litrom 0,9% fiziološke otopine ili s 20 ml/kg u djece) često dovodi do ublažavanja simptoma. U odraslih su učinkoviti razni antiemetici (vidi Tablicu 2). Izbor lijeka ovisi donekle u uzroku i jačini simptoma. Tipično se primjenjuju kod:

  • Bolesti vožnje (kinetoze): Antihistaminici, skopolaminski flasteri ili oboje
  • Blagih do umjerenih simptoma: Proklorperazin ili metoklopramid
  • Jakog ili upornog povraćanja i povraćanja izazvanog kemoterapijom: Antagonisti 5–HT3

Očito je da se u bolesnika koji povraćaju mogu primjenjivati samo parenteralni pripravci.

Kod psihogenog povraćanja, uvjeravanje kako se ne radi o ozbiljnom poremećaju ukazuje na svijest o bolesnikovoj neugodi i na želju da se simptomi ublaže, bez obzira na uzrok. Primjedbe poput »sve je u redu« ili »radi se o emocionalnom problemu« treba izbjegavati. Može se pokušati s kratkotrajnim simptomatskim liječenjem antiemeticima. Ako je potrebno dugotrajno liječenje, redoviti dolasci sa svrhom potpore mogu pomoći pri rješavanju osnovnog problema.

TABLICA 2

NEKI LIJEKOVI PROTIV POVRAĆANJA

Lijek

Uobičajena doza

Napomene

ANTIHISTAMINICI

Dimenhidrinat

Meklizin

50 mg po. svakih 4–6 h

25 mg po. svakih 8 h

Povraćanje uslijed poremećaja labirinta (npr. bolest vožnje, labirintitis)

ANTAGONISTI 5–HT3

Dolasetron

Granisetron

Ondansetron

Palonosetron

12.5 mg iv. kod pojave mučnine i povraćanja

1 mg po. ili iv. tri puta dnevno

4–8 mg po. ili iv. svakih 8 h

Profilaksa: 0.25 mg iv. u jednoj dozi 30 min prije kemoterapije

Jako ili uporno povraćanje; povraćanje uzrokovano kemoterapijom; mogu uzrokovati opstipaciju, proljev, abdominalnu bol

OSTALI LIJEKOVI

Aprepitant

125 mg po. 1 h prije kemoterapije 1. dana a potom 80 mg po. ujutro 2. i 3. dana

U kombinaciji s ondansetronom, 32 mg iv. 30 min prije kemoterapije samo 1. dana; deksametazon u dozi od 12 mg po. 30 min prije kemoterapije 1. dana; i 8 mg po. ujutro 2., 3. i 4. dana

Kod jako emetogenih kemoterapijskih režima; pospanost, zamor, štucanje

Metoklopramid

5–20 mg po. ili iv. tri do četiri puta dnevno

Početno liječenje blagog povraćanja

Perfenazin

5–10 mg im. ili 8–16 mg po. dnevno, podijeljeno u doze; najveća doza 24 mg/dan

Proklorperazin

5–10 mg iv. ili 25 mg rektalno

Skopolamin

Flaster od 1 mg nošen do 72 h

Bolest vožnje, smanjeno

znojenje, suha koža

NAJVAŽNIJE

  • U mnogim slučajevima postoji očiti uzrok i bezazleni nalazi prilikom pregleda te je potrebno samo simptomatsko liječenje.
  • Treba paziti na znakove akutnog abdomena ili znakovitog intrakranijalnog poremećaja.
  • U žena reproduktivne dobi uvijek treba misliti na mogućnost trudnoće.