Mučnina i povraćanje u ranoj trudnoći

Mučnina i povraćanje muče i do 80% trudnica. Simptomi su najčešći i najjači tijekom 1. tromjesečja. Premda se često rabi izraz »jutarnja mučnina«, mučnina, povraćanje ili oboje se tipično mogu pojaviti u bilo koje doba dana. Simptomi mogu sezati od blagih do jakih (hyperemesis gravidarum).

Hyperemesis gravidarum (trudnička hiperemeza, op.prev) je trajno, jako, trudnoćom uzrokovano povraćanje koje izaziva znakovitu dehidraciju, često s poremećajem elektrolita, ketozom i mršavljenjem.

Patofiziologija

Patofiziologija mučnine i povraćanja u ranoj trudnoći nije poznata, premda vjerojatno ulogu imaju metabolički, endokrini, GI i psihološki čimbenici. Doprinijeti može i estrogen, jer su njegove razine u bolesnica s trudničkom hiperemezom povišene.

Etiologija

Najčešći uzroci nekomplicirane mučnine i povraćanja u ranoj trudnoći su

  • Jutarnja mučnina (najčešće)
  • Hyperemesis gravidarum
  • Gastroenteritis

Ponekad mučninu izazivaju vitaminski pripravci za uzimanje u trudnoći koji sadrže željezo. Rijetko, jako trajno povraćanje nastaje zbog hidatiformne mole.

Do povraćanja može doći i uslijed mnogih poremećaja nevezanih za trudnoću (vidi Tablicu 1 i Mučnina i povraćanje u odraslih). Česti uzroci akutnog abdomena (npr. apendicitis, kolecistitis) se mogu pojaviti i u trudnoći, te biti praćeni povraćanjem, ali je glavna tegoba uglavnom bol a ne povraćanje. Slično tome, neki poremećaji SŽSa (npr. migrena, krvarenje u SŽS, povišenje intrakranijalnog tlaka) mogu biti praćeni povraćanjem, ali je glavna tegoba glavobolja ili drugi neurološki simptomi.

Obrada

Cilj obrade je isključivanje ozbiljnih ili po život opasnih uzroka mučnine i povraćanja. Dijagnoze jutarnje mučnine (nekomplicirane mučnine i povraćanje) i trudničke hiperemeze se postavljaju isključivanjem.

TABLICA 1

NEKI UZROCI MUČNINE I POVRAĆANJA U RANOJ TRUDNOĆI

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup

POVEZANI S TRUDNOĆOM

Jutarnja mučnina (nekomplicirana mučnina i povraćanje)

Blagi, povremeni simptomi u različito doba dana, ponajprije u 1. tromjesečju

Uredni vitalni znakovi i nalaz prilikom pregleda

Dijagnoza se postavlja isključivanjem

Trudnička hiperemeza

Česta, trajna mučnina i povraćanje uz nemogućnost održavanja oralnog unosa tekućine, hrane ili oboje

Obično, znakovi dehidracije (npr. tahikardija, suhoća usta, žeđ), mršavljenje

Ketoni u mokraći, elektroliti, Mg, ureja, kreatinin u serumu

Ako poremećaj traje, možda i testovi jetrene funkcije i ultrazvuk zdjelice

Hidatiformna mola

Maternica veća od očekivane, nema fetalne srčane akcije ni pokreta

Ponekad povišenje krvnog tlaka, krvarenje na rodnicu, iz cerviksa ispada tkivo poput grožđa

Mjerenje krvnog tlaka, određivanje hCGa, ultrazvuk zdjelice, biopsija

NEPOVEZANI S TRUDNOĆOM

Gastroenteritis

Akutni, ne kronični; obično praćen proljevom

Normalni abdominalni nalazi (mekan, bezbolan, nije distendiran)

Klinička obrada

Crijevna opstrukcija

Akutna, obično u bolesnica koje su imale abdominalnu operaciju

Bol tipa kolika s opstripacijom i distendirani, timpanični abdomen

Može biti uzrokovan, ili se pojaviti u bolesnica s apendicitisom

RTG abdomena u ležećem i stojećem položaju, ultrazvuk i po mogućnosti CT (ako su rezultati rendgena i ultrazvuka dvosmisleni)

Infekcija mokraćnog sustava ili pijelonefritis

Često ili otežano mokrenje, s boli u slabini i vrućicom ili bez njih

Pretraga mokraće i urinokultura

hCG = humani korionski gonadotropin.

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba posvetiti osobitu pažnju sljedećem:

  • Početku i trajanju povraćanja
  • Poticajnim i ublažavajućim čimbenicima
  • Vrsti (npr. krvav, vodenast, žučni) i količini povraćenog sadržaja
  • Učestalosti (povremeno ili trajno)

Važni popratni simptomi su proljev, opstipacija i bol u trbuhu. Ako bol postoji, treba pitati o njezinoj lokalizaciji, širenju i jačini. Liječnik također treba pitati kakve društvene učinke simptomi imaju na bolesnicu i njezinu obitelj (npr. je li sposobna raditi ili se brinuti za svoju djecu).

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome uzroka mučnine i povraćanja nevezanih za trudnoću, uključujući vrućicu i tresavicu, osobito ako su praćeni s boli u slabini ili pri mokrenju (infekcija mokraćnog sustava ili pijelonefritis), i neurološkim simptomima poput glavobolje, slabosti, žarišnih ispada i konfuzije (migrena ili krvarenje u SŽS).

Ranija anamneza sadrži pitanja o jutarnjoj mučnini ili trudničkoj hiperemezi u prošlim trudnoćama. Kirurška anamneza treba sadržavati pitanja o bilo kakvim prethodnim abdominalnim operacijama, zbog kojih bolesnica može biti sklona crijevnoj opstrukciji.

Među lijekovima koje bolesnica uzima se traže oni koji mogu doprinijeti mučnini (npr. spojevi koji sadrže željezo, hormoni) i održanju trudnoće.

FIZIKALNI PREGLED

Pregled započinje utvrđivanjem vitalnih znakova, osobito vrućice, tahikardije i poremećenog krvnog tlaka (previsokog ili preniskog).

Općim pregledom se traže znakovi toksičnosti (npr. letargija, konfuzija, agitacija). Vrši se potpuni fizikalni pregled, uključujući i ginekološki, kako bi se pronašli znakovi teških ili po život opasnih uzroka mučnine i povraćanja (vidi Tablicu 2).

TUMAČENJE NALAZA

Važno je razlikovati povraćanje povezano s trudnoćom od povraćanja uslijed drugih uzroka. Pri tome mogu pomoći klinički znakovi (vidi Tablicu 1).

Vjerojatnost da je povraćanje povezano s trudnoćom je manja, ako počinje nakon 1. tromjesečja, ili ako je praćeno s abdominalnom boli, proljevom ili oboje. Abdominalna osjetljivost može ukazivati na akutni abdomen. Meningizam, neurološki poremećaji ili oboje, ukazuju na neurološki uzrok.

Vjerojatnost da je povraćanje povezano s trudnoćom je veća ako počinje tijekom 1. tromjesečja, ili ako traje ili recidivira tijekom nekoliko dana do tjedana, ako nema abdominalne boli i ako nema simptoma ni znakova zahvaćanja drugih organskih sustava.

Ako se čini da je povraćanje povezano s trudnoćom, a jako je (odnosno, često, dugotrajno ili praćeno dehidracijom), u obzir dolaze trudnička hiperemeza i hidatiformna mola.

TABLICA 2

VAŽNI NALAZI FIZIKALNOG PREGLEDA U TRUDNICE KOJA POVRAĆA

Sustav

Nalazi

Općenito

Letargija, agitacija

Glava, oči, ORL

Suhe sluznice, ikterične bjeloočnice

Vrat

Kočenje kod pasivne fleksije (meningizam)

GI

Distenzija uz timpanizam

Nečujna ili visokofrekventna peristaltika

Žarišna bol

Znakovi nadražaja peritoneuma (defans, tvrdoća, bol pri otpuštanju)

Mokraćnospolni

Osjetljivost pri lumabnoj sukusiji

Maternica prevelika za gestacijsku dob

Nečujna srčana akcija fetusa

Ispadanje tkiva nalik na grožđe iz cerviksa

Neurološki

Smetenost, fotofobija, žarišna slabost, nistagmus

PRETRAGE

Pretrage su potrebne bolesnicama s jakim povraćanjem, znakovima dehidracije ili i jednim i drugim. Ako se sumnja na trudničku hiperemezu, mjere se ketoni u mokraći; ako su simptomi osobito jaki ili trajni, mjere se elektroliti u serumu. Ako se srčana akcija fetusa ne čuje jasno, ili se ne može otkriti pomoću Dopplera, treba učiniti ultrazvučnu pretragu zdjelice kako bi se isključila hidatiformna mola. Druge pretrage se izvode na osnovi kliničke sumnje na poremećaje nevezane s trudnoćom (vidi Tablicu 1).

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Abdominalna bol
  • Znakovi dehidracije (npr. ortostatska hipotenzija, tahikardija)
  • Vrućica
  • Povraćanje krvi ili žuči
  • Odsutnost fetalnih pokreta ili srčane akcije
  • Poremećeni nalaz pri neurološkom pregledu
  • Trajni ili sve jači simptomi

TABLICA 3

FARMAKOTERAPIJA MUČNINE I POVRAĆANJA U RANOJ TRUDNOĆI

Lijek

Doza

Vitamin B6 (piridoksin)

25 mg po. tri puta dnevno

Doksilamin

25 mg po. prije spavanja

Prometazin

12.5–25 mg po., im. ili rektalno svakih 6 h prema potrebi

Metoklopramid

5–10 mg svakih 8 h po. ili im.

Ondansetron

8 mg po. ili im. svakih 12 h prema potrebi

Liječenje

Povraćanje povezano s trudnoćom se može ublažiti čestim uzimanjem pića ili hrane (5 do 6 malih obroka/dan), ali se smije jesti samo blaga hrana (npr. keksi, bezalkoholna pića, BRAT dijeta [bananas – banane, rice– riža, applesauce – sok od jabuke, dry toast – suhi toast]). Može pomoći uzimanje obroka prije ustajanja. Ako se sumnja na dehidraciju (npr. zbog trudničke hiperemeze), primjenjuje se 1 do 2 L fiziološke ili Ringerove otopine iv., a svi otkriveni poremećaji elektrolita se ispravljaju.

Neki lijekovi (vidi Tablicu 3) se mogu primijeniti za ublaživanje mučnine i povraćanja u 1. tromjesečju, bez dokaza da imaju neželjene učinke na fetus.

Vitamin B6 se rabi kao monoterapija; drugi se lijekovi dodaju ako se simptomi ne ublaže.

Ðumbir (npr. kapsule đumbira od 250 mg po. 3 ili 4 puta dnevno, lizaljke od đumbira), akupunktura, narukvice protiv bolesti vožnje i hipnoza mogu pomoći, kao i zamjena vitaminskog pripravka za trudnice s pripravkom vitamina za djecu, u obliku tableta za žvakanje, uz dodatak folata.

NAJVAŽNIJE

  • Povraćanje u trudnoći obično prolazi spontano i odgovara na promjene prehrane.
  • Trudnička hiperemeza je rjeđi, ali ozbiljni poremećaj koji dovodi do dehidracije, ketoze i mršavljenja.
  • Treba razmotriti uzroke koji nisu povezani s trudnoćom.