Opstipacija u djece

Opstipacija je odgovorna za i do 5% dolazaka pedijatru. Definira se kao kašnjenje ili poteškoće pri defekaciji tvrde, ponekad obilne stolice koje traju 2 tj.

Učestalost normalnog pražnjenja crijeva je u dojenčadi različita. U prvoj godini prosječni broj stolica iznosi u dojenčadi od 2 do 4/dan. Ovaj broj također ovisi o tome je li dijete dojeno ili se hrani mliječnim pripravkom (dojena djeca imaju češće stolice). Općenito, znakovi napinjanja ne znače opstipaciju; u djece se mišići koji pomažu pri defekaciji razvijaju postupno. Nakon 1. god. života u djece prosječni broj stolica iznosi 1/dan.

Etiologija

Opstipacija u djece se dijeli na 2 glavne vrste:

  • Funkcionalnu (95%)
  • Organsku (5%)

Organska: Organski uzroci su specifični građevni, neurološki, toksično/metabolički ili crijevni poremećaji. Oni su rijetki, ali ih je važno prepoznati (vidi Tablicu 1).

Najčešći uzrok je

  • Hirschsprungova bolest

Drugi organski uzroci koji se mogu očitovati u novorođenačkom razdoblju ili kasnije su

  • Anorektalne malformacije
  • Cistična fibroza
  • Metabolički poremećaji (npr. hipotireoza, hiperkalcijemija, hiperkalijemija)
  • Poremećaji kralježnične moždine

Funkcionalna: Funkcionalna opstipacija je otežana defekacija uslijed uzroka koji nisu organske prirode.

U dojenčadi, prehrana mliječnim pripravkom može dovesti do male količine tvrde stolice.

U starije djece prehrana siromašna vlaknima a bogata mliječnim proizvodima dovodi do tvrde stolice uz otežanu defekaciju što može izazvati analne fisure. Djeca ponekad odgađaju obavljanje velike nužde zbog boli uzrokovane fisurama ili jer ne žele prekinuti igranje.

TABLICA 1

ORGANSKI UZROCI OPSTIPACIJE U DOJENČADI I DJECE

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup

ANATOMSKI

Analna stenoza

Zakašnjelo pražnjenje stolice u prvih 24–48 h života

Eksplozivne i bolne stolice

Abdominalna distenzija

Poremećeni izgled ili položaj anusa

Suženje analnog kanala pri digitalnom pregledu

Klinička obrada

Sprijeda smješteni anus

Analni otvor se ne nalazi u središtu pigmentiranog područja na perineumu (>2 SD od normalnog API)

Izračunavanje API* koji ukazuje na prednji smještaj ovisi o spolu

Djevojčice: <0.29

Dječaci: <0.49

Imperforirani anus

Abdominalna distenzija

Nema stolice

Zatvoreni analni otvor pri pregledu

Klinički pregled

ENDOKRINO/METABOLIČKI POREMEĆAJI

Diabetes insipidus

Polidipsija

Poliurija, jako plakanje se smiruje uzimanjem vode

Mršavljenje, povraćanje

Osmolarnost mokraće i seruma

Razine ADH

Hiperkalcijemija

Mučnina, povraćanje

Mišićna slabost

Abdominalna bol

Anoreksija, mršavljenje

Polidipsija

Poliurija

Serumski Ca

Hipokalijemija

Mišićna slabost, poliurija, dehidracija, zaostajanje rasta u anamnezi

U anamnezi moguće uzimanje aminoglikozida, penicilina ili amfotericina

Elektroliti

Hipotireoza

Slabo hranjenje

Bradikardija

U novorođenčeta velike fontanele i hipotonija

Tiroidstimulirajući hormon (TSH)

Tiroksin (T4)

Nepodnošenje hladnoće, suha koža, zamor, dugotrajna žutica

MALFORMACIJE KRALJEŽNIČNE MOŽDINE

Mijelomeningokela

Jasno vidljiva promjena kralježnice prilikom rođenja

Smanjenje refleksa ili mišićnog tonusa u nogama

Odsutnost analnog refleksa

Nativne slike lumbosakralne kralježnice

MR kralježnice

Skrivena spina bifida

Sakralni čuperak kose ili udubljenje

MR kralježnice

Rascjep kralježnice

Promjene u držanju tijela

Bol ili slabost u nogama

Inkontinencija mokraće

Bol u leđima

MR kralježnice

CRIJEVNE BOLESTI

Celijakija

Nenapredovanje

Recidivirajuća abdominalna bol

Proljev nakon uvođenja pšenice u prehranu

IgA i IgG antiglijadinska protutijela

IgA antiendomizijska protutijela

IgA antitkivna glutaminaza

Cistična fibroza

Zakašnjelo izbacivanje mekonija

Slabo dobivanje na težini

Opetovane pneumonije

Pretraga znoja

Za potvrđivanje u obzir dolazi genetičko savjetovanje

Hirschsprungova bolest

Zakašnjelo izbacivanje mekonija

Abdominalna distenzija

Suženje anusa pri digitalnom pregledu

Barijeva klizma

Za potvrđivanje anorektalna manometrija i biopsija rektuma

Sindrom iritabilnog crijeva

Kronična abdominalna bol

Izmjenjivanje proljeva i opstipacije

Osjećaj nepotpunog pražnjenja crijeva

Izbacivanje sluzi

Klinička obrada

Pseudoopstrukcija

Mučnina, povraćanje

Abdominalna bol i distenzija

RTG abdomena

Tumor

Mršavljenje

Noćno znojenje, vrućica

MR

NEŽELJENI UČINCI LIJEKOVA

Primjena antikolinergika, antidepresiva, kemoterapeutika, opijata

Sugestivna anamneza

Klinička obrada

TOKSINI

Dojenački botulizam

Novonastalo slabo sisanje, hipotonija

Med u prehrani prije dobi od 12 mj.

Test na toksin botulinuma u stolici

Olovo

Najvjerojatnije bez simptoma

Moguća povremena abdominalna bol, zamor, gubitak razvojnih prekretnica

Razina olova u krvi

*API (anal position index) se izračunava na sljedeći način:

Djevojčice: Udaljenost od anusa do stražnje komisure/udaljenost od trtice do stražnje komisure (normalna srednja vrijednost ± SD 0.45 ± 0.08)

Dječaci: Udaljenost od anusa do skrotuma/udaljenost od trtice do skrotuma (normalna srednja vrijednost ± SD 0.54 ± 0.07)

SD = standardna devijacija.

Kako bi izbjeglo defekaciju, dijete može stisnuti mišiće vanjskog sfinktera, što dovodi do povlačenja stolice u gornji dio rektuma. Ako se to ponavlja, rektum se proširuje. Zbog toga je osjet potrebe za defekacijom oslabljen a stolica postaje sve tvrđa i nastaje začarani krug bolne defekacije i pogoršane opstipacije. Ponekad mekana stolica prolazi kraj impaktirane i dovodi do inkontinencije stolice.

Stres, navikavanje na nužnik i spolno zlostavljanje su također neki od uzroka retencije stolice i posljedične opstipacije.

Obrada

Obrada se treba usmjeriti na razlikovanje funkcionalne opstipacije od one uslijed organskog uzroka.

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza u novorođenčadi treba utvrditi je li uopće došlo do izbacivanja mekonija, a ako je, kada. U starije dojenčadi i djece anamnezom se treba zabilježiti početak i trajanje opstipacije, učestalost i konzistenciju stolica, te jesu li simptomi započeli nakon određenog događaja, poput uvođenja nekih namirnica u prehranu ili stresora koji bi mogao dovesti do zadržavanja stolice (npr. početka navikavanja na nužnik). Važni povezani simptomi su obavljanje nužde u donje rublje (inkontinencija stolice), neugoda pri defekaciji te krv na ili u stolici. Treba zabilježiti sastav prehrane, osobito količinu tekućina i vlakana.

Osvrtom na druge organske sustave se treba dotaknuti simptoma koji ukazuju na organski uzrok, uključujući novonastalo slabo sisanje, hipotoniju i uvođenje meda u prehranu prije dobi od 12 mj. (dojenački botulizam); nepodnošenje hladnoće, suhu kožu, zamor, hipotoniju, dugotrajnu novorođenačku hiperbilirubinemiju, često mokrenje i izrazitu žeđ (endokrinopatije); promjene držanja tijela, bol ili slabost u nogama te inkontinenciju mokraće (malformacije kralježnične moždine); noćno znojenje, vrućicu i mršavljenje (rak) i povraćanje, abdominalnu bol, zaostajanje u rastu, povremeni proljev i opstipaciju (crijevne bolesti).

Ranija anamneza treba sadržavati pitanja o poznatim bolestima koje mogu uzrokovati opstipaciju, uključujući cističnu fibrozu i celijakiju. Treba zabilježiti primjenu opstipirajućih lijekova ili izloženost prašini olovne boje. Potrebno je nabaviti izvješća o zakašnjeloj pasaži mekonija u prvih 24 do 48 h, o prethodnim napadima opstipacije kao i obiteljsku anamnezu o postojanju opstipacije.

FIZIKALNI PREGLED

Fizikalni pregled započinje općom procjenom stupnja djetetove opuštenosti ili distresa i sveukupnog izgleda (uključujući i stanje u kojem se nalazi koža i kosa). Potrebno je izmjeriti visinu i težinu te nanijeti vrijednost na grafikon rasta.

Pregled se treba usmjeriti na abdomen i anus te neurološki pregled.

U području abdomena se promatra postojanje distenzije, auskultira se peristaltika te se palpacijom traže mase i područja osjetljivosti. Na anusu se traže fisure (pazeći da se noge ne rašire prejako kako se ne bi uzrokovalo istu). Za provjeru konzistencije i uzimanja uzroka za pretragu na skriveno (okultno) krvarenje u stolici izvodi se nježni digitorektalni pregled. Ovim pregledom se uočava širina rektalnog otvora te sadržaj stolice ili njezin nedostatak u rektumu. U pregled spada i bilježenje položaja anusa kao i postojanje bilo kakvog čuperka dlaka ili udubine iznad sakruma.

U dojenčeta se neurološki pregled usmjerava na tonus i mišićnu snagu. U starijeg djeteta se u žarištu pažnje nalaze držanje tijela, duboki tetivni refleksi te znakovi slabosti nogu.

TUMAČENJE NALAZA

Primarni nalaz koji ukazuje na organski uzrok u novorođenčeta je opstipacija koja traje od rođenja; u onih koji su imali normalnu stolicu je vjerojatnost značajnog građevnog poremećaja mala.

U starije djece naznake organskih uzroka obuhvaćaju konstitucijske simptome (osobito mršavljenje, vrućicu, povraćanje), usporeni rast (niže percentile na krivuljama rasta), općenito nezdrav izgled i bilo koji žarišni poremećaj prilikom pregleda (vidi Tablicu 1). Dijete zdravog izgleda koje osim opstipacije nema drugih tegoba, koje ne uzima opstipirajuće lijekove te prilikom pregleda pokazuje uredan nalaz vjerojatno ima funkcionalni poremećaj.

Prošireni rektum ispunjen stolicom ili postojanje analne fisure u inače normalnog djeteta su u skladu s funkcionalnom opstipacijom. Opstipacija koja je započela nakon početka primjene opstipirajućeg lijeka ili ona koja se podudara s prehrambenim promjenama se može pripisati tom lijeku ili hrani. Namirnice za koje se zna da izazivaju opstipaciju su mliječni proizvodi (npr. mlijeko, sir, jogurt) te škrobne i prerađene namirnice koje ne sadrže vlakna. Međutim, ako opstipacijske tegobe započnu nakon unošenja pšenice, u obzir dolazi celijakija. Postojanje novog stresa (npr. rađanje brata ili sestre) u anamnezi kao i drugih mogućih uzroka ponašanja u smislu zadržavanja stolice, a uz uredni tjelesni nalaz, govori u prilog funkcionalnoj etiologiji.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Zakašnjelo pražnjenje mekonija (>24 do 48 h nakon rođenja)
  • Hipotonija i slabo sisanje (dojenački botulizam)
  • Poremećeno držanje tijela i duboki tetivni refleksi (zahvaćanje kralježnične moždine)

PRETRAGE

U bolesnika čije su anamneze u skladu s funkcionalnom opstipacijom nisu potrebne nikakve pretrage, osim ukoliko nema odgovora na uobičajeno liječenje. Ukoliko bolesnik ne odgovara na uobičajeno liječenje ili se sumnja na organski uzrok, treba učiniti rendgen abdomena. Organske uzroke treba tražiti na osnovi anamneze i tjelesnog pregleda (vidi Tablicu 1).

  • Barijeva klizma, rektalna manometrija i biopsija (Hirschsprungova bolest)
  • Nativne slike lumbosakralne kralježnice; u obzir dolazi MR (rascjep kralježnice ili tumor)
  • Tiroid-stimulirajući hormon i tiroksin (hipotireoza)
  • Razina olova u krvi (otrovanje olovom)
  • Stolica na toksin botulinuma (dojenački botulizam)
  • Pretraga znoja i genetičko testiranje (cistična fibroza)
  • Ca i elektroliti (metabolički poremećaj)
  • IgA i IgG anti-glijadinska protutijela, IgA anti-endomizijska protutijela, IgA anti-tkivna glutaminaza (celijakija)

Liječenje

Specifični organski uzroci se moraju liječiti.

Funkcionalnu opstipaciju je u početku najbolje liječiti

  • Prehrambenim promjenama
  • Promjenama ponašanja

Prehrambene promjene obuhvaćaju dodavanje soka od šljiva mliječnom pripravku za prehranu dojenčadi, povećavanje količine voća i povrća u starije dojenčadi i djece, povećavanjem unosa vode i smanjenjem količine opstipirajućih namirnica (npr. mlijeka, sira). Promjene ponašanja u starije djece, ako su naučena na nužnik, obuhvaćaju poticanje redovitog obavljanja nužde nakon obroka te uvođenjem poticajnih krivulja i ohrabrivanje djeteta. U djece koja se tek navikavaju na nužnik ponekad je dobro uvesti odmor od navikavanja, sve dok problem opstipacije ne prođe.

Opstipacija koja ne odgovara na spomenute postupke se liječi čišćenjem crijeva i održavanjem navike redovite prehrane i obavljanja nužde. Čišćenje se može poduzeti peroralnim ili rektalnim putem. Uz sredstva za peroralnu primjenu potrebno je uzimanje velikih količina tekućine. Sredstva za rektalnu primjenu su invazivna i može ih biti teško primijeniti. Oba postupka poduzimaju roditelji pod liječničkim nadzorom; međutim, ako su ambulantno poduzeti postupci neuspješni, za čišćenje je ponekad potrebna hospitalizacija. U dojenčadi obično nisu potrebni drastični postupci, a ako je potreban postupak, obično je dovoljan čepić glicerina. Za održavanje zdravlja crijeva, nekoj djeci može trebati nadomještanje vlakana koja se kupuju bez recepta. Kako bi bila učinkovita, uz njih je potrebno uzimati 1 do 2 litre vode/dan (vidi Tablicu 2).

TABLICA 2

LIJEČENJE OPSTIPACIJE

Vrsta liječenja

Tvar

Doziranje

Nepoželjni učinci

DEZIMPAKCIJA

Peroralno

Peroralna »velika doza« mineralnog ulja (ne smije se primjenjivati u neurološki oštećene djece zbog mogućnosti aspiracije)

15–20 ml/god. starosti (najviše 240 ml/dan) kroz 3 dana ili do pojave stolice

Inkontinencija stolice, malapsorpcija vitamina topivih u masti (pri ponavljanoj primjeni)

Otopina polietilenglikolaelektrolita za peroralnu primjenu

25 ml/kg/h (najviše 1000 ml/h) preko nazogastrične sonde sve do pojave stolice ili 20 ml/kg/h tijekom 4 h/dan

Mučnina, povraćanje, grčevi, napuhnutost

Otopina polietilenglikola bez elektrolita za peroralnu primjenu

1–1.5 g/kg otopljeno u 10 ml/kg vode jednom/dan kroz 3 dana

Inkontinencija stolice

Rektalno

Supozitoriji glicerina

Dojenčad i starija djeca:

½–1 supozitorij jednom/dan kroz 3 dana ili do pojave stolice

Nema

Rektalna klizma mineralnog ulja

2–12 god.: 67.5 ml jednom/dan ili do pojave stolice

≥12 god.: 135 ml jednom/dan kroz 3 dana ili do pojave stolice

Inkontinencija stolice, mehanička ozljeda

Rektalna klizma Na fosfata

2– <5 god.: 34 ml jednom/dan kroz 3 dana ili do pojave stolice

5–12 god.: 67.5 ml jednom/dan kroz 3 dana ili do pojave stolice

≥12 god.: 135 ml jednom/dan kroz 3 dana ili do pojave stolice

Mehanička ozljeda, hiperfosfatemija

TVARI ZA ODRŽAVANJE

Peroralni osmotski i podmazujući laksativi

Laktuloza

1 ml/kg jednom ili dvaput/dan (najviše 60 ml/dan)

Abdominalni grčevi, flatulencija

Magnezijev hidroksid

1–2 ml/kg jednom/dan

Pri predoziranju, opasnost od hipermagnezijemije, hipofosfatemije ili sekundarne hipokalcijemije

Mineralno ulje

1–3 ml/kg jednom/dan

Inkontinencija stolice

Polietilen glikol u obliku praška (u 250 ml vode)

1–18 mj.: 2.5–5 ml (0.5–1 čajna žličica) jednom/dan

>18 mj.–3 god.: 10–15 ml (2–3 čajne žličice) jednom/dan

≥3 god.: 10–20 ml (2–4 čajne žličice) jednom/dan

Inkontinencija stolice

Sorbitol (sirup, 70%tna otopina)

1–12 god.: 1 ml/kg jednom ili dvaput/dan

≥12 god.: 15–30 ml jednom ili dvaput/dan

Abdominalni grčevi, flatulencija

Peroralni stimulirajući laksativi (primjenjuju se ograničeno vremensko razdoblje)

Bisakodil (tablete od 5 mg)

2–12 god.: 1–2 tablete jednom/dan

≥12 god.: 1–3 tablete jednom/dan

Inkontinencija stolice, hipokalijemija, abdominalni grčevi

Sena sirup: 8.8 mg senozida/5 ml

Sena tablete: 8.6 mg senozida/tableti

1–2 god.: 1.25 ml, jednom/dan, do 2.25 ml dvaput dnevno

≥2–6 god.: 2.5 ml jednom/dan, do 3.75 ml dvaput dnevno

≥6–12 god.: 5 ml jednom/dan, do 7.5 ml dvaput dnevno

≥12 god.: 1 tableta jednom/dan, do 2 tablete dvaput dnevno

Abdominalni grčevi, melanoza kolona

NADOMJESNE TVARI ZA ODRŽAVANJE

Nadomjestak prehrambenih vlakana

Metilceluloza

<6 god.: 3.5–7.5 ml

(1/4–1/2 velike žlice) jednom/dan

≥6–12 god.: 7.5 ml (1/2 velike žlice) jednom/dan

≥12 god.: 15 ml (1 vrhom pune žlice) u 250 ml vode 1–3 puta/dan

Slabija napuhnutost nego uz ostale vlaknaste nadomjeske

Psilij

5–15 ml (1 žličica–1 velika žlica [ovisno o koncentraciji i sastavu pripravka]) u 250 ml vode

• 6–12 god.: jednom/dan

• ≥12 god.: 1–3 puta/dan

Abdominalni grčevi, flatulencija

Voćni sokovi koji sadrže sorbitol (npr. šljiva, kruška, jabuka)

Dojenčad i starija djeca: 30–120 ml/dan

Flatulencija

NAJVAŽNIJE

  • U oko 95% slučajeva uzrok je funkcionalna opstipacija.
  • Organski uzroci su rijetki, ali ih treba razmotriti.
  • Kašnjenje pražnjenja mekonija za >24 do 48 h nakon rođenja pobuđuje sumnju na strukturne (anatomske) poremećaje, osobito Hirschsprungovu bolest.
  • Funkcionalna opstipacija se može uspješno liječiti ranim poduzimanjem prehrambenih mjera i promjenama ponašanja.