Oslabljen vid

Oslabljen vid je najčešći oftalmološki simptom. Obično se odnosi na postupnu pojavu slabljenja oštrine vida. Iznenadni, potpuni gubitak vida (sljepoća) na jednom ili oba oka opisan je pod Gubitak vida, akutni. Bolesnici s malim ispadima vidnog polja (npr. uslijed malog odljuštenja mrežnice) mogu opisivati svoje simptome kao slabljenje vida.

Etiologija

Najčešći uzroci oslabljenog vida su:

  • Refrakcijske grješke (sveukupno najčešći uzrok)
  • Staračka degeneracija makule
  • Katarakte
  • Dijabetička retinopatija
  • Glaukom

Do slabljenja vida dolazi na 4 glavna načina:

  • Zamućenjem inače prozirnih dijelova oka (rožnice, leće, staklovine) kroz koje svjetlost mora proći da bi došla do mrežnice
  • Zbog bolesti mrežnice
  • Zbog bolesti koje zahvaćaju vidni živac i njegove putove
  • Zbog grešaka refrakcije

Neke bolesti nastaju na više od jednog načina. Primjerice, refrakciju može oštetiti katarakta u ranom stadiju ili reverzibilni edem leće zbog loše nadziranog dijabetesa.

Pacijenti s nekim bolestima koje uzrokuju slabljenje vida češće će imati druge simptome, npr. bol i crvenilo oka (npr. akutno oštećenje rožnice poput abrazija, vrijedova, herpetičnog keratitisa, oftalmičkog herpes zostera; akutni glaukom suženog očnog kuta).

U rijetke bolesti koje mogu uzrokovati slabljenje vida spadaju nasljedne optičke neuropatije (npr. dominantna optička atrofija, Leberova nasljedna optička neuropatija) i ožiljci rožnice uslijed nedostatka vitamina A ili toksičnosti amjodarona.

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba utvrditi početak, trajanje i napredovanje simptoma te jesu li oni jednostrani ili obostrani. Simptom treba definirati što je jasnije moguće, postavljanjem ciljanih pitanja (npr. »Molim objasnite na što mislite pod slabljenjem vida«). Primjerice, slabije uočavanje pojedinosti nije isto što i slabije uočavanje kontrasta. Osim toga, bolesnici sami ne moraju raspoznati ispad vidnog polja, već umjesto toga mogu opisivati kako promašuju stube ili prilikom čitanja ne vide slova. Važni istovremeni simptomi su crvenilo oka, fotofobija, zamućenja u vidnom polju, bljeskovi svjetla (fotopsije) i bol prilikom mirovanja ili pokretanja oka. Treba utvrditi i učinak tame (noćni vid), jake svjetlosti (odnosno bliještanja), udaljenosti od objekta te je li jače oslabljen centralni ili periferni vid.

Osvrt na druge organske sustave obuhvaća pitanja o simptomima mogućih uzroka, uključujući žeđ i poliuriju (dijabetes).

Ranija anamneza treba zabilježiti prethodne ozljede oka ili druge otkrivene očne bolesti, te sadržavati pitanja o bolestima za koje se zna da predstavljaju čimbenike rizika za očne bolesti (npr. hipertenzija, dijabetes, HIV/AIDS, SLE, bolest srpastih stanica, bolesti koje uzrokuju hiperviskozni sindrom poput multiplog mijeloma ili Waldenströmove makroglobulinemije). Anamneza o lijekovima treba sadržavati pitanja o primjeni lijekova koji mogu utjecati na vid (npr. amjodaron, kortikostroidi) i liječenju bolesti koje utječu na vid (npr. dijabetičke retinopatije).

FIZIKALNI PREGLED

Simptome nevezane s vidom se obrađuje prema potrebi; međutim, može biti potreban samo pregled očiju.

Oštrina vida: Najvažnije je ispitivanje oštrine vida. Mnogi bolesnici u tome ne sudjeluju u potpunosti. Bolji rezultati se dobivaju ako se odvoji dovoljno vremena i potiče bolesnika.

Oštrina se najbolje određuje kad bolesnik stoji 6 m od Snellenove tablice postavljene na zid. Ako to nije moguće, oštrina vida se može mjeriti pomoću tablice koja se drži na udaljenosti od oko 36 cm od očiju. Mjerenje vida na blizinu se u svih bolesnika s >40 god. treba učiniti uz postavljanje korekcije vida. Svako oko se ispituje zasebno, dok je drugo prekriveno zaslonom (ne bolesnikovim prstima jer ih on može širiti za vrijeme pretrage). Ako bolesnik ne može pročitati najgornji red Snellenove tablice s udaljenosti od 6 m, vid se ispituje na udaljenosti od 3 m. Ako se ništa ne može pročitati s tablice niti na najmanjoj udaljenosti, liječnik pokazuje bolesniku različit broj svojih prstiju kako bi utvrdio može li ih bolesnik točno izbrojiti. Ako ne može, liječnik ispituje može li bolesnik vidjeti njegove pokrete glavom. Ako ni to nije slučaj, oko se osvjetljava kako bi se provjerilo vidi li se svjetlost.

Oštrina vida se ispituje s bolesnikovim vlastitim naočalama i bez njih. Ako se vid popravlja naočalama, radi se o grješci refrakcije. Ako bolesnik nema vlastite naočale, koristi se refraktor s rupicom. Ukoliko kupovni refraktor nije dostupan, može ga se učiniti uz krevet bolesnika pomoću igle br.18 uz blago širenje otvora. Bolesnici odabiru onu širinu rupice kojom im se vid najviše ispravlja. Ako se oštrina vida popravlja refraktorom, radi se o refrakcijskoj grješci. Ovaj način je brz i učinkovit za otkrivanje najčešćeg uzroka slabljenja vida. Međutim, pomoću refraktora se obično postiže najveće ispravljanje do 20/30 a ne 20/20.

Pregled oka: Neposredni i sukladni refleksi zjenice se ispituju pomoću testa pomičnim izvorom svjetlosti. Vidna polja se ispituju metodom konfrontacije.

Na rožnici se traži zamućenje, najbolje procjepnom svjetiljkom. U prednjoj sobici se, ako je to moguće, pomoću procjepne svjetiljke traže stanice i zamućenja premda ishod ovog pregleda vjerojatno neće objasniti slabljenje vida u bolesnika bez boli ili crvenila u oku.

Na leći se pomoću oftalmoskopa, procjepne svjetiljke ili oboje traže zamućenja.

Oftalmoskopija se izvodi pomoću direktnog oftalmoskopa. Više detalja u oku se vidi ako se zjenice prošire kapljicom simpatomimetika (npr. 2.5%tnim fenilefrinom), cikloplegika (npr. 1%tnim ciklopentolatom ili 1%tni tropikamidom) ili oboje; proširenje je skoro potpuno nakon oko 20 min. Pregledava se onoliko fundusa koliko se vidi, uključujući mrežnicu, makulu, foveu, krvne žile i optički disk i njegove rubove. Za prikaz cijelog fundusa (odnosno perifernog odljuštenja mrežnice) se mora rabiti indirektni oftalmoskop (što obično obavlja oftalmolog).

Mjeri se i očni tlak.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Iznenadna promjena vida
  • Bol u oku (kod pokreta oka ili u mirovanju)
  • Ispad vidnog polja (u anamnezi ili pri pregledu)
  • Vidljivi poremećaj mrežnice ili optičkog diska
  • HIV/AIDS ili drugi imunosupresivni poremećaji
  • Sistemska bolest koja može uzrokovati retinopatiju (npr. bolest srpastih stanica, mogući hiperviskozni sindrom, dijabetes, hipertenzija)

TUMAČENJE NALAZA

Simptomi i znakovi pomažu pri ukazivanju na uzrok (vidi Tablicu 1).

Ako se vid popravlja pomoću naočala ili refraktora, uzrok slabljenja je jednostavna refrakcijska pogreška. Gubitak kontrasta ili odsjaja ipak može biti uzrokovan kataraktom, što se mora uzeti u obzir.

TABLICA 1

NEKI UZROCI SLABLJENJA VIDA

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup

ZAMUĆENJE DIJELOVA OKA

Katarakte

Postupni nastanak, često rizični čimbenici (npr. starenje, primjena kortikosteroida), gubitak kontrasta, bliještanje

Zamućenje leće vidljivo oftalmoskopijom ili pregledom procjepnom svjetiljkom

Klinička obrada

Zamućenje rožnice (npr. posttraumatsko ili postinfekcijsko ožiljkavanje)

Promjene rožnice kod pregleda procjepnom svjetiljkom

Klinička obrada

BOLESTI MREŽNICE

Starosna makularna degeneracija

Postupni nastanak, središnji vid je jače oslabljen od perifernoga, centralni skotom, druze ili ožiljkavanje makule, neovaskularna membrana

Fluoresceinska angiografija prema kliničkim indikacijama

Infektivni retinitis (npr. citomegalovirusni, uzrokovan Toksoplazmom)

Obično infekcija HIVom ili drugi imunosupresivni poremećaj, često crvenilo oka ili bol, poremećeni nalazi na mrežnici

Pretrage prema kliničkim indikacijama (npr. anti–Toksoplazma protutijela)

Pigmentozni retinitis

Ponajprije noćna sljepoća, postupni nastanak, pigmentirane promjene na mrežnici

Posebne pretrage koje izvodi oftalmolog (npr. prilagodba na tamu, elektroretinografija)

Retinopatija povezana sa sistemskim bolestima (npr. hipertenzijom, SLE, dijabetesom, Waldenströmovom makroglobulinemijom, multiplim mijelomom ili drugom bolešću koja može izazvati hiperviskozni sindrom)

Čimbenici rizika, nalazi na mrežnici prilikom oftalmoskopije (vidi Tablicu 3)

Pretrage prema indikacijama za poremećaje na koje se klinički sumnja

BOLESTI VIDNOG ŽIVCA ILI ŽIVČANIH PUTOVA

Glaukom otvorenog očnog kuta

Simptomi karakteristični za ispade vidnog polja (npr. promašivanje stuba, uočavanje samo dijelova napisanih ili štampanih riječi), povišenje očnog tlaka

Gonioskopija i oftalmološka obrada očnog živca

Neuritis vidnog živca

Bol prilikom pomicanja oka,

često jednostrana, direktni refleks zjenice na svjetlost je smanjen više nego sukladan (aferentni pupilarni defekt), ponekad gubitak rubova optičkog diska pri oftalmoskopiji, osjetljivost bulbusa

Često MR zbog isključivanja multiple skleroze

POREMEĆAJI AKOMODACIJE

Refrakcijske greške

Oštrina vida se mijenja ovisno o udaljenosti od objekta, popravlja se prilikom refrakcije na pregledu

Određivanje oštrine vida kod optičara ili oftalmologa

Međutim, znakovi za uzbunu ukazuju na teži oftalmološki poremećaj (vidi Tablicu 2) i potrebu za potpunim pregledom, uključujući i onaj pomoću procjepne svjetiljke, tonometriju, pregled oftalmoskopom uz proširenje zjenica te, ovisno o nalazima hitno upućivanje oftalmologu.

Specifični nalazi na mrežnici pomažu u ukazivanju na uzrok (vidi Tablicu 3).

PRETRAGE

Ako se oštrina vida popravlja refrakcijom, bolesnike se upućuje optičaru ili oftalmologu za rutinsko određivanje poremećaja refrakcije. Ako se oštrina vida ne popravlja refrakcijom, ali nema znakova za uzbunu, bolesnike se upućuje oftalmologu na rutinski pregled. Kod postojanja nekih znakova za uzbunu, bolesnike se hitno upućuje oftalmologu.

Bolesnicima sa simptomima ili znakovima sistemskih poremećaja treba učiniti odgovarajuće pretrage:

  • Dijabetes: Mjerenje razine glukoze u krvi
  • Loše nadzirana hipertenzija i akutna hipertenzivna retinopatija (krvarenja, eksudati ili edem papile): Pretraga mokraće, testovi funkcije bubrega, nadzor krvnog tlaka, po mogućnosti EKG
  • HIV/AIDS i poremećaji mrežnice: Serološke pretrage na HIV, broj CD4+
  • SLE i poremećaji mrežnice: Antinuklearna protutijela, SE, KKS

TABLICA 2

TUMAČENJE NEKIH ZNAKOVA ZA UZBUNU

Nalaz

Mogući uzrok

Sistemska bolest koja može uzrokovati retinopatiju (npr. bolest srpastih stanica, mogući hiperviskozni sindrom, dijabetes, hipertenzija)

Retinopatija

Obostrani simetrični ispadi vidnog polja

Promjena koja zahvaća kortikalne vidne putove

Bol u oku*

Neuritis vidnog živca

HIV/AIDS ili drugi imunosupresivni poremećaj*

Infektivni retinitis

Monookularni ispad vidnog polja*

Odljuštenje mrežnice, druge bolesti mrežnice, glaukom

Poremećaj mrežnice ili optičkog diska

Infektivni retinitis,* pigmentozni retinitis, pogoršanje retinopatije* (vidi Tablicu 3)

Iznenadna promjena vida*

Neuritis vidnog živca, naglo pogoršanje retinopatije ili druga tjelesna bolest oka (vidi Gubitak vida, akutni)

*Obično je indicirano hitno upućivanje oftalmologu.

TABLICA 3

TUMAČENJE NALAZA NA MREŽNICI

Nalaz

Mogući uzrok

Suženje arteriola, izgled poput žice, krvarenja poput plamena, arteriovensko suženje

Hipertenzivna retinopatija

Tamno pigmentirane promjene u obliku koštanih gredica u središtu periferije mrežnice (rijetko vidljive direktnom oftalmoskopijom)

Pigmentozni retinitis

Difuzno krvarenje, proširenje vena

Hiperviskozni sindrom

Gubitak rubova optičkog diska

Neuritis vidnog živca

Hiperpigmentacija makule, druze, krvarenje

Starosna makularna degeneracija

Mikroaneurizme i neovaskularizacija stražnjeg dijela mrežnice

Dijabetička retinopatija

Bijeli infiltrati mrežnice, ponekad gubitak crvenog odsjaja ili vidljiva upala staklovine

Infektivni retinitis

Na toksoplazmozu ukazuje infiltrati mrežnice neposredno uz ožiljak

  • Waldenströmova makroglobulinemija, multipli mijelom, bolest srpastih stanica: KKS, DKS, druge pretrage (npr. elektroforeza bjelan-čevina plazme) prema kliničkim indikacijama

Liječenje

Liječe se osnovne bolesti. Za poboljšanje oštrine vida se mogu koristiti korektivne leće, čak i kada bolest koja uzrokuje slabljenje vida nije samo greška refrakcije (npr. kod rane katarakte).

Osnove gerijatrije

Premda sa starenjem dolazi do određenog slabljenja oštrine vida, ono se normalno može ispraviti sve do 20/20, čak i u vrlo vremešnih bolesnika.

NAJVAŽNIJE

  • Ako se oštrina vida popravlja refrakcijom, radi se o poremećaju akomodacije.
  • Budući da je glaukom čest, treba izmjeriti očni tlak.
  • Ako se refrakcijom oštrina vida ne popravlja a ne nalazi se katarakte ili poremećaja rožnice, treba učiniti oftalmoskopiju nakon proširenja zjenica.
  • Mnoge poremećaje otkrivene oftalmoskopijom, osobito ako su se simptomi nedavno pogoršali treba hitno liječiti oftalmolog.