Palpitacije

Palpitacije predstavljaju osjet srčane aktivnosti. Često se opisuju kao osjećaj lepršanja, ubrzanog rada ili preskakivanja udaraca. Česte su; nekim su bolesnicima neugodne i uznemirujuće. Palpitacije su moguće i bez bolesti srca, kao i zbog po život opasnih srčanih bolesti. Za postavljanje dijagnoze je ključno »uloviti« srčani ritam na EKGu i pažljivo motriti bolesnika za vrijeme palpitacija.

Patofiziologija

Mehanizmi nastanka osjeta palpitacija su nepoznati. Normalno se sinusni ritam ne osjeća, pa stoga palpitacije obično odražavaju promjene srčane frekvencije, ritma ili kontraktilnosti. U svim slučajevima se osjeti promijenjeno pomicanje srca unutar prsnog koša. U slučajevima izdvojenih ekstrasistola, bolesnik možda zapravo kao »preskočeni« udarac osjeća pojačani postekstrasistolički udarac, a ne sam prijevremeni udarac, vjerojatno stoga što ekstrasistola sprječava sljedeći sinusni udarac i omogućuje dulje punjenje klijetke a time i jači udarni volumen.

Kliničko doživljavanje srčanih pojava je vrlo različito. Neki bolesnici su svjesni praktički svakog prijevremenog stezanja klijetke, a drugi nisu svjesni čak ni složenih atrijskih ili ventrikularnih tahiaritmija. Svijest o pojavama je pojačana u bolesnika koji mirno sjede, koji su anksiozni ili deprimirani a smanjena u aktivnih, sretnih bolesnika. U nekim slučajevima se palpitacije osjećaju i bez ikakve promjene srčane aktivnosti.

Etiologija

Neki bolesnici su samo svjesniji normalne srčane aktivnosti, osobito kad se frekvencija povećava zbog tjelovježbe, vrućice ili anksioznosti. Međutim, u većini slučajeva palpitacije nastaju zbog aritmije. Aritmije mogu biti od bezazlenih do po život opasnih.

Najčešće aritmije su

  • Prijevremene atrijske kontrakcije (PAC)
  • Prijevremene ventrikularne kontrakcije (PVC)

I jedne i druge su obično bezazlene.

Druge česte aritmije su

  • Paroksizmalna supraventrikularna tahikardija (PSVT)
  • Atrioventrikularna nodalna kružna tahikardija
  • Atrijska fibrilacija ili lepršanje
  • Ventrikularna tahikardija
  • Bradiaritmije i srčani blok

Uzroci aritmija:

Neke aritmije (npr. PAC, PVC, PSVT) se često pojavljuju spontano u bolesnika bez ozbiljne osnovne bolesti, no druge su često uzrokovane teškom srčanom bolešću.

Teške srčane bolesti obuhvaćaju ishemiju ili druge bolesti miokarda, prirođenu srčanu malformaciju, bolest srčanih zalistaka i poremećaje provodnog sustava (npr. poremećaje koji izazivaju bradikardiju ili srčani blok). Bolesnici s ortostatskom hipotenzijom često nakon ustajanja osjećaju palpitacije uzrokovane sinusnom tahikardijom.

Palpitacije mogu uzrokovati bolesti drugih sustava koje pojačavaju kontraktilnost miokarda (npr, tireotoksikoza, feokromocitom, anksioznost).

Neke tvari, uključujući digitalis, kofein, alkohol, nikotin i simpatomimetike (npr. salbutamol, amfetamine, kokain, dobutamin, adrenalin, efedrin, izoproterenol, noradrenalin i teofilin) često izazivaju palpitacije.

Metabolički poremećaji, poput anemije, hipoksije, hipovolemije i poremećaja elektrolita (npr. diureticima izazvane hipokalijemije) mogu potaknuti nastanak ili egzacerbaciju palpitacija.


Posljedice:

Mnoge aritmije koje uzrokuju palpitacije same po sebi (odnosno, neovisno o osnovnoj bolesti) nemaju nepovoljnih fizioloških učinaka. Međutim, bradiaritmije, tahiaritmije i srčani blokovi mogu biti nepredvidljivi i mogu nepovoljno utjecati na udarni volumen srca te uzrokovati hipotenziju ili smrt. Ventrikularna tahikardija se ponekad pretvara u ventrikularnu fibrilaciju.

Obrada

Najvažnija je iscrpna anamneza i fizikalni pregled. Treba zatražiti mišljenje drugih zdravstvenih radnika ili pouzdanih osoba.

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba obuhvatiti učestalost i trajanje palpitacija te čimbenike koji izazivaju ili pogoršavaju tegobe (npr. emocionalnu uznemirenost, aktivnost, promjenu položaja, uzimanje kofeina ili drugih tvari). Važni istovremeni simptomi su sinkopa, omaglica, suženje vidnog polja, dispneja i bol u prsištu. Za opisivanje palpitacija je najbolje reći bolesniku da lupkanjem oponaša brzinu i ritam palpitacija, što je bolje od opisa riječima te često omogućuje postavljanje konačne dijagnoze, kao u slučaju »preskakanja« kod atrijskih i ventrikularnih ekstrasistola ili brzog, potpuno nepravilnog ritma kod atrijske fibrilacije.

Osvrt na druge organske sustave treba obuhvatiti simptome uzročnih poremećaja, uključujući nepodnošenje topline, mršavljenje i drhtavicu (hipertireoza); bol u prsištu i dispneju pri naporu (srčana ishemija), te zamor, slabost, obilno krvarenje iz maternice i stolicu poput katrana (anemija).

Ranija anamneza treba utvrditi poznate moguće uzroke, uključujući potvrđene aritmije te bolesti srca i štitnjače. U obiteljskoj anamnezi treba zabilježiti pojavu sinkopa ili iznenadne smrti u mlađoj životnoj dobi.

Anamneza o lijekovima treba sadržavati podatke o propisanim lijekovima (npr. antiaritmicima, digitalisu, β–agonistima, teofilinu i lijekovima koji smanjuju frekvenciju), uključujući i one o »alternativnim« lijekovima i nezakonitim tvarima (npr. kokainu, metamfetaminima). Treba utvrditi uživanje kofeina (npr. kava, čaj, mnoga bezalkoholna i energetska pića), alkohola i duhana.

FIZIKALNI PREGLED

Fizikalnim pregledom treba utvrditi postoji li anksiozno ponašanje ili psihomotorni nemir. Među vitalnim znakovima se traži vrućica, hipertenzija, hipotenzija, tahikardija, bradikardija, tahipneja i nisko zasićenje O2. Treba izmjeriti ortostatske promjene krvnog tlaka i srčane frekvencije.

Pregledom glave i vrata treba uočiti promjene ili nesinkroniziranost pulsa u jugularnoj veni u usporedbi s pulsom u karotidnoj arteriji ili auskultiranim ritmom srca, te nalaze koji ukazuju na hipertireozu, poput povećanja ili osjetljivosti štitnjače i egzoftalmusa. Traži se bljedilo očnih spojnica, palmarnih brazdi i sluznice usne šupljine.

Auskultacijom srca treba zabilježiti brzinu i pravilnost ritma kao i sve šumove ili suvišne srčane tonove koji mogu ukazivati na osnovnu bolest zalistaka ili građe srca.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Omaglica ili sinkopa (osobito ako zbog sinkope dolazi do ozljeđivanja)
  • Bol u prsištu
  • Novonastala neujednačenost nepravilnog srčanog ritma
  • Frekvencija srca u mirovanju >120/min ili <45/min
  • Znakovita osnovna srčana bolest
  • Iznenadna smrt u obiteljskoj anamnezi

Neurološkim pregledom treba uočiti postoji li tremor u mirovanju ili prenaglašeni refleksi (što ukazuje na prejaku simpatičku stimulaciju). Ako je jedan od simptoma sinkopa, poremećeni neurološki nalaz ukazuje da su njezin vjerojatniji uzrok konvulzije a ne srčani poremećaj.

TUMAČENJE NALAZA

Na dijagnozu navodi anamneza (vidi Tablicu 1), te, u manjoj mjeri, fizikalni nalazi.

TABLICA 1

SUGESTIVNI ANAMNESTIČKI PODACI KOD PALPITACIJA

Nalaz

Mogući uzrok

Povremeno preskakanje udaraca

PAC, PVC

Brze, redovite palpitacije naglog nastanka i povlačenja

Anamnestički podatak o recidiviranju

PSVT, atrijsko lepršanje s 2:1 atrioventrikularnim blokom, ventrikularna tahikardija

Sinkopa nakon palpitacija

Disfunkcija sinusnog čvora, atrioventrikularna zaobilaznica kao kod WolffParkinsonWhiteova sindroma, prirođeni sindrom produljenog QT intervala

Palpitacije prilikom fizičkog opterećenja ili emocionalnog uzbuđenja

Zdrava osoba: Sinusna tahikardija

Osoba s anamnestičkim podatkom o bolesti koronarnih arterija: Ventrikularna aritmija uslijed ishemije izazvane fizičkim opterećenjem (naporom)

Palpitacije nakon povremenog uzimanja* nekog lijeka ili tvari

Uzrokovane uzimanom tvari

Osjećaj propasti, anksioznost ili panika

Ukazuje na (ali ne potvrđuje) psihološki uzrok

Nakon operacije

Sinus tahikardija (npr. uslijed infekcije, krvarenja, boli)

Recidivirajući napadi od djetinjstva

Supraventrikularna tahikardija (npr. atrioventrikularna nodalna kružna tahikardija, sindrom WolffParkinsonWhite)

Sindrom prirođene produljene QT spojnice (obično se očituje u adolescenciji)

Sinkopa ili iznenadna smrt u obiteljskoj anamnezi

Sindrom Brugada, sindrom produljene QT spojnice, nasljedna dilatirajuća ili hipertrofična kardiomiopatija

*Ulogu redovitog uzimanja lijekova (osobito terapijskih) ili drugih tvari (npr. svakodnevnog uzimanja kofeina) može biti teško utvrditi; dijagnozu se ponekad postavlja nakon obustave uzimanja. Treba sumnjati na sve lijekove s kardiovaskularnim učinkom, na većinu psihoaktivnih lijekova i na lijekove koji mogu izazvati hipokalijemiju ili hipomagnezijemiju.

PAC = prijevremene atrijske kontrakcije; PSVT = paroksizmalna supraventrikularna tahikardija; PVC = prijevremene ventrikularne kontrakcije.

Palpacijom arterijskog pulsa i auskultacijom srca se može otkriti poremećaj ritma. Međutim, pregledom se ne nalazi uvijek dijagnostički nalaz za određeni poremećaj ritma, osim u nekim slučajevima kad se otkriva jedinstvena neujednačena nepravilnost brze atrijske fibrilacije, ujednačena nepravilnost ujedinjenih atrijskih ili ventrikularnih ekstrasistola, pravilna tahikardija od 150 udaraca/min. ili atrijsko lepršanje (u odraslih je ovakva brzina rijetka kod svih drugih aritmija) te pravilna bradikardija <35 udaraca/min kod kompletnog atrioventrikularnog (AV) bloka. Ako EKG nije moguće snimiti, pažljivo praćenje pulseva u jugularnoj veni istovremeno s auskultacijom srca i palpacijom karotidne arterije omogućuje postavljanje dijagnoze većine aritmija, jer će pulsni valovi u jugularnoj veni odražavati atrijski ritam, dok auskultirani zvukovi ili pulsevi karotidnih arterija nastaju uslijed kontrakcije ventrikula.

Povećanje štitnjače ili njena osjetljivost na palpaciju s egzoftalmusom ukazuje na tireotoksikozu. Jako povišenje krvnog tlaka i pravilna tahikardija ukazuju na feokromocitom.

PRETRAGE

  • EKG, ponekad uz pokretni nadzor (holter)
  • Laboratorijske pretrage
  • Ponekad slikovne pretrage, pretrage pod opterećenjem ili i jedne i druge

EKG:

EKG se izvodi uvijek, ali ako to nije za vrijeme trajanja simptoma, ne mora ukazati na dijagnozu. Mnoge srčane aritmije su povremene i ne pokazuju stalne promjene na EKGu; a iznimke od toga su

  • Sindrom Wolff-Parkinson-White
  • Sindrom dugačke QT spojnice
  • Aritmogena displastična kardiomiopatija desnog ventrikula
  • Sindrom Brugada i njegove inačice

Ako se ne nameće niti jedna dijagnoza, a simptomi su učestali, koristan je 24–48 satni nadzor pomoću Holtera; kod povremenih simptoma bolje je dulje nošenje naprave koju bolesnik sam uključuje kada osjeti simptome. Ove pretrage se izvode uglavnom kada postoji sumnja na pretrpljenu aritmiju, a ne kad simptomi ukazuju tek na pokoji nepravilan udarac. Bolesnicima s vrlo rijetkim simptomima, za koje kliničari sumnjaju da se radi o teškoj aritmiji, se naprava može ugraditi ispod kože na prednjoj stijenci prsnog koša. Ova naprava trajno bilježi ritam a može se povezati s vanjskom jedinicom kojom se dobiva ispis srčanog ritma.


Laboratorijske pretrage:

Svim bolesnicima treba odrediti KKS, elektrolite, uključujući Mg i Ca u serumu i C–reaktivni protein (ukazuje na upalu srca ili koronarnih arterija). Srčani markeri (npr. troponin i CPK) se trebaju odrediti u bolesnika s trajnom aritmijom, neugodom u prsima ili s drugim simptomima koji ukazuju na aktivnu ili nedavnu srčanu ishemiju, miokarditis ili perikarditis.

Testovi funkcije štitnjače su indicirani kod novo dijagnosticirane atrijske fibrilacije ili kod simptoma hipertireoze. U bolesnika s napadima visokog krvnog tlaka treba tragati za feokromocitomom.

U bolesnika s položajnom sinkopom se ponekad izvode pretrage pomoću nagibnog ležaja.


Slikovne pretrage:

Bolesnicima čiji nalazi ukazuju na srčanu disfunkciju ili promjenu građe srca je potrebno učiniti ehokardiografiju a ponekad i MR srca. Bolesnicima sa simptomima pri naporu je potrebno učiniti pretrage pod opterećenjem, ponekad uz stresnu ehokardiografiju, scintigrafiju ili PET.

Liječenje

Treba prestati s uzimanjem izazivajućih lijekova i tvari. Ako je opasna ili onemogućavajuća aritmija posljedica uzimanja lijeka čija je primjena nužna, treba pokušati s primjenom zamjenskog lijeka.

Kod izoliranih PAC i PVC u bolesnika bez građevnih promjena srca dovoljno je umirivanje. Kod inače zdravih osoba koje ove pojave onemogućavaju, može se primijeniti β–blokator, nakon što se uložilo napor da se anksiozne bolesnike uvjeri kako se ne radi o teškoj bolesti.

TABLICA 2

NEKI ANTIARITMICI

Promjena

Liječenje*

TAHIKARDIJE USKIH KOMPLEKSA

Multifokalne atrijske ekstrasistole

Umirivanje ili β–blokator

Atrijska fibrilacija

ASK, varfarin, enoksaparin, nefrakcionirani heparin, kardiokonverzija istosmjernom strujom, β blokator, digoksin, verapamil, diltiazem, ibutilid, amjodaron, radioablacija ili Mazeov postupak, ovisno o kliničkim okolnostima

Atrijsko lepršanje

Kardiokonverzija istosmjernom strujom, digoksin, β–blokator, verapamil, antikoagulacija, radioablacija

Supraventrikularna tahikardija

Vagotonični postupci, adenozin, kardiokonverzija istosmjernom strujom; β–blokator, verapamil, flekainid, amjodaron, digoksin

Atrioventrikularna nodalna kružna tahikardija

β–blokator, verapamil, radioablacija

TAHIKARDIJE ŠIROKIH KOMPLEKSA

Ventrkularna tahikardija

Kardiokonverzija istosmjernom strujom, amjodaron, sotalol, lidokain, meksiletin, flekainid, radioablacija, ugradnja defibrilatora

Torsades de pointes

Mg, K, kardiokonverzija istosmjernom strujom, β–blokator, pretječući pacemaker, ugradnja defibrilatora

Ventrikularna fibrilacija

Kardiokonverzija istosmjernom strujom, β–blokator, amjodaron, lidokain, ugradnja defibrilatora

Sindrom brace Brugada

Kardiokonverzija istosmjernom strujom, ugradnja defibrilatora

*Uvijek treba utvrditi i otkloniti uzroke te čimbenike koji dovode do pogoršanja (npr. poremećaje elektrolita, hipoksemiju, lijekove).

Utvrđeni poremećaji ritma i osnovne bolesti se prate i liječe (vidi Tablicu 2).

Osnove gerijatrije

Stariji su bolesnici u osobitoj opasnosti od nepoželjnih učinaka antiaritmika; razlozi za to su slabija glomerularna filtracija i istovremena primjena drugih lijekova. Kad su lijekovi nužni, na početku treba primjenjivati manje doze. Subklinički poremećaji provođenja (uočeni na EKGu ili drugim pretragama) se mogu pogoršati primjenom antiaritmika; kako bi mogli uzimati antiaritmike takvim bolesnicima može trebati pacemaker.

NAJVAŽNIJE

  • Palpitacije su čest, ali relativno nespecifičan simptom.
  • Palpitacije nisu pouzdani pokazatelj značajne aritmije, ali u bolesnika s anatomskim (strukturnim) promjenama na srcu ili patološkim EKG-om mogu biti znak ozbiljne tegobe, pa ih treba obraditi.
  • Najvažnije je zabilježiti (snimiti) rad srca EKG-om ili na drugi način za vrijeme trajanja simptoma; normalni nalaz EKG-a u razdoblju bez simptoma ne isključuje postojanje značajne bolesti.
  • Većina antiaritmika i sama može izazvati aritmije.
  • Kad postoji sumnja na brzu tahiaritmiju u bolesnika s hemodinamičkim distresom, prvo valja primijeniti elektrokonverziju a pitanja postavljati kasnije.