Plač

Sva dojenčad i mala djeca plaču; to je način komunikacije i jedini način za priopćavanje neke potrebe. Zbog toga u većini slučajeva do plača dolazi zbog gladi, neugode (npr. vlažne pelene) ili odvajanja te on prestaje kad se dječje potrebe podmire (npr. hranjenjem, presvlačenjem, maženjem). Ovaj je plač normalan a njegovo trajanje i učestalost se nakon 3 mj. života smanjuju. Međutim, plač koji traje nakon pokušaja podmirenja uobičajenih potreba i tješenja, ili onaj koji je dulji od djetetovog uobičajenog, treba ispitati kako bi se utvrdio specifični uzrok.

Etiologija

Plač je u

  • >95% funkcionalnog
  • <5% organskog uzroka

Organski:

Organske uzroke, premda su rijetki, uvijek treba razmotriti.

Uzroci za razmatranje se dijele na srčane, GI, infektivne i traumatske (vidi Tablicu 1). Od njih, moguće opasnosti po život predstavljaju zatajenje srca, invaginacija, volvulus, meningitis i intrakranijalno krvarenje zbog ozljede glave.

Dojenački grčevi su pretjerano plakanje bez jasnog organskog uzroka, koje traje barem 3h/dan, više od 3 tj.

TABLICA 1

NEKI UZROCI PLAČA

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup

SRČANI

Koarktacija aorte

Zakašnjeli ili odsutni femoralni pulsevi

Dispneja

Dijaforeza

Sistolički šum, sistolički klik

RTG prsišta

EKG

Ultrazvuk

Zatajenje srca

S 3 galop

RTG prsišta

EKG

Ehokardiografija

Supraventrikularna tahikardija

Puls >180/min (obično 220–280/min u dojenčadi; 180–220/min u starije djece)

RTG prsišta

EKG

PROBAVNI

Opstipacija

Analne pukotine ili fisure

Tvrde stolice u anamnezi

Distendirani abdomen

Klinička obrada

Gastroenteritis

Hiperaktivna peristaltika

Mekane, česte stolice

Klinička obrada

Gastroezofagealni refluks

Pljuckanje ili izvijanje tijela u anamnezi, plač nakon hranjenja

Prikaz gutanja

Pokus utvrđivanja pH u jednjaku

Invaginacija

Jaka abdominalna bol uz povremeno smirivanje i nestanak bolova

Stolica poput želea od ribizla

RTG abdomena

Klizma zrakom

Nepodnošenje mliječnih bjelančevina

Distenzija abdomena

Povraćanje

Proljev

Pretraga na skriveno krvarenje

Volvulus

Krvave stolice

Nema čujne peristaltike

Bolan abdomen

RTG abdomena

INFEKCIJA

Meningitis

Vrućica

Neutješno, razdražljivo ponašanje

Meningizam

Lumbalna punkcija za pretragu likvora

Otitis media

Crveni, mutni, napeti bubnjić

Klinička obrada

Infekcija dišnog sustava (bronhiolitis, pneumonija)

Vrućica, zviždanje, krepitacije, oslabljeno disanje pri auskultaciji

RTG prsišta

Infekcija mokraćnog sustava

Vrućica trajanja 3 dana Bez drugih simptoma

Pretraga mokraće i urinokultura

OZLJEDA

Abrazija rožnice

Plač bez drugih simptoma

Fluoresceinska pretraga

Prijelom; zlostavljanje

Edem, ekhimoze, najčešće ekstremiteta

Rendgen kostiju za otkrivanje novih i starih prijeloma

Omča od vlasi

Otečeni vršak prsta na nozi, ruci ili penisu s omotanim dlakama proksimalno od edema

Klinička obrada

Ozljeda glave s intrakranijalnim krvarenjem

Neutješni, vrištavi plač Lokalizirani edem na glavi uz podležeću deformaciju

CT glave

Sindrom tresenog djeteta

Neutješni, vrištavi plač

CT glave

Pregled mrežnice oka

OSTALO

Lijekovi protiv prehlade

Anamnestički podatak o nedavnom liječenju lijekovima protiv prehlade

Klinička obrada

Torzija testisa

Natečeni, crveni, asimetrični skrotum, odsutan refleks kremastera

Dopplerski ultrazvuk ili scintigrafija skrotuma

Reakcija na cjepivo

Nedavno cijepljenje u anamnezi

Klinička obrada

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza se usmjerava na početak plača, njegovo trajanje, odgovor na pokušaje tješenja te učestalost i jedinstvenost napada. Roditelje treba pitati o povezanim zbivanjima ili stanjima, uključujući nedavno cijepljenje, ozljede (npr. padove), odnose s braćom i sestrama, infekcije, primjenu lijekova i povezanost s hranjenjem i stolicom.

Osvrt na druge organske sustave se usmjerava na simptome uzročnog poremećaja, uključujući opstipaciju, proljev, povraćanje, izvijanje leđa, eksplozivne i krvave stolice (GI poremećaji); vrućicu, kašalj, zviždanje, nosnu kongestiju i tegobe pri disanju (dišne infekcije) i očitu bol pri kupanju i prematanju (ozljeda).

Ranija anamneza treba zabilježiti prethodne napade plača i stanja koja mogu stvarati sklonost plakanju (npr. srčanu bolest, zastoj u razvoju).

FIZIKALNI PREGLED

Pregled započinje utvrđivanjem vitalnih znakova, osobito vrućice i tahipneje. Početnim promatranjem se utvrđuju znakovi letargije i distresa u dojenčeta ili djeteta, kao i odnosi roditelja i djeteta.

Dojenče ili dijete se razodjene i traže se znakovi respiratornog distresa (npr. supraklavikularno i interkostalno uvlačenje, cijanoza). Čitava površina tijela se pregledava u potrazi za oteklinama, modricama i ogrebotinama.

Auskultacija se usmjerava na znakove infekcije dišnog sustava (npr. zviždanje, krepitacije, oslabljeno disanje) i ugroženosti srca (npr. tahikardiju, galop, holosistolički šum, sistolički klik). Abdomen se palpira u potrazi za osjetljivim područjima. Pelena se odstrani zbog pregleda vanjskih spolnih organa i anusa i traženja znakova torzije testisa (npr. crvenila i ekhimoza skrotuma, boli pri palpaciji), omče od vlasi oko penisa, inguinalne hernije (npr. edema inguinalnog područja ili skrotuma) i analnih fisura.

Pregledom ekstremiteta se traže znakovi prijeloma (npr. edema, crvenila, osjetljivosti, boli pri pasivnim pokretima). Prsti na rukama i nogama se pregledavaju u potrazi za omčama od vlasi.

Uši se pregledavaju u potrazi za znakovima ozljeda (npr. krvi u zvukovodu ili iza bubnjića) ili infekcije (npr. crvenila, izbočivanja bubnjića). Rožnice se oboje fluoresceinom i pregledavaju pod plavim osvjetljenjem kako bi se isključilo abrazije rožnice, a očne pozadine se pregledavaju oftalmoskopom u potrazi za znakovima krvarenja. (Ako se sumnja na krvarenje u mrežnicu, savjetuje se oftalmološki pregled). U orofarinksu se traže znakovi mliječice (soora) ili abrazija. Lubanja se nježno palpira tražeći znakove prijeloma.

TUMAČENJE NALAZA

Prilikom obrade plača potrebna je prilična doza sumnjičavosti. Roditeljska je zabrinutost važan čimbenik. Kad je ona velika, kliničar treba biti na oprezu čak i kad ne postoje izraženi znakovi bolesti, jer roditelji mogu podsvjesno reagirati na neupadljive ali značajne promjene. I obrnuto, mala zabrinutost, osobito kad postoji nedostatak međudjelovanja roditelja s djetetom, može ukazivati na poteškoće pri povezivanju ili nemogućnost procjene i podmirivanja djetetovih potreba. Nepodudaranje anamneze i djetetove kliničke slike treba izazvati zabrinutost zbog mogućeg zlostavljanja.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Respiratorni distres
  • Modrice i ogrebotine
  • Izrazita razdražljivost
  • Vrućica i neutješnost (meningitis)
  • Vrućica u dojenčeta dobi ≤ 6 tj.

Od pomoći je razgraničiti opće područje sumnje. Primjerice, etiologija vrućice je najvjerojatnije infkektivna; respiratorni distres bez vrućice ukazuje na moguću srčanu etiologiju ili na bol. Poremećaji stolice u anamnezi ili abdominalna bol prilikom pregleda ukazuju na probavnu etiologiju. Specifični nalazi često ukazuju na određene uzroke (vidi Tablicu 1).

Vremenski okvir zbivanja također pomaže. Povremeni plač koji traje danima je manje zabrinjavajući od iznenadnog, neprekidnog plača. Također pomaže podatak o tome je li plač povezan isključivo s određenim dobom dana ili noći. Primjerice, nedavni početak noćnog plača u inače zadovoljnog, zdravog dojenčeta može ukazivati na noćni strah ili opstipaciju.

Vrsta plača je također važna. Roditelji često mogu razlikovati bolan plač od nervoznog ili uplašenog plača. Također je važno utvrditi razinu plača. Neutješno dojenče ili dijete izaziva veću zabrinutost od djeteta dobrog općeg izgleda koje se u ambulanti može utješiti.

PRETRAGE

Pretrage se usmjeravaju na moguće uzroke (vidi Tablicu 1), osobito na moguće opasnosti po život, osim ukoliko anamneza i fizikalni pregled nisu dovoljni za postavljanje dijagnoze. Kad je broj kliničkih nalaza mali ili ih nema, a nisu hitno indicirane nikakve pretrage, najbolje je pažljivo praćenje i reevaluacija.

Liječenje

Osnovne organske uzroke je potrebno liječiti. Kad dojenče ili dijete nema očiti osnovni poremećaj, važna je potpora i ohrabrenje roditelja. U prvom mjesecu života može pomoći promjena pelena. Držanje dojenčeta ili djeteta i što brža reakcija na plakanje pomažu pri skraćivanju plača. Ako se roditelji osjećaju frustrirano, također je važno da se odmore od plačućeg djeteta ostavljenjem dojenčeta ili djeteta na nekoliko minuta u sigurnom okružju. Podučavanje roditelja i »davanje dozvole« da se odmore pomažu pri sprječavanju zlostavljanja. Buduće brige se mogu spriječiti osiguravanjem pomoći roditeljima koji se doimaju izbezumljenima.

NAJVAŽNIJE

  • Plakanje je dio normalnog razvoja i najučestalije je u prva 3 mj. života.
  • Pretjerano plakanje uslijed organskih uzroka treba razlikovati od dojenačkih grčeva.
  • Manje od 5% plakanja ima organski uzrok.
  • Kad se organski uzrok ne nađe, roditeljima može biti potrebna potpora.