Plinovi

Sa stvaranjem plinova su povezane tri glavne tegobe

  • Pretjerano podrigivanje
  • Distenzija (napuhnutost)
  • Pretjerana flatulencija

Promatračima se dojenčad u dobi od 2 do 4 mj. života koja ponavljano plaču, često doima kao da ih nešto boli, što se u prošlosti pripisivalo abdominalnim grčevima ili napuhnutosti i nazivalo »dojenačkim kolikama«. Međutim, u djece s kolikama istraživanjima nije dokazano povećano stvaranje vodika (H2), niti produljena pasaža crijevnog sadržaja od usta do cekuma. Zbog toga uzrok dojenačkih kolika ostaje nejasan.

NAPIS O FLATULENCIJI

(po prvi puta objavljen u 14. izdanju Merckovog Priručnika, 1982)

Flatulencija, koja može uzrokovati teški psihosocijalni distres, se neslužbeno opisuje prema glavnim osobinama kao: (1) »klizač« (tip gužve u dizalu), koji se ispušta polako i bešumno, s ponekad razornim učinkom; (2) tip otvorenog sfinktera ili »puuh« tip, za koji se tvrdi da je topliji i da ima jači miris; (3) staccato tip, ili tip bubnjanja, koji se sa zadovoljstvom ispušta u osami, te (4) tip »laveža«(kako se opisuje u osobnom priopćavanju), obilježen naglom, glasnom erupcijom koja učinkovito prekida (i često okončava) razgovor. Miris nije upadljiva osobina. Ovaj obično neugodni simptom, se može pretvoriti u osobnu korist, kao što je to slučaj s Francuzom zvanim »Le Petomane«, koji se proslavio kao umješni izvođač svirajući melodije vjetrovima iz svog rektuma na pozornici Moulin Rougea.

Patofiziologija

Crijeva sadrže <200 ml plina, a uz uobičajenu prehranu uz dodatak 200 g graha, dnevno se ispusti oko 600 do 700 ml. Oko 75% flatusa potječe iz fermentacije hranjivih tvari i bakterijskih endogenih glikoproteina u debelom crijevu. Plinovi su vodik (H2), metan (CH4) i ugljikov dioksid (CO2). Miris flatusa ovisi o koncentracijama H2 sulfida. Količini plina u crijevima također doprinosi progutani zrak (aerofagija) i difuzija iz krvi u lumen crijeva. Plin difundira između lumena i krvi u smjeru koji ovisi o razlikama parcijalnih tlakova. Zbog toga većina dušika (N2) u lumenu potječe iz krvi, a većina H2 u krvi potječe iz lumena.

Usprkos zapaljivim svojstvima H2 i CH4 u flatusima, rad blizu otvorenog plamena nije opasan. Međutim, opisane su eksplozije plina, čak i sa smrtonosnim ishodom, do kojih je došlo tijekom operacija jejunuma i debelog crijeva i tijekom kolonoskopije, kad se tijekom zahvata u bolesnika s nepotpuno očišćenim crijevima koristila dijatermija.

Etiologija

Pretjerano podrigivanje, distenzija (napuhnutost) i pretjerana flatulencija imaju brojne uzroke (vidi Tablicu 1).

Pretjerano podrigivanje: Podrigivanje nastaje zbog

  • Gutanja zraka
  • Plinova koji se stvaraju iz gaziranih pića

Do aerofagije u malim količinama dolazi normalno tijekom uzimanja hrane i pića, no neke osobe nesvjesno ponavljano gutaju zrak dok jedu ili puše, i u drugim okolnostima, osobito kad su anksiozne ili pokušaju izazvati podrigivanje. Pojačana salivacija pojačava aerofagiju i može biti povezana s raznim GI poremećajima (gastroezofagealnim refluksom), loše pristajućim zubnim protezama, nekim lijekovima, žvakanjem žvakaće gume ili mučninom bilo kojeg uzroka.

TABLICA 1

NEKI UZROCI TEGOBA POVEZANIH S PLINOVIMA

Simptom

Uzrok

Podrigivanje

Gutanje zraka

Plin iz gaziranih napitaka

Namjerno

Distenzija/napuhnutost

Gutanje zraka

Sindrom iritabilnog crijeva

Gastropareza

Poremećaji prehrane

Kronična opstipacija

Bolesti koje nisu porijekla GI sustava (npr. rak jajnika)

Flatulencija

Namirnice, poput graha, mliječnih proizvoda, povrća, luka, celera, mrkve, prokulica, voća (grožđica, banana, marelica, soka od šljiva) i složenih ugljikohidrata (pereca, bageta, pšeničnih klica)

Nedostatak disaharidaze

Celijakija

Tropska spru

Insuficijencija gušterače

Većina progutanog zraka se izbacuje podrigivanjem. Samo mala količina progutanog zraka prelazi u tanko crijevo; na količinu očito utječe položaj tijela. U uspravnom položaju, zrak se lako izbacuje podrigivanjem; u ležećem položaju se zrak zarobljen iznad želuca potiskuje u duodenum. Pretjerano podrigivanje može također biti voljno; bolesnici koji podriguju nakon uzimanja antacida mogu pripisati ublažavanje simptoma prije podrigivanju, nego antacidima, te mogu namjerno podrignuti kako bi ublažili neugodu.

Distenzija (napuhnutost): U bolesnika s funkcionalnim poremećajima (npr. aerofagijom, neulkusnom dispepsijom, gastroparezom, sindromom iritabilnog crijeva) ili organskim bolestima (npr. rakom jajnika ili debelog crijeva) abdominalna napuhnutost se može pojaviti izolirano ili s drugim GI simptomima. Međutim pretjerana količina plina u crijevima se ne može jasno povezati s tim tegobama. Većini zdravih ljudi se, uz minimalne simptome, u crijevo može upuhati 1 L plina/h. Vjerojatno se mnogi simptomi netočno pripisuju »prevelikoj količini plinova«.

S druge strane, neki bolesnici s recidivirajućim GI simptomima često ne podnose ni male količine plina: retrogradna distenzija debelog crijeva balonskom inflacijom ili instilacijom zraka prilikom kolonoskopije često u nekih bolesnika (npr. u onih sa sindromom iritabilnog crijeva) izaziva jaku neugodu, dok u drugih izaziva tek minimalne simptome. Na sličan način bolesnici s poremećajima prehrane (npr. anoreksijom nervozom, bulimijom) često na pogrešan način doživljavaju plin, te su osobito uznemireni simptomima poput napuhnutosti. Zbog toga se u bolesnika sa simptomima povezanim s plinovima možda radi o preosjetljivom crijevu. Simptomima može dodatno doprinijeti promijenjeni motilitet crijeva.

Pretjerana flatulencija: Količina i učestalost ispuštanja plina iz rektuma je jako različita. Kao i s učestalošću stolice, osobe koje se tuže na flatulenciju često imaju pogrješnu predodžbu o tome što je normalno. Prosječni broj vjetrova iznosi oko 13 do 21/dan. Prilikom obrade je prvi korak objektivno utvrđivanje učestalosti flatusa (obično pomoću dnevnika koji vodi bolesnik).

Flatus je metabolički nusproizvod crijevnih bakterija; skoro niti jedan ne nastaje od progutanog zraka ili retrogradne difuzije plinova (ponajprije N2) iz krvi. Bakterijskim metabolizmom nastaje znakovita količina H2, CH4 i CO2.

H2 se u velikim količinama stvara u bolesnika s malapsorpcijskim sindromima i nakon uzimanja nekih vrsta voća i povrća koje sadrže neprobavljive ugljikohidrate (npr. grah). šećere (npr. fruktozu) ili šećerne alkohole (npr. sorbitol). U bolesnika s nedostacima disaharidaze (najčešće nedostatka laktaze), velike količine disaharida prelaze u debelo crijevo i fermentiraju se u H2. U slučajevima pretjerane količine plina u debelom crijevu u obzir dolaze i celijakija, tropska sprue, insuficijencija gušterače i drugi uzroci malapsorpcije uglikohidrata.

CH4 se također stvara metabolizmom bakterija u debelom crijevu, iz istih vrsta hrane (npr. prehrambenih vlakana). Međutim, oko 10% osoba ima bakterije koje stvaraju CH4 a ne H2.

CO2 se također stvara metabolizmom bakterija i to reakcijom HCO 3i H+. H+ može potjecati iz želučane HCl ili iz masnih kiselina izlučenih tijekom probave masti–one često stvaraju nekoliko stotina mEq H+. Kiseli produkti stvoreni bakterijskom fermentacijom neapsorbiranih ugljikohidrata u debelom crijevu mogu također reagirati s HCO3 i stvarati CO2. Premda ponekad može doći do napuhnutosti, brza difuzija CO2 u krv obično sprječava distenziju.

Razlike u stvaranju flatusa od osobe do osobe najviše ovise o prehrani, ali ulogu mogu imati i nepotpuno razjašnjeni čimbenici (npr. razlike u flori i motilitetu debelog crijeva).

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza u bolesnika koji se tuži na podrigivanje treba biti usmjerena na uzroke aerofagije, osobito na prehranu. U bolesnika koji se žale na plinove, napuhnutost ili vjetrove, treba istražiti povezanost simptoma s obrocima (vremenom, te vrstom i količinom hrane), pokretima crijeva i napinjanjem. Neki bolesnici, osobito u akutnim uvjetima, mogu rabiti izraz »plinovi« pri opisivanju simptoma koronarne ishemije.

Osvrtom na druge organske sustave traže se simptomi mogućih uzroka, uključujući proljev i steatoreju (malapsorpcijski sindromi poput celijakije, tropske sprue, nedostatak disaharidaze, insuficijencija gušterače) te mršavljenje (rak, kronična malapsorpcija).

Ranija anamneza treba obuhvatiti sve sastavnice hrane, u potrazi za mogućim uzrocima (vidi Tablicu 1).

FIZIKALNI PREGLED

Nalaz fizikalnog pregleda je obično uredan, no u bolesnika s napuhnutošću ili flatulencijom je pregledom abdomena, rektuma i (u žena) ginekološkim pregledom potrebno tražiti znakove osnovne organske bolesti.

TUMAČENJE NALAZA

Kronična, recidivirajuća napuhnutost ili distenzija koja se ublažava defekacijom, a koja je povezana s promjenom učestalosti ili konzistencije stolice, a bez znakova za uzbunu ukazuje na sindrom iritabilnog crijeva.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Mršavljenje
  • Krv u stolici (okultna ili očita)

Dugotrajni simptomi u inače zdrave, mlade osobe koja nije smršavila, vjerojatno nisu uzrokovani teškim fiziološkim poremećajem, premda, osobito u mladih žena, u obzir dolazi poremećaj prehrane.

Napuhnutost praćena proljevom, mršavljenjem ili s oboje (ili samo nakon uzimanja određene hrane) ukazuje na malapsorpcijski sindrom.

PRETRAGE

Ukoliko simptomi ne ukazuju na određeni poremećaj, kod podrigivanja nisu indicirane nikakve pretrage.

Kod osoba s napuhnutošću ili flatulencijom, osobito kad anamneza ukazuje na znakovitu konzumaciju šećera, u obzir dolaze pretrage na nepodnošenje ugljikohidrata (npr. laktoze, fruktoze) uz izdisajni test. U obzir dolaze i pretrage za dokazivanje prerastanja bakterija iz tankog crijeva, osobito u bolesnika s proljevom, mršavljenjem ili oboje, i to po mogućnosti aerobne i anaerobne kulture uzoraka aspirata tankog crijeva uzetih endoskopijom gornjeg GI sustava. Pretrage na bakterijsko prerastanje pomoću izdisajnih testova H2, obično izdisajnog testa glukoznog H2, su često lažno pozitivni (prilikom brze pasaže) i lažno negativni (kad u crijevu nema bakterija koje stvaraju H2).

Novonastala napuhnutost u sredovječne ili starije žene (ili u one s poremećenim nalazom pri ginekološkom pregledu) treba potaknuti pretragu zdjelice ultrazvukom kako bi se isključio rak jajnika.

Liječenje

Podrigivanje i napuhnutost je teško ublažiti jer su obično uzrokovani nesvjesnom aerofagijom ili povećanom osjetljivošću na normalne količine plinova.

Aerofagija se može smanjiti izbjegavanjem žvakanja žvakaće gume i uzimanja gaziranih pića, primjenom kognitivnobihevioralnih tehnika kako bi se smanjilo gutanje zraka i liječenjem istovremenih bolesti gornjeg GI sustava (npr. peptičkog vrijeda). Treba izbjegavati namirnice koje sadrže neprobavljive ugljikohidrate. Čak i bolesnici koji ne podnose laktozu mogu podnijeti do 1 čaše mlijeka dnevno, raspodijeljene u male količine. Mehanizam ponavljanog podrigivanja treba objasniti i pokazati. Kad je aerofagija neugodna, učinkovito može biti bihevioralno liječenje kojim se potiče dijafragmalno disanje otvorenim ustima koje smanjuje gutanje.

Lijekovi nisu baš korisni. Rezultati liječenja simetikonom, tvari koja razbija mjehuriće plina i raznim antikolinergicima su loši. Nekim bolesnicima s dispepsijom i postprandijalnim osjećajem punoće u gornjem dijelu abdomena koriste antacidi, niske doze tricikličkih antidepresiva (npr. nortriptilina u dozi od 10 do 50 mg po. jednom/dan) ili oboje, čime se smanjuje visceralna preosjetljivost.

Tegobe uslijed pretjerane flatulencije se liječe izbjegavanjem poticajnih tvari (vidi Tablicu 1). Prehrani se mogu dodati vlakna (npr. mekinje, sjemenke psilija) kako bi se pokušalo ubrzati pasažu kroz debelo crijevo; međutim, u nekih bolesnika može doći do pogoršanja simptoma. Aktivirani ugljen može ponekad pomoći da se smanji količina plinova i neugodan miris; međutim, on prlja odjeću i sluznicu usta. Postoji i donje rublje podstavljeno slojem ugljena. Probiotici (npr. VSL#3) također mogu smanjiti napuhnutost i flatulenciju, djelovanjem na crijevnu floru. Antibiotici su korisni kod bolesnika s dokazanim bakterijskim prerastanjem.

Funkcionalna napuhnutost, distenzija i flatulencija se mogu pojavljivati povremeno, s kroničnim tijekom koji se liječenjem tek djelomice ublažava. U odgovarajućim slučajevima je važno uvjeravanje kako ove tegobe nisu pogubne za zdravlje.

NAJVAŽNIJE

  • Pretrage se određuju na osnovi kliničke slike.
  • Treba paziti na novonastale, trajne simptome u starijih bolesnika.