Poliurija

Poliurija je izlučivanje >3 L mokraće/dan; treba je razlikovati od čestog mokrenja, koje je količinski normalno ili manje (vidi Učestalo ili često mokrenje). I jedna i druga tegoba može obuhvaćati nokturiju.

Patofiziologija

Homeostazu vode nadzire složena ravnoteža između unosa vode (koji je sam po sebi složene regulacije), perfuzije bubrega, glomerularne filtracije i tubularne reapsorpcije otopljenih tvari i vode iz bubrežnih sabirnih kanalića.

Unos vode povećava volumen krvi a time i perfuziju bubrega i glomerularnu filtraciju, dovodeći do povećane količine mokraće. Ovaj proces nadzire antidiuretični hormon (ADH–također zvan i argininskim vazopresinom) koji se luči iz hipotalamičnohipofiznog sustava. ADH potiče reapsorpciju vode u bubrežnim sabirnim kanalićima, smanjujući tako količinu mokraće.

Osim toga, velike količine otopljenih tvari u bubrežnim tubulima uzrokuju pasivnu osmotsku diurezu (diurezu otopljenih tvari) a tako se povećava i količina mokraće. Klasični primjer ovog zbivanja je osmotska diureza izazvana glukozom kod nekontroliranog dijabetesa, kad visoke razine glukoze (>13,9 mmol/L ili 250 mg/dl) premašuju reapsorpcijski kapacitet tubula, dovodeći do visokih razina glukoze u bubrežnim tubulima; voda pasivno prolazi i stvara se povećana količina mokraće.

Prema tome, poliurija nastaje zbog bilo kojeg od niže navedenih zbivanja:

  • povećani unos vode (polidipsiju)
  • smanjeno lučenje ADH (centralni diabetes insipidus)
  • smanjena periferna osjetljivost na ADH (nefrogeni diabetes insipidus)
  • omotska diureza

Etiologija

Najčešći uzrok poliurije u odraslih i u djece je

  • Nekontrolirani diabetes mellitus

Kad uzrok nije diabetes mellitus, najčešće je posrijedi:

  • Primarna polidipsija
  • Centralni diabetes insipidus
  • Nefrogeni diabetes insipidus

TABLICA 1

NEKI UZROCI POLIURIJE

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup*

DIUREZA VODE

Centralni dijabetes insipidus

Nasljedni

Stečeni (ozljeda, tumori, druge promjene)

Nagli ili kronični početak žeđi i poliurije

Ponekad nakon ozljede, operacije hipofize ili hipoksičnog ili ishemičnog cerebrovaskularnog inzulta ili nastaje u prvih nekoliko tjedana života

Laboratorijske pretrage

Test uskraćivanja vode uz primjenu ADH

Nefrogeni dijabetes insipidus

Amiloidoza

Lijekovi (litij, cidofovir, foskarnet)

Hiperkalcijemija (rak, hiperparatireoza, granulomatozna bolest)

Nasljedne bolesti

Bolest srpastih stanica

Sjögrenov sindrom

Postupna pojava žeđi i poliurije u bolesnika s anamnestičkim podatkom o uzimanju litija zbog bipolarnog poremećaja, hiperkalcijemijom povezanom s hiperparatireozom ili osnovnim paraneoplastičnim sindromom, ili u prvih nekoliko godina života

Laboratorijske pretrage

Test uskraćivanja vode uz primjenu ADH

Polidipsija

Primarna (promjene u hipotalamičkom »centru za žeđ«)

Psihogena

Anksiozna, sredovječna žena; bolesnik s anamnestičkim podatkom o psihičkoj bolesti; svatko s infiltrirajućom promjenom hipotalamusa (npr. uslijed sarkoidoze)

Laboratorijske pretrage

Test uskraćivanja vode uz primjenu ADH

Pretjerana primjena tekućine iv. putem

Hospitalizirani bolesnik koji dobiva tekućinu iv. putem

Povlačenje nakon prestanka ili smanjenja primjene tekućine

Primjena diuretika

Nedavni početak primjene diuretika zbog preopterećenja tekućinom (zatajenje srca, periferni edemi), ali u obzir dolazi i potajno uzimanje diuretika u svrhu gubitka težine, osobito u sportaša ili adolescenata

Klinička obrada

DIUREZA OTOPINE

Nekontrolirani diabetes mellitus

Žeđ i poliurija u malog djeteta ili pretile odrasle osobe s dijabetesom tipa 2 u obiteljskoj anamnezi

Mjerenje količine glukoze u krvi

Infuzije izotonične ili hipertonične otopine

Hospitalizirani bolesnici koji primaju infuziju tekućine

Povlačenje nakon prestanka ili smanjenja primjene tekućine

Prehrana visokoproteinskim pripravcima putem sonde

Bilo koji bolesnik koji se hrani putem sonde

Povlačenje nakon prelaska na hranjenje pripravkom s manjim sadržajem bjelančevina

Prestanak opstrukcije mokraćnog sustava

Poliurija nakon odstranjenja Foleyevog katetera u bolesnika s opstrukcijom izlaznog dijela mokraćnog sustava

Klinička obrada

*Većini bolesnika se treba izmjeriti osmolarnost mokraće i plazme kao i koncentracija Na u serumu.

†Kad postoji diureza vode, osmolarnost mokraće je tipično <300 mOsm/kg, a kad postoji diureza otopine >300 mOsm/kg.

ADH = antidiuretski hormon.

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba obuhvatiti količinu unesene i izmokrene tekućine kako bi se poliurija razlikovala od čestog mokrenja. Ako poliurija postoji, bolesnike treba pitati u kojoj životnoj dobi se ona pojavila, kakav je bio početak (npr. nagao ili postupan) te o bilo kojim nedavnim kliničkim čimbenicima koji mogu uzrokovati poliuriju (npr. infuzijama, prehrani sondom, ispravljanju mokraćnih opstrukcija, moždanom udaru, ozljedi glave ili kirurškom zahvatu).

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome koji ukazuju na moguće uzroke, uključujući i suhoću očiju i usta (Sjögrenov sindrom) te mršavljenje i noćno znojenje (rak).

Raniju anamnezu treba preispitati na stanja povezana s poliurijom, uključujući šećernu bolest, psihijatrijske poremećaje, drepanocitozu, sarkoidozu, amiloidozu i hiperparatireozu. Svaku poliuriju u obiteljskoj anamnezi treba zabilježiti. U anamnezi o lijekovima treba zabilježiti uzimanje bilo kojeg lijeka povezanog s nefrogenim dijabetes insipidusom (vidi Tablicu 1) i tvari koje povećavaju izlučivanje mokraće (npr. diuretika, alkohola, napitaka s kofeinom).

FIZIKALNI PREGLED

Općim pregledom treba opaziti znakove pretilosti (kao rizičnog čimbenika za diabetes mellitus tipa 2) ili pothranjenosti ili kaheksije koji bi mogli odražavati postojeći rak ili prehrambeni poremećaj uz potajno uzimanje diuretika.

Pregledom glave i vrata treba uočiti suhoću očiju i usne šupljine (Sjögrenov sindrom). Pregledom kože treba uočiti sve hiper ili hipopigmentirane promjene, vrijedove ili potkožne čvoriće koji mogu ukazati na sarkoidozu. Sveobuhvatnim neurološkim pregledom treba uočiti svaki žarišni ispad koji ukazuje na neurološko oštećenje i utvrditi duševno stanje u kojem se traže znakovi poremećaja misli.

TUMAČENJE NALAZA

Poliurija se od čestog mokrenja obično može razlučiti na osnovi anamneze, no rijetko može biti potrebno sakupljanje 24satne mokraće.

Klinička obrada može ukazati na uzrok (vidi Tablicu 1), no obično je potrebno izvođenje pretraga. Na diabetes insipidus ukazuju anamnestički podaci o raku ili kroničnoj granulomatoznoj bolesti (hiperkalcijemija), uzimanju nekih tvari (litija, cidofovira, foskarneta, ifosfamida) te rjeđim poremećajima (npr. bolest srpastih stanica, bubrežna amiloidoza, sarkoidoza, Sjögrenov sindrom) čije su manifestacije često izraženije od poliurije i prethode joj.

Nagla pojava poliurije u određeno vrijeme, kao i sklonost iznimno hladnoj ili ledenoj vodi ukazuju na centralni diabetes insipidus. Pojava u prvih nekoliko godina života je u pravilu povezana s nasljednim centralnim ili nefrogenim dijabetes insipidusom ili nekontroliranim dijabetes melitusom tipa 1. Poliurija uzrokovana diurezom ukazuje na uzimanje diuretika ili diabetes mellitus. Psihogena polidipsija se u bolesnika s psihijatrijskom bolešću (ponajprije bipolarnim poremećajem, shizofrenijom) u anamnezi nalazi češće nego što je primarni znak bolesti.

PRETRAGE

Kad se jednom anamnestički ili mjerenjem utvrdilo preveliko izlučivanje mokraće, treba test trakicom utvrditi razinu glukoze kako bi se isključilo nekontrolirani dijabetes.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Nagli početak ili početak u prvih nekoliko godina života
  • Noćno znojenje, kašalj i mršavljenje, osobito u osoba s obilnim pušenjem u anamnezi
  • Psihijatrijski poremećaj

Ako nema hiperglikemije, potrebno je učiniti:

  • Biokemijske pretrage seruma i mokraće (elektroliti, Ca)
  • Određivanje osmolarnosti seruma i mokraće i ponekad razine ADH u plazmi

Ovim se pretragama traga za hiperkalcijemijom, hipokalijemijom (zbog potajnog uzimanja diuretika) te hiper ili hiponatrijemijom.

  • Hipernatrijemija, Na >142 mEq/L, ukazuje na preveliki gubitak vode zbog centralnog ili nefrogenog dijabetes insipidusa
  • Hiponatrijemija, Na <137 mEq/L, ukazuje na preveliki unos vode zbog polidipsije

Osmolarnost mokraće je kod vodene diureze tipično <300 mOsm/kg a kod osmotske diureze >300 mOsm/kg.

Test uskraćivanja vode: Ako dijagnoza ostane nejasna, treba odrediti razinu Na i osmolarnost seruma i mokraće nakon testa uskraćivanja vode i egzogene primjene ADH. Budući da zbog ovog testa može doći do teške dehidracije, ovaj test treba izvoditi samo kad su bolesnici pod trajnim nadzorom, a obično je potrebna hospitalizacija. Osim toga, bolesnike, u kojih se sumnja na psihogenu polidipsiju, mora se držati pod stalnim nadzorom kako bi se spriječilo potajno uzimanje vode.

Izvođenje testa se započinje ujutro, vaganjem bolesnika, uzimanjem venske krvi za određivanje koncentracija serumskih elektrolita i osmolarnosti te mjerenjem osmolarnosti mokraće. Mokraća se sakuplja svakog sata, a mjeri se specifična težina ili, još bolje, osmolarnost. Dehidracija se nastavlja sve dok se ne pojave ortostatska hipotenzija i položajna tahikardija ili dok se ne izgubi 5% početne tjelesne težine, ili dok se koncentracija mokraće ne poveća do specifične težine >0.001 ili >30 mOsm/kg u serijski uzetim uzorcima. Serumski elektroliti i osmolarnost se ponovno utvrđuju te se sc. injicira 5 jedinica vodene otopine vazopresina. Šezdeset minuta nakon injekcije se posljednji put sakuplja mokraća za određivanje specifične težine ili osmolarnosti, te se test završava.

Kod normalnog odgovora najveća osmolarnost mokraće nastaje nakon dehidracije (često specifična težina >1.020 ili >700 mOsm/kg) a osmolarnost se nakon injekcije vazopresina povećava za ne više od dodatnih 5%.

Kod centralnog dijabetes insipidusa, bolesnici tipično nisu sposobni koncentrirati mokraću više od osmolarnosti plazme, ali mogu povećati osmolarnost mokraće nakon primjene vazopresina. Povećanje osmolarnosti mokraće je kod centralnog dijabetes insipidusa 50 do 100%, naprama povećanju od 15 do 45% kod parcijalnog centralnog dijabetes insipidusa.

Kod nefrogenog dijabetes insipidusa, bolesnici ne mogu koncentrirati mokraću do osmolarnosti veće od osmolarnosti plazme, te ne pokazuju dodatni odgovor na primjenu vazopresina. Ponekad, kod djelomičnog nefrogenog dijabetes insipidusa, porast osmolarnosti mokraće može biti i do 45%, no on je sveukupno puno niži od onoga do kojeg dolazi kod parcijalnog centralnog dijabetes insipidusa (obično <300 mOsm/kg).

Kod psihogene polidipsije, osmolarnost mokraće je <100 mOsm/kg. Smanjenja unosa vode dovest će do smanjenja izlučivanja mokraće, uz povećanje osmolarnosti plazme i koncentracije Na u serumu.

Najneposrednija metoda za dijagnosticiranje centralnog dijabetes insipidusa je mjerenje cirkulirajućeg ADH; kod centralnog dijabetes insipidusa su razine na završetku testa uskraćivanja vode (prije injekcije vazopresina) niske a kod nefrogenog dijabetes insipidusa se na odgovarajući način povećavaju. Međutim, razine ADH je teško izmjeriti a test se ne izvodi rutinski. Osim toga, uskraćivanjem vode se dobivaju tako točni rezultati da je rijetko potrebno neposredno mjerenje ADH. Nakon dehidracije ili infuzije hipertonične fiziološke otopine, razine ADH u plazmi su rijetko dijagnostičke.

Liječenje

Liječenje ovisi o uzroku.

NAJVAŽNIJE

  • I u odraslih i u djece je najčešći uzrok poliurije nekontrolirani diabetes mellitus.
  • Ako dijabetes melitusa nema, najčešći uzroci kronične poliurije su primarna polidipsija, centralni diabetes insipidus i nefrogeni diabetes insipidus.
  • Hipernatrijemija obično ukazuje na centralni ili nefrogeni diabetes insipidus.
  • Hiponatrijemija je karakterističnija za polidipsiju.
  • Nagla pojava poliurije ukazuje na centralni diabetes insipidus.
  • Test uskraćivanja vode može pomoći pri postavljanju dijagnoze, no treba ga izvoditi samo uz pažljivi nadzor bolesnika.