Prijapizam

Prijapizam je bolna, trajna, nenormalna erekcija koja nije praćena spolnom željom niti uzbuđenjem.

Patofiziologija

Penis je građen od 3 dijela: 2 kavernozna i 1 spongioznog tijela. Do erekcije dolazi zbog opuštanja glatkog mišićja i povećanog dotoka krvi u kavernozna tijela, što dovodi do nabreknuća i otvrdnuća.


Ishemijski prijapizam:

U većini slučajeva do prijapizma dolazi zbog neuspješnog splašnjavanja uzrokovanog poremećenim odvodom venske krvi (odnosno usporenim protokom), što se naziva ishemijskim prijapizmom. Do jake boli uzrokovane ishemijom dolazi nakon 4 h. Ako traje >4 h, prijapizam može dovesti do fibroze i posljedične erektilne disfunkcije ili čak nekroze i gangrene penisa.

Povremeni prijapizam je recidivirajući oblik ishemijskog prijapizma praćen ponavljanim napadima između kojih dolazi do splašnjavanja penisa.


Neishemijski prijapizam:

Prijapizam je rjeđe povezan s neodgovarajućim arterijskim dovodom krvi (odnosno povećanim dotokom), do kojeg obično dolazi zbog stvaranja arterijske fistule nakon ozljede. Neishemijski prijapizam nije bolan i ne dovodi do nekroze. Česta je posljedica erektilna disfunkcija.

Etiologija

U odraslih su najčešći uzrok

  • Lijekovi za liječenje erektilne disfunkcije

U djece su najčešći uzrok

  • Hematološke bolesti (npr. leukemija, bolest srpastih stanica)

U mnogim slučajevima prijapizam može biti idiopatski i recidivirajući.

Obrada

Prijapizam treba hitno liječiti kako bi se spriječile kronične komplikacije (ponajprije erektilna disfunkcija). Obrada i liječenje se trebaju provoditi istovremeno.

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba obuhvatiti trajanje erekcije, postojanje djelomične ili potpune ukrućenosti, pojavu boli te podatke o svim nedavnim ili prethodnim ozljedama spolovila. Treba saznati uzima li pacijent lijekove i koje, što može biti važno u potrazi za mogućim uzrocima. Osim toga, bolesnika treba izravno pitati uzima li rekreacijske droge i lijekove za erektilnu disfunkciju.

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome koji ukazuju na uzrok, uključujući disuriju (infekcija mokraćnog sustava), otežano mokrenje (rak prostate), vrućicu i noćno znojenje (leukemija) te slabost u nogama (promjene kralježnične moždine).

Ranija anamneza treba utvrditi poznata stanja povezana s prijapizmom (vidi Tablicu 1), osobito hematološke bolesti. Bolesnike treba pitati o postojanju hemoglobinopatija u obitelji.

TABLICA 1

NEKI UZROCI PRIJAPIZMA

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup

Lijekovi za liječenje erektilne disfunkcije:

Alprostadil (injekcija, intrauretralna primjena)

Papaverin (injekcija)

Fentolamin (injekcija)

Inhibitori fosfodiesteraze tipa–5 (PDE–5) (sildenafil, tadalafil, vardenafil)

Bolni ishemijski prijapizam u muškaraca s anamnestičkim podatkom o liječenju erektilne disfunkcije

Klinička obrada

Rekreacijske droge:

Amfetamini

Kokain

Bolni ishemijski prijapizam uz psihomotornu agitaciju i anksioznost

Klinička obrada

Ponekad toksikološki probir

Ostali lijekovi:

α–blokatori (prazosin, terazosin)

Antikoagulansi (varfarin)

Antihipertenzivi (nifedipin)

Antipsihotici* (risperidon, haloperidol, klozapin, ketiapin, trazodon, klorpromazin)

Kortikosteroidi

Hipoglikemici (tolbutamid)

Litij

Metakalon

Bolni ishemijski prijapizam u muškaraca koji se liječe zbog neke druge bolesti

Klinička obrada

Hematološke bolesti:

Leukemija

Limfom

Bolest srpastih stanica

Talasemija

Mladi muškarci, često afričkog ili mediteranskog podrijetla

KKS

Elektroforeza Hb

Lokalno uznapredovali rak prostate, bilo koje metastaze

Muškarci >50 god. s anamnestičkim podatkom o sve izraženijim simptomima opstrukcije izlaznog dijela mokraćnog sustava

Određivanje prostatičnog specifičnog antigena

CT

Stenoza/kompresija kralježnične moždine

Trajne epiduralne infuzije

Slabost nogu

CT ili MR kralježnice

Ozljeda (koja je dovela do nereguliranog dotoka arterijske krvi ili stvaranje arterijske fistule)

Neishemični, bezbolni prijapizam u muškaraca s nedavnom ozljedom

Duplex ultrazvuk penisa

Angiografija

MR

Rijetki uzroci:

Cerebrospinane bolesti (npr. sifilis, tumor)

Spolna infekcija ili upala (npr. prostatitis, uretritis, cistitis), osobito ako je komplicirana kamencem mokraćnog mjehura

Zdjelični hematom ili tumor

Tromboza zdjeličnih vena

Potpuna parenteralna prehrana

Raznoliki

Raznolik

*Svi atipični antipsihotici mogu uzrokovati prijapizam.

FIZIKALNI PREGLED

Treba ciljano pregledati spolovilo kako bi se utvrdilo stupanj ukrućenosti i boli te otkrilo jesu li zahvaćeni i spongiozno tijelo i glans. Treba uočiti ozljedu penisa ili perineuma te znakove infekcije, upale ili gangrene.

Općim pregledom treba uočiti psihomotorni nemir, a pregledom glave i vrata treba tražiti proširenje zjenica povezano s uzimanjem stimulirajućih sredstava. Abdomen i suprapubično područje se palpiraju u potrazi za masama ili splenomegalijom a za otkrivanje povećanja ili drugih promjena prostate treba učiniti digitorektalni pregled. Neurološki je pregled koristan za otkrivanje znakova slabosti nogu ili sedlastih parestezija koje mogu ukazivati na promjene kralježnične moždine.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Bol
  • Prijapizam u djeteta
  • Nedavna ozljeda
  • Vrućica, noćno znojenje

TUMAČENJE NALAZA

U većini slučajeva se anamnezom otkriva uzimanje lijekova zbog erektilne disfunkcije, nezakonitih tvari ili bolest srpastih stanica; u tim slučajevima nije potrebno izvođenje nikakvih pretraga.

Kod ishemičnog prijapizma se fizikalnim pregledom u pravilu otkriva potpuna ukrućenost i bolnost kavernoznih tijela uz pošteđenost glansa i spongioznog tijela. Za razliku od toga, neishemični je prijapizam bezbolan a penis može biti djelomice ili potpuno ukrućen.

PRETRAGE

Ako osnovna bolest nije očita, izvodi se probir na hemoglobinopatije, leukemije, limfome, infekciju mokraćnog sustava i druge uzroke:

  • KKS
  • Pretraga mokraće i urinokultura
  • Elektroforeza Hb u osoba crne rase i mediteranskog podrijetla

Mnogi kliničari također izvode probir na droge, intrakavernozno određivanje plinova u arterijskoj krvi i duplex ultrazvučnu pretragu. Duplex ultrazvuk penisa će u muškaraca s ishemijskim prijapizmom pokazati izostanak ili slabi protok krvi, a u muškaraca s neishemijskim prijapizmom normalni ili povećani protok krvi. Ultrazvukom se također mogu otkriti poremećaji građe, poput kavernozne arterijske fistule ili pseudoaneurizme, što obično ukazuje na neishemijski prijapizam. Za prikazivanje arteriovenskih fistula ili aneurizmi nekad je korisna MR pomoću kontrasta.

Liječenje

Čak i kad je etiologija poznata, liječenje je često teško i ponekad neuspješno. Kad god je to moguće, bolesnika treba uputiti u hitnu službu. Najbolje bi bilo da bolesnika pregleda i liječi urolog.

Za ublažavanje boli se mogu koristiti ledeni oblozi i analgetici. Ako prijapizam traje <4 h, mogu se primijeniti

  • Peroralno terbutalin ili α–agonisti
  • Intrakavernozno injekcija fentolamina, papaverina ili alprostadila Ako prijapizam traje 4 h, može se učiniti
  • Dekompresija kavernoznih tijela
  • Embolizacija kavernoznih arterija
  • Arteriovenska fistula

Kada prijepizam traje >4 h postoji i mogućnost ugradnje proteze penisa; njome se rješava moguća buduća erektilna disfunkcija i izbjegavaju moguće komplikacije izvođenja šanta poput uretralnih fistula i kavernozitisa šanta.

NAJVAŽNIJE

  • Prijapizam je potrebno hitno obraditi i liječiti.
  • Najčešći uzroci su lijekovi (propisani) i droge (rekreacijske) te bolest srpastih stanica.
  • Hitno se liječi α–agonistima, dekompresijom pomoću igle ili na oba načina.