Proljev u djece

Proljev je često pražnjenje rijetke ili vodenaste stolice koje odstupa od normalnog ritma pražnjenja crijeva u djeteta. Međutim, dojena djeca koja još ne jedu krutu hranu često imaju rijetke stolice, što se smatra normalnim.

Proljev može biti praćen anoreksijom, povraćanjem, akutnim mršavljenjem, vrućicom ili krvlju. Ako je proljev težak ili dugotrajan, vjerojatno će doći do dehidracije. Čak i ako dehidracije nema, kronični proljev obično dovodi do mršavljenja ili nemogućnosti dobivanja na težini.

Proljev je vrlo česta tegoba u pedijatriji a uzrokuje 2 do 3 milijuna smrtnih slučajeva širom svijeta. U SADu je odgovoran za oko 9% hospitalizacija djece <5 god. života.

Patofiziologija

Mehanizmi nastajanja proljeva mogu biti:

  • Osmotski
  • Sekretorni
  • Upalni
  • Malapsorpcijski

(Vidi također Proljev u odraslih.)

Osmotski proljev nastaje zbog neapsorbirajućih otopina u GI sustavu, kao što je to kod nepodnošenja laktoze. Dijetna prehrana u trajanju od 2 do 3 dana zaustavlja osmotski proljev.

Sekretorni proljev nastaje zbog tvari (npr. bakterijskih toksina) koje povećavaju sekreciju iona Cl i vode u lumen crijeva. Sekretorni proljev se ne može zaustaviti dijetom.

Upalni proljev je povezan sa stanjima koje uzrokuju upalu ili ulceraciju crijevne sluznice (npr. Crohnovom bolešću, ulceroznim kolitisom). Nastala eksudacija plazme, serumskih bjelančevina, krvi i sluzi povećava količinu stolice i sadržaj vode u njoj.

Malabsorpcija može nastati osmotskim ili sekretornim mehanizmom ili stanjima koja dovode do smanjenja površine crijeva. Stanja poput sindroma kratkog crijeva i ona koja ubrzavaju pasažu uzrokuju proljev uslijed smanjene apsorpcije.

Etiologija

Uzroci i značenje proljeva (vidi Tablicu 1) ovise o tome je li on akutan (<2 tj.) ili kroničan (>2 tj.). U većini slučajeva proljev je akutan.

Akutni proljev je obično uzrokovan

  • Gastroenteritisom
  • Primjenom antibiotika
  • Alergijama na hranu
  • Otrovanjem hranom

Većina gastroenteritisa je uzrokovana virusima; međutim, bilo koji crijevni patogen može uzrokovati akutni proljev.

Kronični proljev je obično uzrokovan

  • Prehrambenim čimbenicima
  • Infekcijom
  • Celijakijom

Kronični proljev može također biti uzrokovan anatomskim poremećajima i poremećajima koji ometaju apsorpciju ili probavu.

TABLICA 1

NEKI UZROCI PROLJEVA

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup

AKUTNI

Antibiotici (npr. antibiotici širokog spektra, istovremena primjena nekoliko antibiotika)

Vremenska povezanost početka proljeva s uzimanjem antibiotika

Klinička obrada

Bakterije (sekretorne – npr. Campylobacter sp; Clostridium difficile; Escherichia coli [može uzrokovati hemolitičnouremični sindrom]; Salmonella sp; Shigella sp; Yersinia enterocolitica)*

Vrućica, krvava stolica, abdominalna bol, leukociti u stolici

Moguće petehije ili purpura

U anamnezi dodir s divljim životinjama u malom Zoou (E. coli); dodir s gmazovima (Salmonella)

Uzimanje nedovoljno skuhane hrane u anamnezi

Nedavno (<2 mj.) uzimanje antibiotika (C. difficile)

Epidemija u vrtiću

Bojenje po Gramu i uzgoj uzročnika iz kulture uzorka stolice

U imunokompromitiranog bolesnika KKS i hemokultura

Ako je uzimanje antibiotika nedavno, pretraga stolice na toksin C. difficile

Hrana (alergija ili otrovanje)

Alergija: Urtikarijalni osip, edem usnica, proljev, otežano disanje u roku od nekoliko minuta do nekoliko sati nakon obroka

Otrovanje: Mučnina, povraćanje, proljev

Klinička obrada

Paraziti (npr. Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum)*

Napuhnutost i grčevi u abdomenu, stolica neugodna mirisa, anoreksija

Moguć podatak o putovanju, pijenje zagađene vode

Mikroskopska analiza stolice na jajašca i parazite

Pretraga na jajašca pomoću direktne fluorescencije

Virusi (npr. astrovirus, calicivirus, enteric adenovirus, rotavirus)*

Proljev trajanja <5 dana, bez sadržaja krvi

Ponekad povraćanje, vrućica, dodir sa zaraženim ljudima

Doba godine tipično za infekciju

Klinička obrada

KRONIČNI

Anatomski poremećaji (npr. Hirschsprungova bolest, djelomična opstrukcija tankog crijeva, sindrom kratkog crijeva)

Pražnjenje stolice nakon poroda kasni >48 h

Povraćanje žučnog sadržaja, distenzija abdomena

Rendgen abdomena

Ako se sumnja na Hirschsprungovu bolest u obzir dolazi anorektalna manometrija i biopsija rektuma

Prehrambeni uzroci (osmotski – npr. nepodnošenje kravljeg mlijeka, nepodnošenje laktoze, prejedanje, nepodnošenje bjelančevina soje)

Proljev >14 dana

Napuhnutost abdomena i flatulencija; eksplozivni proljev

Pretjerano uzimanje soka ili zašećerenih pića u anamnezi

Proljev nakon uzimanja mliječnih proizvoda

Klinička obrada

Ponekad izdisajni vodikov test

Pretraga na reducirajuće tvari u stolici (provjera na ugljikohidrate) i određivanje pH stolice (<6.0 ukazuje na ugljikohidrate u stolici)

Oštećenje imunološkog sustava (npr. HIV, autoimuna enteropatija, eozinofilna gastroenteropatija, nedostatak IgA ili IgG)

U anamnezi recidivirajuće kožne i gljivične infekcije, mršavljenje ili sporo dobivanje na težini

Ponekad poznata infekcija HIVom

Pretraga na HIV

KKS

Razine Ig

Broj T limfocita

Razine komplementa

Upalne bolesti (npr. Crohnova bolest, ulcerozni kolitis)

Proljev trajanja >14 dana

Krvave stolice, grčevita abdominalna bol, mršavljenje, anoreksija, anemija, kožni osipi

Ponekad artritis, ulceracije u usnoj šupljini, rektalne fisure

Kolonoskopija

Ponekad CT, barijeva klizma

Malabsorpcijski poremećaji (npr. acrodermatitis enteropathica, celijakija, cistična fibroza)

Proljev trajanja >14 dana

Masne stolice neugodna mirisa, napuhnutost abdomena, flatulencija, sporo dobivanje na težini

Ponekad psorijaziformni osip, angularni stomatitis (acrodermatitis enteropathica)

A anamnezi recidivirajuće plućne infekcije (cistična fibroza)

Razine cinka

Biopsija tankog crijeva, anti glijadinska protutijela i anti endomizijska protutijela (celijakija)

Mjerenje količine masti u 72satnoj stolici, pretraga znoja (cistična fibroza)

OSTALI

Opstipacija

Anamnestički podaci o tvrdim stolicama i fekalnoj inkontinenciji

RTG abdomena

*Također može uzrokovati kronični proljev.

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza se usmjerava na osobine, učestalost i trajanje stolica, kao i prateću vrućicu, povraćanje, abdominalnu bol ili krv u stolici. Roditelje se pita o trenutnoj ili nedavnoj (unutar 2 mj.) primjeni antibiotika. Treba utvrditi način prehrane, uključujući količinu voćnog soka, namirnica bogatih šećerom i obrađenih namirnica. Potrebno je zabilježiti sve podatke o tvrdoj stolici ili opstipaciji. Treba utvrditi čimbenike rizika za infekciju, uključujući i nedavno putovanje; izlaganje sumnjivim izvorima hrane i nedavne dodire s životinjama, gmazovima ili s osobom sa sličnim simptomima.

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome komplikacija i uzroka. Simptomi komplikacija su mršavljenje i smanjena učestalost mokrenja i uzimanja tekućine (dehidracija). Simptomi uzroka obuhvaćaju urtikarijalni osip povezan s uzimanjem hrane (alergija na hranu), nosne polipe, sinusitis i slabo napredovanje (cistična fibroza); artritis i analne fisure (upalna bolest crijeva) te anoreksiju, anemiju i kožni osip (celijakija).

Ranija anamneza treba utvrditi poznate uzročne poremećaje (npr. imunokompromis, cističnu fibrozu, celijakiju, upalnu bolest crijeva) u bolesnika i obitelji. Anamneza o lijekovima treba obuhvatiti nedavnu primjenu antibiotika.

FIZIKALNI PREGLED

Treba utvrditi vitalne znakove, u potrazi za znakovima dehidracije (tahikardijom, hipotenzijom) i vrućice.

Općom procjenom utvrđuju se u djeteta znakovi letargije ili distresa. Treba zabilježiti parametre rasta.

Budući da abdominalna distenzija može izazvati neugodu, savjetuje se započeti s pregledom glave. On se treba usmjeriti na sluznice kako bi se utvrdilo jesu li vlažne ili suhe. Treba zabilježiti postojanje nosnih polipa, psorijaziformnog dermatitisa oko očiju, nosa i usta te vrijedova u usnoj šupljini.

Pregled ekstremiteta se usmjerava na turgor kože, vrijeme punjenja kapilara i postojanje petehija ili purpure. Treba uočiti i druge oblike osipa i crvene, otečene zglobove.

Abdominalna pretraga se usmjerava na distenziju, osjetljivost i peristaltiku (npr. visoke frekvencije, normalnu, odsutnu). Pregled spolnih organa se usmjerava na postojanje osipa i znakove analnih fisura ili ulceroznih promjena.

TUMAČENJE NALAZA

Antibioticima uzrokovani, postinfektivni i anatomski uzroci proljeva su u pravilu jasni iz anamneze. Određivanje vremenskog okvira pomaže pri određivanju je li proljev akutni ili kronični. Također je važno određivanje razine akutnosti. Uzrok većine akutnih proljeva je virusna infekcija niske akutnosti uz vrućicu i proljev koji nije krvav. Međutim, bakterijska infekcija može dovesti do teških posljedica; znakovi su vrućica i krvavi proljev a može postojati petehijalni ili purpurični osip.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Tahikardija, hipotenzija, letargija (znakovita dehidracija)
  • Krvave stolice, izrazita osjetljivost abdomena (volvulus, invaginacija, djelomična opstrukcija)
  • Krvava stolica, vrućica, petehije, purpura (hemolitično-uremični sindrom)

Simptomi povezani s kroničnim proljevom mogu biti različiti a simptomi različitih bolesti se mogu preklapati. Primjerice, i Crohnova bolest i celijakija mogu izazvati ulceracije u usnoj šupljini, niz različitih poremećaja može izazvati osipe a bilo koji od njih može dovesti do usporenog rasta. Ako je uzrok nejasan, dodatne se pretrage zasnivaju na kliničkoj slici (vidi Tablicu 1).

PRETRAGE

U većini slučajeva akutnog proljeva koji prolazi spontano, pretrage nisu potrebne. Međutim, ako obrada ukazuje na drugu etiologiju osim virusnog enteritisa, pretrage treba usmjeriti na osnovi uzroka na koji se sumnja (vidi Tablicu 1).

Ako se sumnja na dehidraciju, treba učiniti laboratorijske pretrage probira (na elektrolite).

Liječenje

Specifični uzroci se liječe (npr. prehranom bez glutena u djece s celijakijom).

Opće liječenje se usmjerava na rehidraciju, koja se obično može postići peroralno; iv. hidracija je rijetko nužna. Upozorenje: Primjena antimotilitetnih tvari (npr. loperamida) se u dojenčadi i male djece ne preporučuje.


Rehidracija:

Rehidracijske otopine za peroralnu primjenu (ORS) bi trebale sadržavati složene ugljikohidrate ili 75 mEq/L glukoze i 75 mEq/L Na (sveukupno, otopina od 245 mOsm/L). Sportski napitci, gazirana bezalkoholna pića, sokovi i slično ne zadovoljavaju ova mjerila te ih ne treba koristiti. Oni u pravilu sadrže premalo Na i previše ugljikohidrata da bi se iskoristio istovremeni transport Na/glukoze, a osmotski učinak viška ugljikohidrata može izazvati dodatni gubitak tekućine.

SZO preporučuje ORS koje su u SADu široko dostupne bez recepta. U većini ljekarni i trgovina se također mogu nabaviti već pripremljene otopine.

Primjenjuju se male količine i to često. Općenito, kod blage dehidracije se primjenjuje 50 ml/kg kroz 4 h, a kod umjerene dehidracije 100 ml/kg kroz 4 h. Za svaku proljevastu stolicu se primjenjuje dodatnih 10 ml/kg (sve do 240 ml). Bolesnik se ponovno pregledava nakon 4 h. Ako i dalje postoje znakovi dehidracije, ponovno se primjenjuje ista količina tekućine.


Prehrana:

Djeca se trebaju hraniti primjereno njihovoj dobi, čim budu rehidrirana a ne povraćaju. Dojenčad treba nastaviti dojiti ili prehranjivati mliječnim pripravkom.

Kod kroničnog proljeva treba nastaviti s odgovarajućom prehranom, osobito s vitaminima topljivima u masti.

NAJVAŽNIJE

  • Proljev je česta tegoba u dječjoj dobi.
  • Najčešći uzrok je gastroenteritis.
  • Kod akutnog proljeva su pretrage rijetko potrebne.
  • Ako je proljev jak ili dugotrajan, vjerojatno je došlo do dehidracije.
  • U većini slučajeva je učinkovita peroralna rehidracija.
  • U dojenčadi i male djece se ne preporučuje primjena lijekova protiv proljeva (npr. loperamida).