Proljev u odraslih

Stolica sadrži 60 do 90% vode. U zapadnom svijetu, količina stolice u zdravih odraslih osoba iznosi 100 do 200 g/dan, a u dojenčadi 10 g/kg/ dan, ovisno o količini neapsorbiranih tvari iz hrane (uglavnom ugljikohidrata); zbog čega se:

  • Proljev definira količinom stolice >200 g/dan

Međutim, mnogi ljudi smatraju svako povećanje tekućine u stolici

proljevom. S druge strane, mnogi ljudi koji jedu vlaknatu hranu imaju obilnije, ali formirane stolice te ne misle kako imaju proljev.

Komplikacije: Komplikacije koje mogu nastati uslijed proljeva bilo koje etiologije su:

  • Gubitak tekućine
  • Gubitak elektrolita

Ponekad dolazi do gubitka tekućine, elektrolita (Na, K, Mg, Cl) pa čak i vaskularnog kolapsa. U bolesnika s teškim proljevom (npr. s kolerom), vrlo mladih, vrlo starih ili oslabljenih osoba do kolapsa može doći naglo. Gubitak HCO3 može izazvati metaboličku acidozu. Kod teškog ili kroničnog proljeva može doći do hipokalijemije. Hipomagnezijemija nakon dugotrajnog proljeva može uzrokovati tetaniju.

Patofiziologija

Normalno se u tankom i debelom crijevu apsorbira 99% tekućine uzete na usta, i sekreta GI sustava–što dnevno iznosi oko 9 od 10 L. Zbog toga čak i mala smanjenja (odnosno, 1%) crijevne apsorpcije vode ili povećanja sekrecije, dovode do povećanja sadržaja vode u dovoljnoj mjeri da izazovu proljev.

Etiologija

Uzroci proljeva su brojni (Tablica 1).

Najčešći uzroci akutnog proljeva su

  • Gastroenteritis (tipično virusni)
  • Otrovanje hranom

TABLICA 1

NEKI UZROCI PROLJEVA*

Vrsta

Primjeri

AKUTNI

Virusna infekcija

Norovirus, rotavirus

Bakterijska infekcija

Salmonella, Campylobacter, Shigella, Escherichia coli, Clostridium difficile

Parazitska infestacija

Giardia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidia

Otrovanje hranom

Staphylococcus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens

Lijekovi

Laksativi, antacidi koji sadrže Mg, kofein, antineoplastični lijekovi, mnogi antibiotici, kolhicin, kinin/kinidin, analozi prostaglandina, otapala (npr. laktoza) u eliksirima

KRONIČNI

Lijekovi

Vidi gore, pod Akutni

Funkcionalni

Sindrom iritabilnog crijeva

Prehrana

Nepodnošenje ugljikohidrata

Upalna bolest crijeva

Ulcerozni colitis, Crohnova bolest

Kirurški zahvat

Crijevni ili želučani bypass ili resekcija

Malapsorpcijski sindromi

Celijakija, Whippleova bolest, insuficijencija gušterače

Tumori

Karcinom debelog crijeva, limfom, vilozni adenom debelog crijeva

Endokrini tumori

Vipom, gastrinom, karcinoid, mastocitoza, medularni karcinom štitnjače

Endokrini

Hipertireoza

*Uzroci su brojni. Neki koji nisu spomenuti mogu biti vjerojatni u određenim podskupinama.

Najčešći uzroci kroničnog proljeva su

  • Funkcionalni poremećaji
  • Upalna bolest crijeva
  • Ostali (odnosno, lijekovi, malapsorpcija, infekcije)

Za većinu klinički značajnih proljeva je odgovorno nekoliko osnovnih mehanizama: povećano osmotsko opterećenje, povećana sekrecija i skraćeno vrijeme kontakta s površinom crijeva. Kod mnogih poremećaja djeluje više od jednog mehanizma. Primjerice, kod upalne bolesti crijeva proljev nastaje uslijed oštećenja sluznice, eksudacije u lumen te brojnih sekretagoga i bakterijskih toksina koji oštećuju funkciju crijevnog epitela.

Osmotsko opterećenje: Do proljeva dolazi kada neprobavljivi, u vodi topivi spojevi ostaju u crijevima i zadržavaju vodu. U takve spojeve spadaju polietilen glikol, soli Mg (hidroksid i sulfat) i Na fosfat, koji se rabe kao laksativi. Osmotski proljev nastaje kod nepodnošenja šećera (npr. nepodnošenja laktoze zbog nedostatka laktaze). Unošenje velikih količina heksitola (npr. sorbitola, manitola, ksilitola) ili sirupa s velikom količinom fruktoze, a koji se koriste kao zamjene za šećer u slatkišima, žvakaćim gumama i voćnim sokovima, uzrokuje osmotski proljev jer se heksitoli slabo apsorbiraju. Na sličan način proljev uzrokuje i laktuloza, koja se rabi kao laksativ. Pretjerani unos nekih namirnica (vidi Tablicu 2) također može izazvati osmotski proljev.

Povećana sekrecija: Do proljeva dolazi kad crijeva izlučuju više elektrolita i vode nego što mogu apsorbirati. Uzroci pojačane sekrecije su infekcije, neprobavljive masti, neki lijekovi i razni unutarnji i vanjski sekretagogi.

Najčešći uzroci sekretornog proljeva su infekcije (npr. gastroenteritis). Najčešći uzroci akutnog proljeva (trajanja <4 dana) su infekcije i otrovanje hranom. Većina enterotoksina sprječava izmjenu Na+–H+, koja je važan poticaj za apsorpciju tekućine u tankom i debelom crijevu.

Neapsorbirane masti iz hrane i žučne kiseline (kao kod malapsorpcijskih sindroma i nakon resekcije ileuma) mogu potaknuti sekreciju u debelom crijevu i izazvati proljev.

Lijekovi mogu potaknuti crijevnu sekreciju neposredno (npr. kinidin, kinin, kolhicin, antrakinonski purgativi, ricinusovo ulje, prostaglandini) ili posredno, djelujući na apsorpciju masti (npr. orlistat).

Razni endokrini tumori izlučuju sekretagoge, poput vipoma (vazoaktivni intestinalni peptid), gastrinoma (gastrin), mastocitoze (histamin), medularnog karcinoma štitnjače (kalcitonin i prostaglandine) i karcinoida (histamin, serotonin i polipeptide). Neki od tih posrednika (npr. prostaglandini, serotonin, srodni spojevi) također ubrzavaju pasažu kroz tanko ili debelo crijevo, ili oba.

TABLICA 2

PREHRAMBENI ČIMBENICI KOJI MOGU POGORŠATI PROLJEV

Prehrambeni čimbenik

Izvor

Kofein

Kava, čaj, kola, lijekovi protiv glavobolje koji se kupuju bez recepta

Fruktoza (u količinama koje prelaze apsorpcijske mogućnosti crijeva)

Sok od jabuke i kruške, grožđe, med, datulje, orasi, smokve, bezalkoholni napitci (osobito s okusom voća), suhe šljive

Heksitoli, sorbitol i manitol

Žvakaće gume bez šećera, pepermint bomboni, trešnje, suhe šljive

Laktoza

Mlijeko, sladoled, smrznuti jogurt, jogurt, mekani sirevi

Antacidi koji sadrže Mg

Antacidi

Prilagođeno iz Bayless T: Chronic diarrhea. Hospital Practice Jan. 15, 1989, p 131.

Skraćeno vrijeme kontakta s površinom sluznice: Brza pasaža kroz crijevo i smanjena površina sluznice ometaju apsorpciju tekućine i uzrokuju proljev. Česti uzroci su resekcija ili bypass tankog ili debelog crijeva, resekcija želuca i upalna bolest crijeva. Ostali uzroci su mikroskopski kolitis (kolageni ili limfocitni kolitis) i celijakija.

Stimulacija glatkog mišićja crijeva lijekovima (npr. antacidima koji sadrže Mg, laksativima, inhibitorima kolinesteraze, SSRI) ili humoralnim tvarima (npr. prostaglandinima, serotoninom) također može ubrzati pasažu.

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba utvrditi trajanje i izraženost proljeva, učestalost i vrijeme stolica, kao i njezine osobine (npr. vodenasta, sa sadržajem krvi, gnoja, sluzi ili masti). Važni povezani simptomi su abdominalna bol, povraćanje, potreba za obavljanjem nužde ili tenezmi te promjene tjelesne težine ili apetita. Treba utvrditi okolnosti nastanka (uključujući nedavno putovanje, prehranu i izvore vode) kao i koji se lijekovi uzimaju (uključujući i antibiotike u prethodna 3 mj.).

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome koji ukazuju na moguće uzroke, uključujući boli u zglobovima (upalna bolest crijeva, celijakija), crvenjenje lica (karcinoid, vipom, mastocitoza); kroničnu abdominalnu bol (iritabilno crijevo, upalna bolest crijeva, gastrinom), GI krvarenje (ulcerozni kolitis, tumor).

Ranija anamneza treba utvrditi poznate čimbenike rizika za razvoj proljeva, uključujući upalnu bolest crijeva, sindrom iritabilnog crijeva, infekciju HIVom i prethodne kirurške zahvate na GI sustavu (npr. crijevni ili želučani bypass ili resekciju, resekciju gušterače). Pri uzimanju obiteljske i društvene anamneze treba upitati o istovremenoj pojavi proljeva u osoba s kojima je bolesnik bio u bliskom dodiru.

FIZIKALNI PREGLED

Utvrđuju se vitalni znakovi, u potrazi za vrućicom i dehidracijom (tahikardijom, ponekad hipotenzijom).

Traži se suhoća sluznica, koja ukazuje na dehidraciju. Vrat se palpira, tražeći povećanje štitnjače, bol ili oboje. Na srcu se auskultacijom traže šumovi.

Na abdomenu se auskultira peristaltika te se palpira tražeći osjetljivost i mase. Digitorektalni pregled je važan zbog utvrđivanja kompetencije sfinktera i pretrage na skriveno krvarenje.

TUMAČENJE NALAZA

Akutni, vodenasti proljev u inače zdrave osobe je vjerojatno infektivne etiologije, osobito kad je povezan s putovanjem, moguće zagađenom hranom ili epidemijom utvrđenog izvora.

Akutni krvavi proljev s hemodinamskom nestabilnošću ili bez nje u inače zdrave osobe ukazuje na enteroinvazivnu infekciju. Krvarenje iz divertikula i uslijed ishemičnog kolitisa se također očituje krvavim proljevom. Recidivirajući krvavi proljev u mlađe osobe ukazuje na upalnu bolest crijeva.

Bez primjene laksativa, obilan proljev (npr. količina stolice >1 L/dan) u bolesnika s normalnom građom probavnog sustava jako ukazuje na endokrini uzrok. Anamnestički podatak o masnim kapljicama u stolici, osobito ako je povezan s mršavljenjem, ukazuje na malapsorpciju.

Proljev koji redovito prati uzimanje određene hrane (npr. masti) ukazuje na nepodnošenje hrane. Nedavna primjena antibiotika treba pobuditi sumnju na proljev povezan s antibioticima, uključujući i onaj uzrokovan s Clostridium difficile.

Simptomi mogu pomoći pri određivanju koji je dio crijeva zahvaćen. Općenito, kod bolesti tankog crijeva su stolice obilne i vodenaste ili masne. Kod bolesti debelog crijeva, stolice su učestale, ponekad oskudne, te mogu biti praćene krvlju, sluzi, gnojem i abdominalnom neugodom. Kod sindroma iritabilnog crijeva (engl. irritable bowel syndrome = IBS), abdominalna nelagoda se ublažava defekacijom a povezana je s rjeđim ili češćim stolicama, ili s oboje. Međutim, samo prema ovim simptomima se IBS ne može razlikovati od drugih bolesti (npr. upalne bolesti crijeva). Bolesnici s IBS ili zahvaćanjem rektalne sluznice često imaju naglašenu potrebu za defekacijom, tenezme i oskudne, česte stolice.

Ekstraabdominalni nalazi koji ukazuju na etiologiju su kožne promjene ili crvenjenje lica (mastocitoza), čvorovi u štitnjači (medularni karcinom štitinjače), desnostrani šum na srcu (karcinoid), limfadenopatija (limfom, AIDS) i artritis (upalna bolest crijeva, celijakija).

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Krv ili gnoj
  • Vrućica
  • Znakovi dehidracije
  • Kronični proljev
  • Mršavljenje

PRETRAGE

Akutni proljev (<4 dana) tipično ne nalaže provođenje pretraga. U iznimke spadaju bolesnici sa znakovima dehidracije, krvavim stolicama, vrućicom, hipotenzijom i toksičnim osobinama–osobito ako su jako mladi ili jako stari. U njih treba učiniti KKS i određivanje elektrolita, BUN i kreatinina. Uzorke stolice treba sakupiti za mikroskopsku pretragu, uzgoj uzročnika u kulturi, pretragu na sadržaj leukocita, te, ako su nedavno uzimani antibiotici, pretragu na toksin C. Difficile.

Kronični proljev (>4 tj.) je potrebno dijagnostički obraditi, isto kao i proljev kraćeg trajanja (1 do 3 tj.) u imunokompromitiranih bolesnika ili u onih koji se doimaju jako bolesnima. Početne pretrage stolice obuhvaćaju uzgoj uzročnika u kulturi, pretragu na leukocite (koji s otkrivaju u razmazu ili mjerenjem laktoferina u fecesu), mikroskopsku pretragu na jajašca i parazite, određivanje pH (bakterijska fermentacija neapsorbiranih ugljikohidrata snižava pH stolice <6.0), pretragu na masti (bojenjem Sudanom) i određivanje elektrolita (Na i K). Ako se ne nađu uobičajeni patogeni, treba učiniti specifične pretrage na antigen Giardije i Aeromonas, Plesiomonas, kokcidije i mikrosporidije. Treba uslijediti sigmoidoskopija ili kolonoskopija s biopsijama kako bi se pronašli upalni uzroci.

Ako nijedna dijagnoza nije očita a bojenje Sudanom je pozitivno na masti, potrebno je izmjeriti fekalnu ekskreciju, nakon čega slijedi enterokliza takog crijeva ili pretraga pomoću CTa (strukturna bolest) i endoskopska biopsija tankog crijeva (bolest sluznice). Ako obrada i dalje ne daje rezultata, u bolesnika s neobjašnjenom steatorejom u obzir dolazi utvrđivanje građe i funkcije gušterače. U rijetkim slučajevima se endoskopijom pomoću kapsule mogu otkriti promjene, pretežno Crohnova bolest ili NSAID enteropatija, koje nisu otkrivene na drugi način.

Osmotski procjep stolice, koji se izračunava formulom 290 – (2 × [Na iz stolice + K iz stolice]), pokazuje je li proljev sekretorni ili osmotski. Osmotski procjep <50 mEq/L ukazuje na sekretorni proljev; veći procjep ukazuje na osmotski proljev. Bolesnici s osmotskim proljevom su možda zatajili uzimanje Mg laksativa (koji se otkrivaju razinama Mg u stolici) ili imaju malapsorpciju ugljikohidrata (koja se otkriva izdisajnom pretragom na vodik, pretragom na laktazu i osvrtom na način prehrane).

Kod nedijagnosticiranog sekretornog proljeva je potrebno učiniti pretrage (npr. na gastrin u plazmi, kalcitotnin, razine vazoaktivnog intestinalnog peptida, histamina, razine 5–hidroksiindol octene kiseline [5–HIAA] u mokraći) zbog endokrinoloških uzroka. Treba učiniti osvrt na simptome i znakove bolesti štitnjače i insuficijencije nadbubrežne žlijezde. Treba razmotriti potajnu zloporabu laksativa; nju se može isključiti pretragom stolice na laksative.

Liječenje

  • Tekućinama i elektrolitima zbog dehidracije
  • U obzir dolaze i lijekovi protiv proljeva, kod proljeva koji ne sadrži krv u bolesnika bez znakova sistemske toksičnosti

Tekućine: Kod teškog proljeva je za ispravljanje dehidracije, neravnoteže elektrolita i acidoze potrebno nadomještanje tekućine i elektrolita. Obično su potrebne otopine za parenteralnu primjenu koje sadrže NaCl, KCl i glukozu. Ako je razina HCO3 u serumu <15 mEq/L mogu biti indicirane soli za sprječavanje acidoze (Na laktat, acetat, HCO3). Ako proljev nije težak, a mučnina i povraćanje su minimalni, može se primijeniti peroralno otopina glukoze i elektrolita. Oralna i parenteralna primjena tekućina je ponekad istovremena, kad se mora nadoknaditi velika količina vode i elektrolita (npr. kod kolere).

Lijekovi protiv proljeva: Proljev je simptom. Kad je god to moguće, treba liječiti osnovnu bolest, no često je potrebno simptomatsko liječenje lijekovima protiv proljeva. Budući da oni mogu izazvati egzacerbaciju kolitisa uzrokovanog s C. difficile ili povećati vjerojatnost razvoja hemolitičnouremičnog sindroma kod infekcije s Escherichijom coli koja stvara Shiga toksin, ne smije ih se primjenjivati kod krvavog proljeva nepoznatog uzroka. Njihovu primjenu treba ograničiti na bolesnike s vodenastim proljevom, bez znakova sistemske toksičnosti. Međutim, malobrojni su dokazi koji bi opravdali postojeću zabrinutost o produljivanju ekskrecije mogućih bakterijskih patogena primjenom lijekova protiv proljeva.

Proljev može ublažiti:

  • loperamid u dozi od 2 do 4 mg po. 3 ili 4 puta dnevno (po mogućnosti 30 min prije obroka)
  • difenoksilat u dozi od 2.5 do 5 mg po. 3 ili 4 puta dnevno
  • Kodein fosfata u dozi od 15 do 30 mg po. 2 ili 3 puta dnevno
  • paregorik (kamforna tiktura opijuma) u dozi od 5 do 10 ml po. 1 do 4 puta dnevno

Ostali postupci: Psilij ili metilceluloza povećavaju količinu stolice. Premda se obično propisuju kod opstipacije, sredstva za povećanje količine u malim dozama zgušnjavaju stolicu. Kaolin, pectin i aktivirani atapulgit adsorbiraju tekućinu. Osmotski aktivne namirnice (vidi Tablicu 2) i stimulatorne lijekove treba izbjegavati.

NAJVAŽNIJE

  • U bolesnika s akutnim proljevom je pretraga stolice (kultura, jajašca i paraziti, citotoksin C. difficile) potrebna samo u bolesnika koji imaju dugotrajne simptome (odnosno, dulje od 1 tj.) ili simptome znakova za uzbunu.
  • Ne primjenjivati lijekove protiv proljeva ako postoji mogućnost infekcije s C. difficile, Salmonellom ili Shigellom.