Sinkopa

Sinkopa je iznenadni, kratkotrajni gubitak svijesti (GS) s gubitkom položajnog tonusa, nakon kojeg uslijedi spontani oporavak. Bolesnik je nepomičan i opušten, obično hladnih ekstremiteta, slabog pulsa i plitkog disanja.

Prijeteća sinkopa je omaglica i osjećaj skore nesvijesti bez GS. Obično se svrstava i opisuje uz sinkopu jer su im uzroci jednaki.

Konvulzije mogu uzrokovati iznenadni GS, ali se ne smatraju sinkopom. Međutim, one se uzimaju u obzir u bolesnika koji dolazi zbog jasne sinkope, a s nejasnom anamnezom ili kad se ona ne može dobiti, jer neke konvulzije ne uzrokuju toničkokloničke grčeve. Osim toga, kratkotrajne (<5 s) konvulzije se ponekad zbivaju uz pravu sinkopu.

Dijagnoza ovisi o iscrpnoj anamnezi, izjavama svjedoka ili slučajnom pregledu tijekom zbivanja.

Patofiziologija

U većini slučajeva sinkopa nastaje zbog nedovoljne krvne opskrbe mozga. U nekim slučajevima opskrba je dovoljna, no nešto u krvi nedostaje (O2, glukoza ili oboje).

Nedovoljna opskrba mozga krvlju: Većina nedostatnosti u opskrbi mozga nastaje zbog smanjenog srčanog minutnog volumena (MV).

Smanjeni MV može biti uzrokovan

  • Srčanim poremećajima koji ometaju istjecanje krvi iz srca
  • Srčanim poremećajima s disfunkcijom sistole
  • Srčanim poremećajima s disfunkcijom dijastole
  • Aritmijama (prebrzim ili presporim radom srca)
  • Stanjima koja smanjuju venski povrat krvi u srce

Otežano istjecanje krvi iz srca može egzacerbirati tjelovježba, vazodilatacija i hipovolemija (osobito kod aortalne stenoze i hipertrofične kardiomiopatije), koje mogu izazvati sinkopu.

Aritmije uzrokuju sinkopu kad je srčana frekvencija prebrza da bi omogućila odgovarajuće punjenje klijetke krvlju (npr. >150 do 180/min) ili prespora da bi omogućila odgovarajuće istjecanje krvi iz srca (npr. <35 do 35/min).

Venski povrat krvi u srce može biti smanjen uslijed krvarenja, povećanog intratorakalnog tlaka, povećanog vagalnog tonusa (koji također može usporiti rad srca) i gubitka simpatičkog tonusa (npr. zbog lijekova, pritiska na karotidnu arteriju, autonomne disfunkcije). Sinkopa u koju su upleteni ovi mehanizmi (osim krvarenja) se često naziva vazovagalnom ili neurokardiogenom, a česta je i bezazlena.

Ortostatska hipotenzija, česti bezazaleni uzrok sinkope, nastaje zbog nemogućnosti normalnih mehanizama (npr. sinusne tahikardije, vazokonstrikcije ili oboje) da kompenzira privremeno smanjenje venskog povrata krvi u srce, do kojeg dolazi prilikom stajanja.

Cerebrovaskularni poremećaji (npr. moždani udari, tranzitorne ishemične atake) rijetko uzrokuju sinkopu jer većina od njih ne zahvaća centralne strukture mozga, koje moraju biti zahvaćene da bi došlo do GS. Međutim, ishemija bazilarne arterije, uslijed tranzitorne ishemične atake ili migrene, može izazvati sinkopu. Rijetko se u bolesnika s teškim cervikalnim artritisom ili spondilozom razvija vertebrobazilarna insuficijencija sa sinkopom, kad okrenu glavu u određene položaje.

Nedostatak tvari u krvi: Za rad, SŽS treba O2 i glukozu. Čak i kad je protok krvi kroz mozak dobar, izrazitiji nedostatak jednog ili drugog će izazvati GS. U stvarnosti, primarni je uzrok hipoglikemija, jer se hipoksija rijetko razvija na takav način da dovodi do naglog GS (osim kod nesreća prilikom letenja ili ronjenja). GS zbog hipoglikemije je rijetko tako nagao kao kod sinkope ili konvulzija, jer se pojavljuju upozoravajući simptomi (osim kod bolesnika koji uzimaju betablokatore); međutim, ako zbivanju netko nije prisustvovao početak ne mora liječniku biti jasan.

Etiologija

Uzroci se obično svrstavaju prema načinu nastanka (vidi Tablicu 1).

Najčešći uzroci su:

  • Vazovagalni
  • Idiopatski

U mnogim slučajevima nikad se ne postavi jasna dijagnoza, ali su bezazleni. U manjem broju slučajeva postoji ozbiljni razlog, obično srčanog porijekla.

Obrada

Obradu treba učiniti što je prije moguće nakon događaja. Što je nastanak sinkope vremenski udaljeniji, teže je postaviti dijagnozu. Podaci dobiveni od svjedoka su korisni i najbolje ih je dobiti što prije.

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba utvrditi događaje koji su doveli do sinkope, uključujući bolesnikovu aktivnost (npr. tjelovježbu, svađu, potencijalno emocionalnu situaciju), položaj (npr. ležeći ili stajaći) te, ako je bolesnik stajao, kako dugo. Važni istovremeni simptomi neposredno prije ili nakon događaja obuhvaćaju postojanje osjećaja nadolazećeg GS, mučninu, znojenje, zamagljenje vida ili suženje vidnog polja, trnjenje usnica ili vrhova prstiju, bol u prsnom košu ili palpitacije. Ako postoje svjedoci, treba ih zamoliti da opišu što se dogodilo, osobito moguće konvulzije i njihovo trajanje.

TABLICA 1

NEKI UZROCI SINKOPE

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup*

POREMEĆENI DOTOK ILI ODTOK KRVI U/IZ SRCA

Bolest zalistaka: Aortalna ili mitralna stenoza, tetralogija Fallot, dehiscijencija umjetnog zalistka ili tromboza

Hipertrofična kardiomiopatija, restriktivna kardiomiopatija, tamponada, ruptura miokarda

Mladi ili stari bolesnik

Sinkopa obično uslijed napora, oporavak brz

Šum na srcu

Ehokardiografija

Srčani tumori ili trombi

Sinkopa može biti položajna

Obično postoji šum (moguće različit)

Periferne embolije

Plućna embolija, embolija plodovom vodom ili rijetko, zračna embolija

Obično veliki embolus, praćen dispnejom, tahikardijom, tahipnejom

Često čimbenici rizika za plućnu emboliju

D–dimer

CT angiografija ili scintigrafija

SRČANA ARITMIJA

Bradiaritmije (npr. zbog sindroma bolesnog sinusa, atrioventrikularnog bloka visokog stupnja, lijekova)

Tahiaritmije, supraventrikularne ili ventrikularne (npr. uslijed ishemije, zatajenja srca, bolesti miokarda, lijekova, poremećaja elektrolita, aritmogene displazije desne klijetke, produljene QT spojnice, sindroma braće Brugada, preekscitacije)

Sinkopa nastaje bez upozorenja, oporavak brz, neposredno nakon buđenja

Može nastati u bilo kojem položaju

Bradiaritmije su češće u starijih

Bolesnik koji uzima lijekove, osobito antiaritmike ili druge lijekove za srce

Građevna bolest srca

Ako je EKG nejasan, u obzir dolazi nošenje Holtera ili drugog oblika bilježenja

Elektrofiziološko testiranje ako se otkrije poremećaje ili se na njih sumnja

Serumski elektroliti ako postoji klinički razlog za poremećaj (npr. primjena diuretika, povraćanje, proljev)

DISFUNKCIJA VENTRIKULA

Akutni IM, miokarditis, sistolička ili dijastolička disfunkcija, kardiomiopatija

Sinkopa je rijetko prezentirajući simptom IM, češće u starijih s aritmijom ili šokom

Serumski srčani markeri

EKG

Ehokardiografija

Ponekad MR srca

Perikardna tamponada ili konstrikcija

Venozno jugularno izdignuće, paradoksalni puls >10

Ehokardiografija

Ponekad CT

VAZOVAGALNI (NEUROKARDIOGENI)

Povećani intratorakalni tlak (npr. tenzijski pneumotoraks, kašalj, napor pri mokrenju ili defekaciji, Valsalvin manevar)

Jaka emocija (npr. bol, strah, viđenje krvi)

Pritisak na karotidni sinus

Gutanje

Simptomi upozorenja (npr. omaglica, mučnina, znojenje); oporavak brz ali do njega ne dolazi odmah (nakon 5 do 15 min.)

Obično očiti uzrok

Klinička obrada

Anafilaksija

Primjena lijeka, ubod kukca, alergija u anamnezi

Testiranje na alergene

ORTOSTATSKA HIPOTENZIJA

Lijekovi

Autonomna disfunkcija

Loša kondicija zbog dugotrajnog mirovanja u krevetu

Simptomi nastaju nekoliko minuta nakon zauzimanja uspravnog položaja

Pad krvnog tlaka prilikom stajanja na pregledu

Klinička obrada

Ponekad testiranje nagibnim ležajem

Anemija

Kronični umor, ponekad tamna stolica, obilne menstruacije

KKS

CEREBROVASKULARNI

Tranzitorna ishemična ataka bazilarne arterije ili moždani udar

Ponekad ispadi moždanih živaca, ataksija

CT ili MR

Migrena

Aura s vidnim simptomima, fotofobija, jednostrano

Klinička obrada

OSTALO

Dugotrajno stajanje

Očito iz anamneze, bez drugih simptoma

Klinička obrada

Trudnoća

Zdrava žena reproduktivne dobi, bez drugih simptoma

Obično rana ili neprepoznata trudnoća

Test na trudnoću iz mokraće

Hiperventilacija

Često trnjenje oko usta ili na prstima prije sinkope

Obično u okolnostima emocionalne situacije

Klinička obrada

Hipoglikemija

Promijenjeno stanje svijesti sve do liječenja a početak rijetko iznenadan, znojenje, naježena koža

Obično anamnestički podatak o dijabetesu ili inzulinomu

Test na glukozu u krvi

Poboljšanje nakon infuzije glukoze

Psihijatrijske bolesti

Nije prava sinkopa, može biti dijelom ili nedosljedno kontaktibilan tijekom zbivanja

Normalni nalazi prilikom pregleda

Često anamnestički podatak o psihijatrijskoj bolesti

Klinička obrada

*Kod svih bolesnika se izvodi EKG i pulsna oksimetrija.

Vidi Tablicu 2.

TABLICA 2

NEKI LIJEKOVI KAO UZROK SINKOPE

Način djelovanja

Primjer

Bradiaritmija

Amjodaron, drugi lijekovi koji ograničavaju frekvenciju

β–blokatori

Blokatori Ca kanala (ne dihidropiridini)

Digoksin

Tahiaritmije

Bilo koji antiaritmik

Kinidin

Ortostatska hipotenzija

Većina antihipertenziva (rijetko β–blokatori)

Antipsihotici (uglavnom fenotiazini)

Doksorubicin

Levodopa

Diuretici Henleove petlje

Nitrati (sa ili bez inhibitora fosfodiesteraze zbog erektilne disfunkcije)

Kinidin

Triciklični antidepresivi

Vinkristin

Osvrtom na druge organske sustave treba pitati o bolnim područjima ili ozljedama, napadima nesvjestice ili nadolazećoj sinkopi nakon ustajanja te napadima palpitacija ili boli u prsištu nakon fizičkog napora. Bolesnike treba pitati i o simptomima koji ukazuju na moguće uzroke, uključujući krvavu ili katranastu stolicu, obilne menstruacije (anemija), povraćanje, proljev ili obilno mokrenje (dehidracija ili poremećaj elektrolita) te čimbenicima rizika za plućnu emboliju (nedavna operacija ili imobilizacija, poznata zloćudna bolest, prethodno stvaranje ugrušaka ili hiperkoagulabilno stanje).

Ranija anamneza treba sadržavati pitanja o prethodnim sinkopama, poznatim kadiovaskularnim bolestima i poznatim konvulzivnim poremećajima. Treba utvrditi koji se lijekovi koriste (osobito antihipertenzivi, diuretici, vazodilatatori i antiaritmici–vidi Tablicu 2). U obiteljskoj anamnezi treba zabilježiti srčanu bolest u mladoj životnoj dobi ili iznenadnu smrt bilo kojeg člana obitelji.

FIZIKALNI PREGLED

Najvažnije je utvrđivanje vitalnih znakova. Srčana frekvencija i krvni tlak se mjere dok bolesnik leži i nakon 2 min. stajanja. Utvrđuje se pravilnost pulsa.

Općim pregledom se utvrđuje bolesnikovo stanje svijesti, uključujući konfuziju ili oklijevanje, koje ukazuju na stanje iza konvulzija, kao i znakovi ozljede (npr. modrice, edem, bol, ugriz za jezik).

Srce se auskultira u potrazi za šumovima; ako postoji šum, bilježi se svaka njegova promjena prilikom Valsalvinog manevra, stajanja ili čučanja.

Ako EKG nije dostupan, pažljivom procjenom jugularnog pulsa tijekom palpacije karotide ili auskultacije srca se može postaviti dijagnoza aritmije. Neki kliničari tijekom EKG nadzora i dok bolesnik leži pažljivo pritišću karotidu s jedne strane kako bi otkrili bradikardiju ili srčani blok, ukazujući na preosjetljivost karotidnog sinusa. Ako postoji šum nad karotidom, karotidni se sinus ne smije pritiskati.

Abdomen se palpira u potrazi za bolnim područjima a digitorektalni pregled se izvodi u potrazi za očitim ili skrivenim krvarenjem.

Za utvrđivanje žarišnih poremećaja, koji ukazuju na uzrok sa strane SŽSa (npr. konvulzivni poremećaj) se izvodi potpuni neurološki pregled.

TUMAČENJE NALAZA

Premda je uzrok često bezazlen, važno je otkriti rijetke, po život opasne uzroke (npr. tahiaritmiju, srčani blok), jer mogu dovesti do smrti. Klinički nalazi (vidi Tablicu 1) pomažu u ukazivanju na uzroke u 40 do 50% slučajeva. Neka su poopćenja korisna.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Sinkopa tijekom napora
  • Višestruki recidivi u kratkom vremenskom razdoblju
  • Šum na srcu ili drugi nalazi koji ukazuju na građevni poremećaj srca (npr. bol u prsištu)
  • Starija životna dob
  • Znakovito ozljeđivanje za vrijeme sinkope
  • Iznenadna neočekivana smrt u obiteljskoj anamnezi

Bezazleni uzroci: Sinkopa izazvana neugodnim tjelesnim ili emocionalnim podražajima (npr. boli, strahom), do koje obično dolazi u stajaćem položaju i kojoj često prethode vagalni simptomi upozorenja (npr. mučnina, slabost, zijevanje, strah, zamagljenje vida, dijaforeza) ukazuje na vazovagalnu sinkopu.

Sinkopa do koje najčešće dolazi pri ustajanju (osobito u starijih bolesnika nakon dugotrajnog mirovanja u krevetu ili u bolesnika koji uzimaju određene skupine lijekova) ukazuje na ortostatsku sinkopu. Sinkopa do koje dolazi nakon dugotrajnog mirnog stajanja je obično uzrokovana zastojem krvi u venskom sustavu.

Nagli GS, povezan s trzanjem mišića ili konvulzijama, inkontinencijom ili ugrizom za jezik a nakon kojeg slijedi konfuzija ili pospanost ukazuje na konvulzije.

Opasni uzroci: Nalazi znakova za uzbunu ukazuju na opasni uzrok.

Sinkopa kod tjelesnog napora ukazuje na otežano otjecanje krvi iz srca. Takvi bolesnici ponekad osjećaju i bol u prsištu, palpitacije ili oboje. Nalaz na srcu može pomoći pri otkrivanju uzroka. Grubi, bazalni šum koji kasno doseže vrhunac i širi se u karotidne arterije ukazuje na aortalnu stenozu; sistolički šum koji se pojačava uz Valsalvin manevar i nestaje pri čučnju ukazuje na hipertrofičnu kardiomiopatiju. Klik i šum ranije u sistoli a koji se pojačava pri stajanju ukazuje na prolaps mitralnog zalistka (ukazujući da je uzrok aritmija).

Sinkopa koja započinje i završava naglo i spontano je tipična za srčane uzroke, najčešće aritmiju. Budući da vazovagalni i ortostatski mehanizmi ne uzrokuju sinkopu u ležećem položaju, sinkopa do koje dolazi tada također ukazuje na aritmiju.

Ako se bolesnik tijekom sinkope ozlijedi, vjerojatnost da je uzrok srčane ili konvulzijske naravi je nešto veća, pa stoga i sinkopa izaziva veću zabrinutost. Znakovi upozorenja i sporiji GS kod bezazlene vazovagalne sinkope donekle smanjuju mogućnost ozljede.

PRETRAGE

Tipično se izvode sljedeće pretrage.

  • EKG
  • Pulsna oskimetrija
  • Ponekad ehokardiografija
  • Ponekad testiranje nagibnim ležajem
  • Pretrage krvi samo ako su klinički indicirane
  • Slikovne pretrage SŽS-a su rijetko indicirane

Općenito, ako sinkopa dovodi do ozljede ili recidivira (osobito u kratkom vremenskom razdoblju), potrebna je opsežnija obrada.

Bolesnike kod koji se sumnja na aritmiju, miokarditis ili ishemiju u svrhu obrade treba hospitalizirati. Druge bolesnike se može obrađivati ambulantno.

EKG treba učiniti svim bolesnicima. Njime se može otkriti aritmija, poremećaj provođenja, ventrikularna hipertrofija, preekscitacija, produljenje QT spojnice, poremećaj rada pacemakera, ishemija miokarda ili IM. Ako nema kliničkih znakova, kako bi se isključio IM kod starijih bolesnika, pametno je izmjeriti srčane markere i serijsko određivati EKG tijekom barem 24 h. Da bi se okrivila kao uzrok, svaka otkrivena aritmija treba biti povezana s poremećajem svijesti, no tijekom nadzora u većine bolesnika ne dolazi do sinkope. S druge strane, postojanje simptoma a bez poremećaja ritma srca pomaže da se otkloni srčani uzrok. Ako sinkopi prethode simptomi upozorenja, može biti korisno bilježenje zbivanja. Usrednjeni EKG (snima se duže nego obični EKG, 5–10 min, kako bi se zabilježili tzv. kasni potencijali i izbjegla interferencija od skeletnih mišića) može otkriti sklonost ventrikularnim aritmijama u bolesnika s ishemičnom bolešću srca ili nakon IM.

Pulsna oksimetrija se treba učiniti tijekom ili neposredno nakon napada kako bi se otkrila hipoksemija (koja može ukazivati na plućnu emboliju). Ako hipoksemija postoji, indicirano je izvođenje CT ili scintigrafije pluća kako bi se isključila plućna embolija.

Laboratorijske pretrage se izvode na osnovi kliničke sumnje; automatsko upućivanje na laboratorijske pretrage ne donosi puno koristi. Međutim, svim ženama reproduktivne dobi treba učiniti pretragu na trudnoću. Ako se sumnja na anemiju, određuje se Hkt. Elektroliti se određuju samo ako se klinički sumnja na njihov poremećaj (npr. po simptomima ili lijekovima koji se koriste). Srčani markeri (npr. serumski troponin, CPK–MB) se mjere ako se sumnja na IM.

Ehokardiografija je indicirana kod sinkope izazvane tjelovježbom, kad postoje šumovi na srcu ili se sumnja na intrakardijalne tumore (npr. kod položajne sinkope).

Test nagibnim ležajem se izvodi ako se na osnovi anamneze i tjelesnog pregleda sumnja na vazodepresornu ili drugu refleksno izazvanu sinkopu. On je također koristan za otkrivanje sinkope izazvane tjelovježbom ako je nalaz ehokardiografije ili test opterećenja negativan.

Test opterećenja (tjelovježbom ili farmakološki) se izvodi kad se sumnja na povremenu ishemiju miokarda. Često se izvodi kod bolesnika sa simptomima izazvanima tjelovježbom.

Invazivno elektrofiziološko testiranje dolazi u obzir ako se neinvazivnim testovima ne otkrije aritmija u bolesnika s neobjašnjivom recidivirajućom sinkopom; negativni odgovor određuje podskupinu s niskim rizikom i čestim recidivom sinkope. Kod drugih bolesnika je izvođenje elektrofiziološkog testa predmet rasprave. Test tjelovježbom je manje koristan, osim ukoliko sinkopi nije prethodila tjelesna aktivnost.

EEG je indiciran ako se sumnja na konvulzivni poremećaj.

CT i MR glave i mozga su indicirani samo ako znakovi i simptomi ukazuju na žarišni poremećaj SŽSa.

Liječenje

Ako se prisustvuje sinkopi, odmah treba provjeriti pulseve. Ako je bolesnik bez pulsa, započinje se s postupkom oživljavanja. Ako se puls nalazi, teška bradikardija se liječi atropinom ili vanjskim transtorakalnim podraživanjem. Za održavanje odgovarajuće frekvencije srca a dok se ne postavi privremeni pacemaker može se primijeniti izoproterenol.

Tahiaritmije se liječe (vidi i Palpitacije); sinkronizirana elektrokonverzija istosmjernom strujom je brža i sigurnija za bolesnike čije stanje nije stabilno. Neodgovarajuće vensko punjenje krvlju se liječi ostavljanjem bolesnika u ležećem položaju, podizanjem nogu i primjenom fiziološke otopine iv. Srčana tamponada se liječi perikardiocentezom. Tenzijski pneumotoraks se liječi uvođenjem pleuralne kanile i drenažom. Anafilaksija se liječi parenteralnom primjenom adrenalina.

Postavljanje bolesnika u ležeći položaj s podignutim nogama u pravilu okončava sinkopu, ako se isključe po život opasna zbivanja. Ako bolesnik prebrzo sjedne, sinkopa se može ponoviti; uspravljanje bolesnika ili prijevoz u uspravnom položaju može produljiti hipoperfuziju mozga i odgoditi oporavak.

Specifično liječenje ovisi o uzroku i njegovoj patofiziologiji.

Osnove gerijatrije

Najčešći uzrok sinkope u starijih je položajna hipotenzija uzrokovana kombinacijom nekoliko čimbenika. Čimbenici su očvrsle, nerastezljive arterije, smanjeni pritisak skeletnog mišićja na vene i smanjeni venski dotok u srce zbog tjelesne neaktivnosti te degeneracija sinusatrijskog čvora i provodnog sustava zbog progresivne građevne promjene srca.

U starijih sinkopa često ima više od jednog uzroka. Primjerice, u starije osobe kombinacija lijekova za srce i krvni tlak uz stajanje u toploj crkvi tijekom duge ili emocionalne mise može izazvati sinkopu, mada niti jedan od nabrojanih čimbenika to sam po sebi ne bi učinio.

NAJVAŽNIJE

  • Sinkopa nastaje zbog opće disfunkcije SŽS-a, obično zbog nedovoljne opskrbe mozga krvlju.
  • Većina sinkopa je uzrokovana bezazlenim uzrokom.
  • Neki rjeđi uzroci su srčana aritmija ili opstrukcija toka krvi a ozbiljni su ili mogu biti smrtonosni.
  • Vazovagalna sinkopa obično ima očiti uzrok, simptome upozorenja i simptome nakon oporavka u trajanju od nekoliko minuta.
  • Sinkopa zbog srčanih aritmija tipično nastaje naglo a oporavak je brz.
  • Oporavak nakon konvulzija traje dulje (npr. satima).
  • Ako bezazlena etiologija nije jasna, treba zabraniti voženje automobila i rukovanje strojevima sve dok se etiologija ne utvrdi i ne liječi – sljedeće očitovanje neprepoznatog srčanog uzroka može biti smrtonosno.