Slabost, opća

Slabost je jedan od najčešćih razloga zbog kojih bolesnici dolaze liječniku primarne zdravstvene skrbi. Slabost je gubitak mišićne snage, no mnogi bolesnici ovaj izraz koriste kad osjećaju opći zamor ili kad imaju funkcionalna ograničenja (npr. zbog boli ili ograničene pokretljivosti zgloba), premda je snaga mišića uredna.

Slabost može zahvatiti nekoliko ili mnogo mišića a može se razviti naglo ili postupno. Ovisno o uzroku, mogu postojati i drugi simptomi. Slabost specifične skupine mišića može izazvati poremećaj pomicanja oka, disartriju, disfagiju i oslabljeno disanje.

Patofiziologija

Voljni pokreti započinju u motoričkoj kori velikog mozga, u stražnjem dijelu prednjeg režnja. Neuroni (gornji motorički ili kortikospinalni) se sinaptički spajaju s neuronima u kralježničnoj moždini (donji motorički neuroni). Donji motorički neuroni prenose impulse do neuromuskularne spojnice čime započinje kontrakcija mišića. Česti načini nastanka slabosti zbog toga obuhvaćaju

  • Gornje motoričke neurone (oštećenja kortikospinalnog i kortikobulbarnog trakta)
  • Donje motoričke neurone (npr. kod perifernih polineuropatija, oštećenja stanica prednjih rogova)
  • Neuromuskularnu spojnicu
  • Mišiće (npr. kod miopatija)

Smještaj određenih promjena je povezan s tjelesnim nalazima:

  • Disfunkcija gornjih motoričkih neurona (osim u rijetkim slučajevi-ma kada su zahvaćeni svi motorički putovi u blizini) dezinhibira donje motoričke neurone, dovodeći do pojačanog mišićnog tonusa (spastičnosti) i pojačanih mišićnih refleksa (hiperrefleksija). Za disfunkciju gornjih motoričkih neurona (kortikospinalnog trakta) je specifičan ekstenzorni plantarni (Babinskijev) refleks.
  • Disfunkcija donjih motoričkih neurona prekida refleksne lukove, uzrokujući hiporefleksiju i smanjenje mišićnog tonusa (flakcidnost) te može izazvati fascikulacije; s vremenom mišići atrofiraju.
  • Periferne polineuropatije su najočitije u dugim živcima (odnosno, slabost je izraženija u distalnom dijelu ekstremiteta nego u proksimalnom, a u nogama jače nego u rukama) te izaziva znakove disfunkcije donjih motoričkih neurona (npr. oslabljeni refleksi i mišićni tonus).
  • Najčešći poremećaj neuromuskularne spojnice, mijastenija gravis, tipično uzrokuje slabost koja se pogoršava prilikom mišićne aktivnosti a poboljšava prilikom mirovanja.
  • Difuzna mišićna disfunkcija (npr. kod miopatija) je najuočljivija u velikim mišićnim skupinama (proksimalni mišići).

Etiologija

Brojni uzroci mišićne slabosti razvrstani su prema smještaju promjene (vidi Tablicu 1). Obično se promjene na istoj lokalizaciji očituju sličnim kliničkim nalazima. Međutim, neki poremećaji karakteristično imaju više od jedne lokalizacije. Primjerice, bolesnici s amiotrofičnom lateralnom sklerozom (ALS) mogu imati nalaze disfunkcije i gornjih i donjih motoričkih neurona. Bolesti kralježnične moždine mogu zahvatiti gornje motoričke neurone, donje motoričke neurone (stanice prednjih rogova) ili oboje.

Česti uzroci žarišne slabosti su:

  • Moždani udar (najčešći uzrok jednostrane slabosti)
  • Neuropatije, uključujući i one uzrokovane ozljedom, pritiskom (sindrom karpalnog kanala) i imunološki (npr. Bellova paraliza)
  • Pritisak na korijene živaca (npr. hernija vertebralnog diska)
  • Pritisak na kralježničnu moždinu (npr. vratna spondiloza, epiduralna metastaza raka, ozljeda)
  • Multipla skleroza

Najčešći uzroci opće slabosti su:

  • Opća atrofija mišića zbog dugotrajne imobilizacije u JIL-u (JIL miopatija)
  • Polineuropatija kod bolesnika na intenzivnoj skrbi (JIL neuropatija)
  • Neke miopatije (npr. alkoholna miopatija, hipokalijemija, kortikosteroidna miopatija)
  • Posljedica primjene paralizirajućih lijekova u bolesnika na intenzivnoj skrbi

Zamor:

Mnogi bolesnici opisuju slabost, a njihova tegoba je zapravo zamor. Zbog zamora prilikom ispitivanja izdržljivosti može ne doći do izražavanja najvećeg zalaganja i mišićne snage. Česti uzroci zamora su teška akutna bolest bilo kojeg uzroka, zloćudne bolesti, kronične infekcije (npr. HIV, hepatitis, endokarditis, mononukleoza), endokrini poremećaji, zatajenje bubrega, jetre, srca i anemija. Bolesnici s fibromialgijom, depresijom ili sindromom kroničnog umora mogu opisivati slabost ili zamor ali nemaju jasnih objektivnih poremećaja.

TABLICA 1

NEKI UZROCI MIŠIĆNE SLABOSTI

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup*

OŠTEĆENJA MOŽDANIH MOTORIČKIH NEURONA (KORTIKOSPINALNOG TRAKTA)

Tumori mozga

Multipla skleroza

Moždani udar

Pojačani mišićni tonus, hiperrefleksija, ekstenzorni plantarni (Babinskijev) refleks

Ukočenost i gubitak finog nadzora mogu biti izraženiji od slabosti

Slikovni prikaz mozga

MIJELOPATIJE (S DISFUNKCIJOM GORNJIH ILI DONJIH MOTORIČKIH NEURONA, ILI OBOJE)

Pritisak na kralježničnu moždinu (npr. uslijed spondiloze, epiduralnog tumora, hematoma ili apscesa)

Ishemija ili infarkt kralježnične moždine

Autoimune bolesti (npr. multipla skleroza, vaskulitis)

Infekcije (npr. HIV, sifilis, humani herpes simplex 6, EBV, varicellazoster)

Spinocerebelarne atrofije

Subakutna kombinirana degeneracija

Transverzalni mijelitis

Progresivna slabost i zamaranje ekstremiteta, nespretnost, ukočenost (prvo nogu, potom, uz postupni pritisak na kralježničnu moždinu i ruku)

Disfunkcija gornjih motoričkih neurona, donjih motoričkih neurona, ili oboje

Klasično, dermatomski raspored osjetnih ispada

Često, erektilna disfunkcija, inkontinencija crijeva i mjehura i nedostatak refleksa sfinktera (analnog, bulbokavernoznog)

MR kralježnične moždine, CT mijelogram ili oboje

Pretrage koje pomažu pri otkrivanju uzroka mogu obuhvaćati serumsku razinu vitamina B12, serološke pretrage na HIV, ANA, RPR ili VDRL, genetičke pretrage, pretragu likvora (npr. bjelančevine, VDRL, indeks IgG, oligoklonalno nakupljanje, titrovi na viruse i PCR)

BOLESTI MOTORIČKIH NEURONA (GORNJIH, DONJIH, ILI OBOJE)

Amiotrofična lateralna skleroza

Nasljedne bolesti motoričkog neurona (npr. spinalne mišićne ili spinocerebelarne atrofije, uključujući i Kennedyjevu boest)

Postpoliomijelitični sindrom

Progresivna bulbarna paraliza

Virusne bolesti slične poliju

Progresivna slabost i zamaranje, nespretnost, ukočenost, mišićna atrofija, fascikulacije

Elektrodijagnostičke pretrage, uključujući i somatosenzorne evocirane potencijale, MR mozga i kralježnične moždine, CT mijelogram ili oboje

Druge pretrage mogu obuhvaćati probir 24satne mokraće na teške metale, kako bi se isključila neuropatija izazvana olovom, titrove anti GM1 protutijela (kod multifokalne motoričke neuropatije), genetičke pretrage (npr. Kennedyjeve bolesti)

POLINEUROPATIJE (VEĆINA SU PERIFERNE NEUROPATIJE)

Alkoholna neuropatija

Polineuropatija teške bolesti

Demijelinizirajuće neuropatije (npr. CIDP, GuillainBarréov sindrom)

Dijabetička neuropatija

Lijekom izazvana neuropatija (npr. vinkristinom, cisplatinom ili statinima)

Nasljedne neuropatije

Infektivne neuropatije (npr. difterija, hepatitis C, HIV, Lymeska bolest, sifilis)

Multifokalna motorička neuropatija

Sarkoidoza

Toksične neuropatije (npr. teški metali)

Nedostatak vitamina (npr. tiamina, B6, B12)

Hiporefleksija, ponekad fascikulacije

Kod kroniciteta, mišićna atrofija

Kod perifernih polineuropatija, neproporcionalna slabost većine distalnih mišića često praćena osjetnim ispadom u istom području (čarapa–rukavica); u česte iznimke spada CIDP koji zahvaća podjednako proksimalne i distalne živce i mišiće

Za potvrđivanje neuropatije:

Elektrodijagnostičke pretrage

Pretrage koje pomažu pri otkrivanju uzroka mogu obuhvaćati RPR, serološke pretrage na HIV, razinu folata, vitamina B12, CT prsišta i određivanje razine ACE u serumu (kod sarkoidoze probir 24satne mokraće na teške metale, antiMAG antitijela (prisutna kod nekih demijelinizirajućih neuropatija), titrovi antiGM1 protutijela (kod multifokalne motoričke neuropatije) i genetičke pretrage

BOLESTI NEUROMUSKULARNE SPOJNICE

Botulizam

EatonLambertov sindrom

Mijastenija gravis

Trovanje organofosfornim spojevima

Krpeljni encefalitis s paralizom

Slabost čija izraženost fluktuira (npr. kod mijastenije gravis ili EatonLambertova sindroma)

Često, uočljivi bulbarni nalazi (npr. kod mijastenije gravis, botulizma ili trovanja organofosfornim spojevima)

Ponekad hiporefleksija (npr. kod EatonLambertova sindroma, krpeljnog encefalitisa s paralizom ili trovanja organofosfornim spojevima)

Za potvrđivanje načina nastanka:

Elektrodijagnostičke pretrage

Druge pretrage prema potrebi određivanja specifične bolesti (npr. acetilkolinska protutijela, testiranje edrofonijem kod sumnje na mijasteniju gravis)

MIOPATIJE

Alkoholna miopatija

Kanalopatije

Kortikosteroidna miopatija

Cushingov sindrom

Hipofosfatemija

Hipotiroidna miopatija

Nasljedne mišićne bolesti (npr. mišićne distrofije)

Hipokalijemija

Metaboličke miopatije

Polimiozitis ili dermatomiozitis

Rabdomioliza

Statinima izazvana miopatija

Tireotoksična miopatija

Virusni miozitis

Neproporcionalna slabost proksimalnih mišića (obično)

Kod kroniciteta, mišićna atrofija

Kod nekih oblika, osjetljivost mišića

Za potvrđivanje načina nastanka: Elektrodijagnostičke pretrage, mišićni enzimi (npr. CK, aldolaza), za potvrđivanje mišićne atrofije, hipertrofije ili psudohipertrofije ponekad MR

U pretrage koje pomažu pri otkrivanju uzroka može spadati i biopsija mišića uz primjenu posebnih metoda bojenja ili genetičke pretrage kod nekih nasljednih bolesti

GENERALIZIRANA MIŠIĆNA ATROFIJA ZBOG BOLESTI

Opekline

Zloćudna bolest

Dugotrajno mirovanje u krevetu

Sepsa

Gladovanje

Difuzna mišićna atrofija, uredan osjet i refleksi, bez fascikulacija

Klinički očiti čimbenici rizika

Klinička obrada

*Pretrage mogu biti različite; mogu biti indicirane i dodatne pretrage, ovisno o bolestima na koje se klinički sumnja.

Multipla mononeuropatija (mononeuritis multiplex), ako je jako rasprostranjena može uzrokovati ispade klinički slične onima kod difuznih polineuropatija.

ANA = antinuklearna protutijela; RPR = brzi plazma reagin; EBV = EpsteinBarrov virus; VDRL = Venereal Disease Research Laboratory; anti–MAG = antimijelinski glikoprotein; CIDP = kronična upalna demijelinizirajuća poliradikuloneuropatija.

Obrada

Obradom treba pokušati razlikovati mišićnu slabost od zamora, a potom provjeriti nalaze koji pomažu u otkrivanju načina nastanka, te, kad je to moguće, i uzroka.

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba započeti nedovršenim pitanjima, omogućivši bolesnicima da potanko opišu što oni doživljavaju kao slabost. Zatim se mogu postavljati ciljana pitanja, osobito o sposobnosti obavljanja pojedinih poslova, uključujući pranje zuba, češljanje, pričanje, gutanje, ustajanje sa stolca, penjanje po stubama i hodanje. Kliničari trebaju također pitati o načinu nastanka (iznenadni ili postupan) te napredovanju (npr. trajna, sve jača, povremena slabost) simptoma. Za razlikovanje iznenadnog nastanka od iznenadnog poimanja je potrebno postavljanje brojnih podpitanja; bolesnici mogu iznenada prepoznati simptome tek kada sporo progresivna bolest prijeđe prag koji ih sprječava u obavljanju svakodnevnih aktivnosti (npr. hodanja, vezanja uzica na cipelama). Važni istovremeni simptomi su promjene osjeta, dvoslike, gubitak pamćenja, otežana uporaba govornog jezika, konvulzije i glavobolje. Bilježe se čimbenici koji pojačavaju slabost, poput topline (što ukazuje na multiplu sklerozu) ili ponavljane uporabe mišića (što ukazuje na miasteniju gravis).

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome koji ukazuju na moguće uzroke, uključujući osip (dermatomiozitis, lymeska bolest, sifilis), vrućicu (kronična infekcija), bol u vratu (cervikalna mijelopatija), povraćanje ili proljev (botulizam), kratkoću daha (zatajenje srca, bolest pluća, anemija), anoreksiju i mršavljenje (rak ili druga kronična bolest), promjene boje mokraće (bolest jetre ili bubrega), nepodnošenje topline ili hladnoće (disfunkcija štitnjače) i depresiju, lošu koncentraciju, anksioznost i gubitak zanimanja za uobičajene aktivnosti (poremećaj raspoloženja).

Ranija anamneza treba pronaći poznate bolesti koje mogu uzrokovati slabost ili zamor, poput bolesti štitnjače, jetre, bubrega ili nadbubrežne žlijezde; rak ili čimbenike rizika za njegov razvoj (paraneoplastični sindromi–npr. EatonLambertov sindrom), poput obilnog pušenja; osteoartritis (cervikalna mijelopatija) i infekcije. Kliničari trebaju procijeniti rizične čimbenike za razvoj mogućih uzroka, uključujući one za infekciju (npr. spolni odnos bez zaštite, transfuzije krvi, izlaganje TBCu) i moždani udar (npr. hipertenziju, atrijsku fibrilaciju, aterosklerozu). Potrebno se osvrnuti na anamnezu o lijekovima.

Obiteljska anamneza treba obuhvatiti poznate nasljedne bolesti (npr. nasljedne mišićne bolesti, bolesti kanala, metaboličke miopatije, nasljedne neuropatije) i postojanje sličnih simptoma u članova obitelji (što ukazuje na mogući neprepoznati nasljedni poremećaj). Nasljedne motoričke neuropatije često ostaju neprepoznate zbog različite, nepotpune fenotipske ekspresije. Nožni palci poput čekića, visoki svodovi stopala i loš uspjeh u sportovima mogu ukazivati na nedijagnosticiranu motoričku neuropatiju.

Društvena anamneza treba zabilježiti uživanje u alkoholu (ukazujući na alkoholnu miopatiju), nezakonitim tvarima (ukazujući na povećanu opasnost od HIVa/AIDSa, bakterijskih infekcija, TBCa), profesionalnu ili drugu izloženost toksinima (npr. organofosfornim insekticidima, teškim metalima, industrijskim otapalima), nedavno putovanje

(ukazujući na lymesku bolest, krpeljnu paralizu, difteriju ili parazitsku infekciju) i društvene stresore (ukazujući na depresiju).

FIZIKALNI PREGLED


Neurološki pregled i pregled mišića:

Za otkrivanje lokaliziranih ili dijagnostičkih promjena se izvodi potpuni neurološki pregled. Glavni nalazi obično obuhvaćaju

  • moždane živce
  • motoričku funkciju
  • reflekse

Pregled moždanih živaca obuhvaća pregled lica u potrazi za očitom asimetrijom i ptozom; blaga asimetrija lica može biti normalna. Ispituju se ekstraokularni pokreti i pokreti mišića lica, uključujući i snagu masetera. Na slabost nepca ukazuje govor kroz nos; ispitivanje refleksa gutanja i direktno promatranje nepca su manje korisni. Na slabost jezika ukazuje nemogućnost jasnog izgovaranja nekih suglasnika (npr. govoreći »tatata«) i nerazumljivost govora (lingualna disartrija). Blaga asimetrija isplaženog jezika može biti normalna. Snaga sternokleidomastoideusa i trapeziusa se ispituje tako da bolesnik okreće glavu i sliježe ramenima, uz otpor. Za utvrđivanje da li treptanje umara, bolesniku se kaže da ponavljano trepće.

Motorički pregled obuhvaća inspekciju, procjenu tonusa i ispitivanje snage. Na tijelu se traži kifoskolioza (koja ponekad ukazuje na kroničnu slabost paravertebralnih mišića) i ožiljci od operacija i ozljeda. Distonični položaj tijela (npr. tortikolis) može ometati kretanje, oponašajući slabost. Na mišićima se traži fascikulacije i atrofija; oboje kod ALS mogu početi žarišno ili asimetrično. Kod uznapredovale ALS fascikulacije mogu biti najbolje vidljive na jeziku. Difuzna atrofija može biti najbolje vidljiva na šakama, licu i ramenom pojasu.

Mišićni tonus se procjenjuje pomoću pasivnih kretnji. Lupkanje po mišiću (npr. hipotenara) može izazvati fascikulacije kod neuropatija ili miotoničke kontrakcije kod miotonične distrofije.

Ispitivanje snage treba obuhvaćati proksimalne i distalne mišiće, ekstenzore i fleksore. Kod nekih testova velikih, proksimalnih mišića potrebno je ustajanje iz sjedećeg stava; čučanje i podizanje te flektiranje, ekstendiranje i okretanje glave uz otpor. Motorička snaga se stupnjuje u rasponu od 0 do 5:

  • 0: Nema vidljivih mišićnih kontrakcija
  • 1: Vidljiva mišićna kontrakcija, bez pomicanja ekstremiteta
  • 2: Pomicanje ekstremiteta ali ne protiv sile teže
  • 3: Pomicanje protiv sile teže ali ne uz otpor
  • 4: Slabost uz otpor
  • 5: Puna snaga

Premda se ovi brojevi doimaju objektivnima, stupnjevanje snage između 3 i 5 (tipični stupnjevi tijekom rane slabosti, kad se dijagnoza obično postavlja) je prilično subjektivno; ako su simptomi jednostrani, usporedba s nezahvaćenom stranom olakšava razlikovanje. Točno opisivanje što bolesnik može ili ne može učiniti je često korisnije od pukog pripisivanja broja razini slabosti, osobito kad se procjena odvija duže vrijeme. Spoznajni poremećaj može izazvati motoričku nedosljednost (nesposobnost usmjeravanja pažnje na dovršavanje motoričkog zadatka), motoričku perseveraciju, apraksiju ili nepotpuni učinak. Simuliranje i druga funkcionalna slabost su često obilježene »popustljivom« slabošću, kod koje se iznenada probija normalna snaga izvođenja zadatka.

Ispituju se kooordinacija i držanje tijela. Promatra se držanje tijela, uključujući i simetričnost pokreta ruku. Ispituje se hod na prstima i petama; slabost distalnih mišića može to otežati. Hodanje na petama je osobito otežano kad je uzrok slabosti oštećenje kortikospinalnog trakta. Spastično držanje je osobeno po sličnosti sa škarama (noge su blago savijene u kukovima i koljenima, što odaje dojam pogrčenosti, a koljena i natkoljenice se spajaju ili križaju pokretima nalik na škare) i po hodu na prstima.

Ispitivanje koordinacije testom dodirivanja nosa prstom, potkoljenice petom i hoda tako da podlogu prvo dodiruje peta a tek potom prsti, ima za svrhu otkrivanje disfunkcije malog mozga koja može pratiti slabost kortikospinalnog trakta kod akutnog cerebelarnog inzulta, nekih nasljednih spinocerebelarnih ataksija, multiple skleroze te Miller Fisherove inačice GuillainBarréova sindroma.

Ispituje se i osjet; osjetni ispadi pomažu pri lokalizaciji nekih oštećenja koja izazivaju slabost (npr. osjetni ispad lokalizira oštećenje na segment kralježnične moždine) ili ukazuju na određene specifične uzroke slabosti (npr. distalni osjetni ispad potvrđuje kliničku sumnju na GuillainBarréov sindrom).

Ispituju se i refleksi. Ako se čini da dubokih tetivnih refleksa nema, ispituju se pomoću pojačavanja (npr. pokušavanjem razdvajanja čvrsto stisnutih ruku). Hiporefleksija može biti normalna, osobito kod starenja, ali bi nalazi trebali biti simetrični a pojačavanjem se trebaju izazvati refleksi kojih inače nema. Ispituje se plantarni refleks (ekstenzorni, fleksorni). Klasični Babinskijev refleks (pružanje nožnog palca uz razdvajanje drugih prstiju) je jako specifičan za oštećenja kortikospinalnog trakta. Normalni refleks masetera ukazuje da nema spastičnosti u kortikobulbarnom traktu. Ako se sumnja na disfunkciju kralježnične moždine ispituju se drugi refleksi. Analni tonus (ili analni refleks) je tipično uredan kod ascendirajuće paralize zbog GuillainBarréova sindroma. Abdominalni refleksi nedostaju u području ispod razine oštećenja kralježnične moždine. Refleksom kremastera se u muškaraca može ispitati cjelovitost gornjeg lumbalnog dijela kralježnične moždine i korijenova živaca.

U obradu također spada ispitivanje bolnosti leđa na perkusiju (koja postoji kod upale kralježnice, nekih tumora kralježnice i epiduralnog apscesa), podizanje ispružene noge (bolno kod išijasa) i ispitivanje odvajanja lopatica (koje ukazuje na slabost mišića ramenog pojasa).


Opći pregled:

Ako se u bolesnika objektivno ne nalazi motoričke slabosti, opći je pregled osobito važan; u takvih bolesnika treba tražiti bolesti koje nisu neuromuskularnog porijekla.

Bilježe se znakovi respiratornog distresa (npr. tahipneja, slab udah). Na koži se traži žutica, bljedilo, osip i strije. Drugi važni nalazi pri inspekciji obuhvaćaju lice poput punog mjeseca kod Cushingovog sindroma te povećanje parotide, glatku kožu bez dlaka, ascites i vaskularne paučaste angiome kod kroničnog alkoholizma. Na vratu, u aksilama i u inguinumu se palpacijom traže povećani limfni čvorovi; bilježi se svako povećanje štitnjače.

Na srcu i plućima se osluškuju hropci, zvižduci, produljeni izdisaj, šumovi i galopi. Abdomen se palpira u potrazi za masama, uključujući, ako se sumnja na disfunkciju kralježnične moždine, i povećani mokraćni mjehur. Digitorektalni pregled se izvodi u potrazi za stolicom pozitivnom na skriveno (okultno) krvarenje. Procjenjuje se i opseg kretnji zglobova.

Ako se sumnja na krpeljni encefalitis, kožu, osobito glave, treba pažljivo pretražiti u potrazi za krpeljima.

TUMAČENJE NALAZA


Anamneza:

Anamneza pomaže pri razlikovanju slabosti od zamora, definira vremenski tok bolesti i opisuje anatomski raspored slabosti. Slabost i zamor uzrokuju različite simptome:

  • Slabost: Bolesnici se tipično žale da ne mogu obaviti određene poslove. Također mogu opisivati osjećaj težine ili ukočenost u ekstremitetima. Slabost obično ima posebni vremenski ili anatomski obrazac, ili oboje.
  • Zamor: Zamor, opisivan kao »slabost« nema vremenskog (npr. »umoran cijelo vrijeme«) niti anatomskog rasporeda (»slab posvuda«); tegobe su više usmjerene na umor nego na nemogućnost obavljanja pojedinih poslova.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Slabost koja se pojačava tijekom nekoliko dana ili manje
  • Dispneja
  • Nemogućnost podizanja glave
  • Bulbarni simptomi (npr. otežano žvakanje, govor i gutanje)
  • Gubitak pokretljivosti

Vremenski raspored simptoma je koristan.

  • Slabost koja se pojačava u roku od nekoliko minuta ili manje, je obično uzrokovana moždanim udarom; obično je jednostrana i često jaka. Iznenadna slabost, obamrlost i bol lokalizirani na ekstremitet također mogu biti uzrokovani arterijskom ishemijom, koja se može razaznati pregledom žila (npr. bojom tkiva, temperaturom, punjenjem kapilara, razlikama u Dopplerom izmjerenim krvnim tlakovima u ekstremitetu). Pritisak na kralježničnu moždinu također može uzrokovati paralizu za nekoliko minuta ili manje ali se obično jasno razlikuje po inkontinenciji i kliničkim nalazima koji ukazuju na određenu kralježničnu motoričku i osjetnu razinu.
  • Slabost koja ravnomjerno napreduje u roku od nekoliko sati do dana može biti uzrokovana akutnim ili subakutnim bolestima (npr. pritiskom na kralježničnu moždinu, Guillain-Barréov sindromom, ponekad mišićnom atrofijom uzrokovanom teškom bolešću, rabdomiolizom, botulizmom, krpeljnim encefalitisom, trovanjem organofosfornim spojevima).
  • Slabost koja se pojačava u roku od nekoliko tjedana do mjeseci može biti uzrokovana subakutnim ili kroničnim bolestima (npr. cervikalnom mijelopatijom, većinom nasljednih i stečenih polineuropatija, mijastenijom gravis, bolestima motoričkih neurona, stečenim miopatijama, većinom tumora).
  • Slabost čija izraženost fluktuira iz dana u dan može biti uzrokovana multiplom sklerozom i ponekad metaboličkim miopatijama. Slabost čija izraženost fluktuira tijekom dana može biti uzrokovana mijastenijom gravis, Eaton-Lambertovim sindromom ili periodičnom paralizom.

Na anatomski raspored slabosti mogu ukazati vrste poslova koje je teško obaviti (premda su iznimke česte). Anatomski raspored može također ukazati na neke dijagnoze:

  • Slabost proksimalnih mišića neproporcionalno utječe na posezanje prema gore (npr. češljanje, podizanje predmeta iznad glave), penjanje po stubama ili ustajanje iz čučnja ili sjedećeg položaja; to je tipično za miopatije, ali se također može dogoditi kod kronične upalne demijeli-nizirajuće polineuropatije (CIDP) ili ponekad kod dugih poremećaja (npr. Guillain-Barréova sindroma, mijastenije gravis, radikulopatija, Eaton-Lambertovog sindroma).
  • Slabost distalnih mišića neproporcionalno utječe na poslove poput prekoračenja preko rubnika, držanja šalice, pisanja, zakopčavanja odje-će ili korištenja ključa; to je tipično za polineuropatije i također za miotoničnu distrofiju.
  • Bulbarna slabost može uzrokovati dvoslike, slabost lica i disfagiju; to je tipično za neke neuromuskularne bolesti, poput mijastenije gravis, Eaton-Lambertovog sindroma ili botulizma ali i za neke bolesti motorič-kih neurona, poput ALS ili progresivne bulbarne paralize.

Fizikalni pregled:

Pregled nadalje omogućuje lokaliziranje promjene. Prvo se razlikuju opće osobine:

  • Slabost koja zahvaća ponajprije proksimalne mišiće ukazuje na miopatiju.
  • Slabost praćena hiperrefleksijom i pojačanim mišićnim tonusom ukazuje na disfunkciju gornjeg motoričkog neurona (kortikospinalnog trakta), osobito ako postoji ekstenzorni plantarni (Babinskijev) refleks.
  • Neproporcionalno oštećenje fine spretnosti ruku (npr. finih pokreta poput pincete, sviranja glasovira) uz očuvanu snagu stiska (što je rijetko) ukazuje na disfunkciju samo kortikospinalnog trakta; slab stisak ukazuje da su gornji motorički neuronski putovi također oštećeni.
  • Slabost praćena hiporefleksijom, smanjenim mišićnim tonusom (s fascikulacijama ili bez njih) i kad je kronična, mišićnom atrofijom, ukazuje na disfunkciju donjeg motoričkog neurona.
  • Slabost koja je najuočljivija u mišićima, a koje inerviraju najdulji živci (odnosno, distalni više nego proksimalni, noge više od ruku), osobito uz gubitak osjeta distalno, ukazuje na disfunkciju donjeg motoričkog neurona zbog periferne polineuropatije.
  • Izostanak neuroloških poremećaja (odnosno normalni refleksi, bez mi-šićne atrofije ili fascikulacija, normalna snaga ili slab napor kod ispitivanja snage) ili slab napor u bolesnika sa zamaranjem ili sa slabošću bez vremenskog ili anatomskog rasporeda ukazuje na zamor a ne na pravu mišićnu slabost. Međutim, ako je slabost povremena a nema je u vrijeme pregleda, poremećaj se može promašiti.

Dodatni nalazi mogu pomoći da se oštećenje podrobnije lokalizira. Primjerice, slabost gornjih motoričkih neurona uz znakove poput afazije, poremećaja stanja svijesti ili drugu kortikalnu disfunkciju ukazuje na oštećenje mozga. Slabost gornjih motoričkih neurona koja zahvaća ruku i nogu na istoj strani tijela ukazuje na oštećenje polutke, najčešće moždani udar. Slabost gornjih ili donjih motoričkih neurona uz gubitak osjeta ispod segmentalne razine kralježnične moždine ukazuje na oštećenje kralježnične moždine. Slabost donjih motoričkih neurona se ponekad može lokalizirati na obrasce koji odgovaraju 1 perifernog živca ili živčanog pleksusa a mogu zahvatiti motoričke, osjetne ili refleksne funkcije.

Određivanje specifičnog uzročnog poremećaja: Ponekad na uzrok uka- zuje kombinacija nalaza (vidi Tablicu 2).

Ako nema prave slabosti: Ako bolesnici nemaju simptoma ni znakova prave slabosti (npr. karakteristični vremenski raspored, objektivni znakovi) i ako se žale samo na sveopću slabost, zamor ili nedostatak energije, kliničari trebaju razmotriti neneurološki poremećaj. Međutim, u starijih osoba koje su preslabe za hodanje, procjena doprinosa mišićne slabosti može biti teška, jer je disfunkcija držanja često multifaktorska (vidi Osnove gerijatrije). Bolesnici s mnogim poremećajima mogu imati funkcionalno ograničenje, ali nemaju pravi gubitak mišićne snage. Primjerice, kardiopulmonalna disfunkcija ili anemija mogu uzrokovati zamor zbog dispneje ili nepodnošenja tjelesnog napora. Zglobna disfunkcija (npr. zbog artritisa) ili mišićna bol (npr. zbog reumatične polimialgije ili fibromialgije) mogu otežati izvođenje mnogih poslova. Ovi i drugi tjelesni poremećaji koji uzrokuju zamor (npr. gripa, infektivna mononukleoza, zatajenje bubrega) su u pravilu već dijagnosticirani ili na njih ukazuju anamneza, fizikalni pregled ili oboje.

TABLICA 2

NALAZI KOJI UKAZUJU NA NEKE SPECIFIČNE BOLESTI

Nalazi

Bolest koja dolazi u obzir

Brzo progresivna opća slabost; izraženi bulbarni simptomi, osobito ako im je prethodio gastroenteritis

Botulizam

Anamnestički podatak o recidivima i poboljšanjima, vidni simptomi ili neuritis vidnog živca, internuklearna oftalmoplegija

Multipla skleroza

Akutna ili kronična slabost, bulbarna slabost, hiporefleksija, kolinergični učinci (npr. slinjenje, suzenje, mokrenje, suženje zjenica, abdominalni grčevi, proljev bradikardija)

Otrovanje organofosfornim spojevima

Jednostrana slabost, obrazac gornjih motoričkih neurona

Pojedinačno oštećenje mozga, poput akutnog moždanog udara (ishemijskog ili hemoragičnog), tumora, apscesa

Kronična progresivna kvadripareza gornjeg motoričkog neurona s očuvanim moždanim živcima i normalnim refleksom masetera

Vratna mijelopatija zbog spondiloze

Izražena paraliza ekstraokularnih mišića (kod zagledavanja moguća samo dvoslika)

Mijastenija gravis, botulizam, Miller Fisherova inačica GuillainBarréova sindroma

Zamaranje koje se otkriva nizom pokreta (npr. treptanjem)

Mijastenija gravis

Disartrija, disfagija i uočljive fascikulacije jezika

Amiotrofična lateralna skleroza

Općenito, ako se iz anamneze i fizikalnog pregleda ne otkriju poremećaji koji ukazuju na tjelesno oštećenje, vjerojatno se o njemu ne radi; treba razmotriti bolesti koje uzrokuju trajni, opći zamor bez fiziološkog vremenskog ili anatomskog rasporeda (npr. depresiju, sindrom kroničnog umora).

PRETRAGE

Pretrage u bolesnika koji pati od umora a ne prave mišićne slabosti mogu biti nepotrebne. Premda se bolesniku s pravom mišićnom slabošću mogu učiniti mnoge pretrage, obično imaju tek pomoćnu ulogu.


Ako nema prave slabosti:

U bolesnika bez simptoma ili znakova prave slabosti, drugi klinički nalazi (npr. dispneja, bljedilo, žutica, šum na srcu), ako postoje, služe za usmjeravanje pretraga.

Ako se u bolesnika ne nalazi poremećenih kliničkih nalaza, ishodi pretraga će vjerojatno biti uredni. U takvim slučajevima se pristup pretragama uvelike razlikuje. Ako su učinjene, početne pretrage obično obuhvaćaju neku kombinaciju KKSa, elektrolita, glukoze, Ca, Mg, testova funkcije jetre i bubrega, tiroidstimulirajućeg hormona (TSH), SE i seroloških pretraga na hepatitis C.


Iznenadna ili jaka opća slabost ili bilo kakvi dišni simptomi:

Za procjenu opasnosti od akutnog zatajenja disanja moraju se procijeniti forsirani vitalni kapacitet i maksimalna inspiratorna snaga. Bolesnici s vitalnim kapacitetom <15 ml/kg ili inspiratornom snagom <20 cm H2O su u povećanoj opasnosti.


Opći pristup, prava slabost:

Nakon što se procijeni opasnost od akutnog zatajenja disanja, početne pretrage u bolesnika s pravom slabošću se obično usmjeravaju na određivanje načina nastanka slabosti. Osim kad je uzrok očit, obično se izvode uobičajene laboratorijske pretrage (KKS, elektroliti, glukoza, Ca, Mg, testovi funkcije jetre i bubrega, TSH, SE i serološke pretrage na hepatitis C).


Sumnja ne disfunkciju gornjih motoričkih neurona velikog mozga:

Ako kliničari sumnjaju da je ovo uzrok slabosti, glavna pretraga je MR. Kada se izvođenje MR mora neprihvatljivo odgoditi, može se učiniti CT.


Sumnja na mijelopatiju:

MR može otkriti promjene kralježnične moždine (uključujući i caudu equinu), korjenova te brahijalnog i zdjeličnog pleksusa. Kad se MR mora odgoditi (a to je zapravo neprihvatljivo), može se učiniti CT mijelografija. Izvode se i druge pretrage (vidi Tablicu 1). Pretraga likvora može biti nepotrebna u nekim slučajevima kad dijagnoza počiva na radiološkim slikovnim pretragama (npr. epiduralni tumor) a relativno je kontraindicirana ako se sumnja na blokadu likvora (npr. ponekad uz pritisak na kralježničnu moždinu).

Kod sumnje na polineuropatije, miopatije ili bolesti neuromuskularne spojnice: Osnovna pretraga koja pomaže pri razlučivanju ovih mehanizama slabosti je elektrodijagnostika (elektromiografija i određivanje brzine živčanog provođenja).

Nakon ozljede živca, tijekom nekoliko tjedana se razvijaju promjene u provodljivosti i mišićna denervacija, tako da u slučaju akutne bolesti elektrodijagnostičke pretrage ne moraju pomoći. Međutim, njima se može razlučiti različite akutne bolesti, poput akutne demijelinizirajuće neuropatije (npr. GuillainBarréova sindroma) od akutnog botulizma i drugih akutnih neuromuskularnih poremećaja.

Ako se sumnja na miopatiju (na koju ukazuje mišićna slabost, grčevi u mišićima i bol), mogu se izmjeriti mišićni enzimi (npr. CPK, aldolaza, LDH). Povišene razine su sukladne miopatiji, ali mogu biti visoke i kod neuropatija (odražavajući mišićnu atrofiju) i vrlo visoke kod rabdomiolize. Osim toga, razine ne moraju biti povišene kod svih miopatija.

Za utvrđivanje upale mišića, poput one kod upalnih miopatija, kliničari mogu koristiti MR. Za postavljanje dijagnoze miopatije može biti potrebna i biopsija mišića. Mjesto uzimanja biopsije se može odrediti pomoću MR ili elektromiografije.


Sumnja na bolesti motoričkih neurona:

U pretrage obično spada elektrodijagnostika uz somatosenzoričke evocirane potencijale te MR mozga i kralježnične moždine (ili CT mijelogram). Izvode se i druge pretrage a ako se mijelopatija ne može isključiti, izvode se pretrage za njezino potvrđivanje (vidi Tablicu 1).


Dvosmisleni nalazi koji ne ukazuju na jasan način nastanka:

Indiciran je široki raspon pretraga. U pretrage mogu spadati one koje se izvode za dijagnosticiranje bolesti motoričkih neurona i polineuropatije (vidi Tablicu 1).


Pretrage kod specifičnih bolesti:

Za potvrđivanje specifičnih bolesti mogu biti potrebne dodatne pretrage.

  • Ako nalazi ukazuju na mijasteniju gravis, test edrofonijem i određivanje razine acetilkolinskih protutijela
  • Ako nalazi ukazuju na vaskulitis, određivanje autoantitijela
  • Ako obiteljska anamneza ukazuje na nasljednu bolest, genetičke pretrage
  • Ako nalazi ukazuju na polineuropatiju, druge pretrage (vidi Tablicu 1)
  • Ako se miopatija ne može objasniti djelovanjem lijekova, metaboličkim ili endokrinim poremećajem, može se izvršiti biopsija mišića

Liječenje

Liječe se uzroci. U bolesnika s po život opasnom, akutnom slabošću, može biti potrebna potpora disanju. Fizikalna i radna terapija može pomoći ljudima da se prilagode trajnoj slabosti i minimaliziraju gubitak funkcije.

Osnove gerijatrije

Sa starenjem je uobičajeno određeno slabljenje dubokih tetivnih refleksa, ali njihova asimetrija ili izostanak nisu normalni.

Budući da u starijih postoji veća vjerojatnost od prije postojeće sarkopenije, mirovanje u krevetu može brzo uzrokovati tešku mišićnu atrofiju, ponekad nakon samo nekoliko dana.

Stariji uzimaju više lijekova i podložniji su miopatijama, neuropatijama i zamoru uzrokovanim lijekovima; zbog toga su u starijih lijekovi česti uzrok slabosti.

Osjećaj da slabost onemogućuje hodanje ima višestruke uzroke. Čimbenici mogu obuhvaćati mišićnu slabost (npr. moždani udar, lijekove, mijelopatiju zbog vratne spondiloze, mišićnu atrofiju), ali i hidrocefalus, parkinsonizam, bolni artritis i sa starošću povezani gubitak neuralnih mreža koje posreduju položajnoj stabilnosti (vestibularni sustav, proprioceptivni putovi), koordinaciji (mali mozak, bazalni gangliji), vidu i praksiji (čeoni režanj). Obrada se treba usmjeriti na reverzibilne čimbenike.

Fizikalno liječenje i rehabilitacija su općenito korisni, bez obzira na etiologiju slabosti.

NAJVAŽNIJE

  • Pravi gubitak mišićne snage treba razlikovati od osjećaja umora.
  • Zamor bez anatomskog ili vremenskog rasporeda slabosti u bolesnika s urednim nalazom tjelesnog pregleda može odražavati sindrom kroničnog umora, još neotkrivenu sistemsku bolest (npr. tešku anemiju, hipotireozu, Addisonovu bolest), psihološku tegobu (npr. depresiju) ili nepoželjni učinak lijeka.
  • Početna obrada prave mišićne slabosti se usmjerava na određivanje je li ona uzrokovana disfunkcijom velikog mozga, kralježnične moždine, pleksusa, perifernih živaca, neuromuskularne spojnice ili mišića.
  • Hiperrefleksija i pojačani mišićni tonus, osobito uz Babinskijev refleks, ukazuju na oštećenje gornjih motoričkih neurona (kortikospinalnog trakta) u velikom mozgu ili kralježničnoj moždini; obično treba učiniti MR.
  • Hiporefleksija, smanjeni mišićni tonus, mišićna atrfoija i fascikulacije ukazuju na disfunkciju donjih motoričkih neurona.
  • Zapinjanje za rubnike, hiporefleksija i pretežito distalna mišićna slabost, osobito uz distalne osjetne ispade ili parestezije ukazuju na polineuropatiju.
  • Otežano penjanje po stubama, češljanje i ustajanje, praćeno pretežito proksimalnom mišićnom slabošću, osobito uz uredan osjet, ukazuju na miopatiju.
  • Fizikalna terapija pomaže u većini slučajeva.