Stomatitis

Upala usne šupljine uz vrijedove, poznata pod nazivom stomatitis, može biti blaga i lokalizirana ili jaka i proširena. Beziznimno je bolna. Stomatitis može obuhvaćati edem i crvenilo sluznice usta ili neupadljive, bolne vrijedove (pojedinačne ili višestruke). Rjeđe se stvaraju bjelkaste promjene, a rijetko se usna šupljina usprkos znakovitim simptomima doima urednom (sindrom pečenja usta). Simptomi otežavaju prehranu, ponekad dovodeći do dehidracije i malnutricije. Ponekad dolazi do sekundarne infekcije. Neka stanja recidiviraju.

Etiologija

Stomatitis može nastati zbog lokalne infekcije, sistemske bolesti, fizikalnih ili kemijskih iritansa ili alergijske reakcije (vidi Tablicu 1); mnogi su slučajevi idiopatski. Budući da normalni dotok sline štiti sluznicu od mnogih oštećenja, kserostomija pogoduje razvoju stomatitisa bilo kojeg uzroka.

Općenito su najčešći specifični uzroci

  • Recidivirajući aftozni stomatitis (RAS) – također zvan recidiviraju-ćim aftoznim ulkusima (RAU)
  • Virusne infekcije, osobito herpes simpleksom i herpes zosterom
  • Ostali infektivni uzročnici (Candidom albicans i bakterijama)
  • Ozljeda
  • Duhan
  • Kemoterapija i zračenje

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba utvrditi trajanje simptoma te je li ih bolesnik ikada prije osjetio. Treba zabilježiti postojanje i jačinu boli. Traži se i povezanost simptoma s hranom, lijekovima i drugim tvarima (osobito profesionalnom izloženošću kemijskim tvarima, metalima, plinovima ili prašini).

Osvrtom na druge organske sustave se traže simptomi mogućih uzroka, uključujući kronični proljev i slabost (upalna bolest crijeva, celijakija), promjene na spolovilu (Behçetov sindrom, sifilis); nadražaj očiju (Behçetov sindrom) te mršavljenje, malaksalost i vrućicu (nespecifična kronična bolest).

TABLICA 1

NEKI UZROCI STOMATITISA

Skupina

Primjeri

Bakterijske infekcije

Aktinomikoza*

Akutni nekrotizirajući ulcerozni gingivitis

Gonoreja

Sifilis, primarni ili sekundarni

TBC*

Gljivične infekcije

Blastomikoza*

Infekcije Candidom (najčešće)

Kokcidioidomikoza*

Kriptokokoza*

Mukormikoza* u dijabetičara

Virusne infekcije

Herpes simplex infekcija, primarna (ponajviše u male djece)

Herpes simplex infekcija, sekundarna (groznica na usnici ili nepcu)

Varicella zoster, primarni (vodene kozice)

Varicella zoster reaktivacija (zoster)

Ostali (npr. infekcija coxsackievirusom, citomegalovirusom, EpsteinBarrovim virusom ili HIVom; condylomata accuminata; influenza; rubeola)

Sistemske bolesti

Behçetov sindrom

Celijakija

Ciklička neutropenija

Erythema multiforme

Upalna bolest crijeva

Nedostatak željeza

Kawasakijeva bolest

Leukemija

Pemfigoid, obični pemfigus

Poremećaji trombocita

StevensJohnsonov sindrom

Trombotična trombocitopenična purpura

Nedostatak B vitamina (pelagra)

Nedostatak C vitamina (skorbut)

Lijekovi

Antibiotici*

Antikonvulzivi*

Barbiturati*

Kemoterapeutici

Zlato

Spojevi joda*

NSAID*

Fizikalni nadražaj

Loše pristajuće proteze

Slomljeni zubi

Grizenje usta

Nadražaji i alergije

Kisele namirnice

Profesionalno izlaganje bojama, teškim metalima, kiselim isparenjima, metalnoj ili mineralnoj prašini

Duhan (nikotinski stomatitis, osobito nepce pušača lule [hiperkeratoza nepca s crvenim točkama na mjestima otvora malih žlijezda slinovnica])

Reakcija preosjetljivosti tipa IV (npr. na sastavnice paste za zube, vodice za ispiranje usta, bombone, žvakaću gumu, ruž za usne ili zubne ispune)

Lokalno nanošenje ASKa

Ostalo

Sindrom usta koja peku

Lichen planus

Recidivirajući aftozni stomatitis (najčešće male afte)

Zračenje glave i vrata

*Rijetko.

Ranija anamneza treba utvrditi stanja koja uzrokuju promjene u ustima, uključujući herpes simplex, Behçetov sindrom, i upalnu bolest crijeva te čimbenike rizika, uključujući oštećenje imunološkog sustava (npr. rak, dijabetes, presađivanje organa, uzimanje imunosupresiva, infekciju HIVom). Treba se utvrditi je li ikada primjenjivana kemoterapija ili zračenje zbog raka. Anamnezom o lijekovima se treba zabilježiti sve nedavno uzimane lijekove. Valja zabilježiti podatak o uživanju duhana. Društvena anamneza treba obuhvaćati spolne kontakte, osobito podatak o oralnom odnosu, odnosu bez zaštite i onom s brojnim partnerima.

FIZIKALNI PREGLED

Od vitalnih znakova se traži vrućica. U općem izgledu bolesnika se uočava letargija, nelagoda i drugi znakovi sistemske bolesti.

Usna šupljina se pregledava u potrazi za promjenama bilo kojeg smještaja i izgleda.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Vrućica
  • Kožne bule
  • Upala očiju
  • Oštećenje imunološkog sustava

Na koži i ostalim sluznicama (kao i na spolovilu) se traže promjene, osip, petehije ili ljuštenje. Sve bulozne promjene se ispitaju na znak Nikolskog (ljuštenje epitela prilikom lateralnog pritiska).

TUMAČENJE NALAZA

Anamneza: Uzroci su ponekad očiti iz anamneze (npr. citotoksična kemoterapija, znakovito profesionalno izlaganje kemikalijama, isparenjima ili prašini). Do recidivirajućih promjena u ustima dolazi kod RASa, herpes simplexa i Behçetova sindroma. Anamnestički podatak o dijabetesu, infekciji HIVom ili drugom oštećenju imunološkog sustava treba pobuditi sumnju na infekciju Candidom. Nedavno uzimanje lijekova (osobito sulfa pripravaka, drugih antibiotika i antiepileptika) treba pobuditi sumnju na StevensJohnsonov sindrom (SJS).

Ekstraoralni nalazi (osim na koži): Neki su uzroci tipično praćeni ekstraoralnim promjenama, od kojih neke ukazuju na uzrok. Recidivirajući GI simptomi ukazuju na upalnu bolest crijeva ili celijakiju. Očni simptomi se mogu pojaviti kod Behçetovog sindroma i SJS. Genitalne promjene se mogu pojaviti kod Behçetovog sindroma i primarnog sifilisa.

Ekstraoralni nalazi na koži: Neki uzroci su praćeni kožnim promjenama.

Kožne bule ukazuju na SJS, obični pemfigus ili bulozni pemfigoid. Prodromi koji se sastoje od malaksalosti, vrućice, konjunktivitisa i generaliziranog makularnog, targetoidnog osipa ukazuju na SJS. Obični pemfigus započinje s oralnim promjenama a potom napreduje do stvaranja mekanih kožnih bula. Kod buloznog pemfigoida se na koži normalna izgleda nalaze bule napete površine. Kod SJS i običnog pemfigusa Nikolskyjev znak je obično pozitivan.

Kožne vezikule su tipične za vodene kozice ili herpes zoster. Jednostrane promjene u nizu koje slijede raspored dermatoma ukazuju na herpes zoster. Difuzne, porazbacane vezikularne i pustulozne promjene u različitim stadijima razvoja ukazuju na vodene kozice.

Kawasakijeva bolest je obično obilježena makularnim osipom, deskvamacijom šaka i stopala i konjunktivitisom; pojavljuje se u djece, obično <5 god. života. Nalazi se eritem usnica i usne šupljine.

Druge kožne promjene mogu ukazivati na erythema multiforme, bolest šakastopalausta (uzrokovanu coxsackievirusom) ili na sekundarni sifilis.

Izolirani oralni nalazi: Neki uzroci, poput RASa, većine virusnih infekcija, akutnog ulcerirajućeg gingivitisa, primarnog sifilisa, gonoreje i infekcije Candidom pogađaju samo usta.

Smještaj oralnih promjena može pomoći pri utvrđivanju uzroka. Kod primarnog herpes simplexa ili akutnog nekrotizirajućeg gingivitisa se pojavljuju interdentalni vrijedovi. Promjena na orožnjelim površinama ukazuju na herpes simplex, RAS ili mehaničko oštećenje. Mehaničko oštećenje tipično ima nepravilan oblik a nalazi se blizu ruba zuba, proteze ili na mjestima ugriza. Često se u blizini zuba nađe aspirinska opeklina ili ona nastala od vrele »pizze».

Primarna infekcija herpes simplexom uzrokuje višestruke vezikularne promjene na sluznici usne šupljine na orožnjelim i neorožnjelim površinama, te uvijek zahvaća gingivu. Ove promjene brzo ulceriraju. Do kliničkih znakova dolazi najčešće u djece. Kasnije reaktivacije (sekundarni herpes simplex, »groznica«) se obično počinju pojavljivati u pubertetu na usnici, na granici s kožom i, rijetko, na tvrdom nepcu.

Akutni nekrotizirajući ulcerozni gingivitis uzrokuje jaku upalu i uleknute vrijedove na zubnim papilama i uz rub gingive. Teški oblik, zvan noma (gangrenozni stomatitis) može dovesti do uništenja čitave debljine tkiva (što ponekad zahvaća usnice ili obraz), tipično u oslabljenog bolesnika. Započinje u vidu gingivalnog, bukalnog ili nepčanog (engl. midline lethal granuloma) vrijeda koji nekrotizira i brzo se širi. Može doći do otpadanja tkiva.

Izolirana oralna gonoreja vrlo rijetko uzrokuje vrijedove koji peku i eritem gingive i jezika, i češće, faringitis. Primarni čankir sifilisa se može pojaviti u ustima. Tercijarni sifilis može uzrokovati oralne gume ili generalizirani glositis i atrofiju sluznice. Jedini slučaj kad se planocelularni karcinom razvija na dorzumu jezika je kod sifilitične gume. Česti znak da infekcija HIVom prelazi u AIDS je vlasasta leukoplakija (okomite bijele crte na lateralnom rubu jezika).

C. albicans i srodni uzročnici, koji predstavljaju normalnu floru usta se u osoba koje uzimaju antibiotike ili kortikosteroide, ili čiji je imunološki sustav oštećen, poput onih s AIDSom mogu umnožiti. C. albicans može uzrokovati bjelkaste, siraste plakove ispod kojih se nakon odstranjivanja, nalaze erozije. Ponekad se pojavljuju samo plosnata, crvenkasta područja (erozivni oblik Candide).

PRETRAGE

Bolesnicima s akutnim stomatitisom a bez simptoma, znakova i čimbenika rizika za sistemsku bolest vjerojatno ne treba učiniti nikakve pretrage.

Ako stomatitis recidivira, određuju se bakterijski i virusni uzročnici uzgojem u kulturi, KKS, željezo, feritin, vitamin B12, folati, cink i endomizijska protutijela (kod sprue) u serumu. Kod trajnih promjena bez očite etiologije može se učiniti biopsija koja zahvaća prijelaz promijenjenog u zdravo tkivo.

Korisno može biti sustavno izbacivanje pojedinih namirnica iz prehrane, kao i promjena vrste zubne paste, žvakaće gume ili vodice za ispiranje usta.

Obrada

Specifični poremećaji se liječe, a sve uzročne tvari ili lijekovi se izbjegavaju.

Pažljiva oralna higijena (pomoću mekane četkice za zube) može pomoći pri sprječavanju sekundarne infekcije. U prehrani treba pribjegavati laganim jelima koja ne sadrže kisele ili slane namirnice.

Lokalno liječenje: Za ublažavanje simptoma se rabe brojni lijekovi i postupci, pojedinačno ili u kombinaciji. To su

  • Anestetici
  • Zaštitni premazi
  • Kortikosteroidi
  • Antibiotici
  • Fizikalni postupci (npr. kauterizacija)

Za lokalnu anesteziju zbog neugode koja može ometati prehranu, može biti učinkovito:

  • Ispiranje lidokainom
  • Ispiranje kombinacijom sukralfata i aluminij-magnezijevog antacida

Ispiranje traje 2 min. a vrši se s 15 ml (1 čajna žličica) 2%tnog viskoznog lidokaina svaka 3 h prema potrebi; nakon toga bolesnik tekućinu ispljune (ne ispirući s vodom i ne gutajući, osim ukoliko nije zahvaćeno i ždrijelo). Može se pripremiti premaz od sukralfata (pilula od 1 mg se otopi u 15 ml vode) uz dodatak 30 ml tekućeg aluminijmagnezijevog antacida; bolesnik treba isprati usta bez gutanja ili može progutati pripravak. Mnoge ustanove i ljekarne imaju vlastite inačice ovog pripravka (»čarobna vodica za usta«), koja ponekad također sadrži i antihistaminik.

Ako je liječnik siguran da upala nije posljedica infektivnog uzročnika, bolesnik može

  • Nakon obroka isprati usta otopinom deksametazona od 0.5 mg/5 ml (1 čajna žličica), te ispljunuti
  • Nanositi pastu 0.1%-tnog triamcinolona u oralnom emolijensu
  • Premazivati ulcerirano područje vrškom prsta s amleksanoksom

Kemijska ili fizikalna kauterizacija može ublažiti bol uslijed lokaliziranih promjena. Štapići srebrnog nitrata nisu tako učinkoviti kao liječenje defokusiranim, pulsirajućim CO2 laserom male jakosti (2– do 3– W), nakon čega bol odmah slabi a promjene lokalno ne recidiviraju.

NAJVAŽNIJE

  • Izolirani stomatitis u bolesnika bez drugih simptoma i znakova ili rizičnih čimbenika za sistemsku bolest je obično uzrokovan virusnom infekcijom ili RAS-om.
  • Ekstraoralni simptomi, kožni osip ili oboje ukazuju na potrebu bržeg postavljanja dijagnoze.