Stridor

Stridor je visokofrekventni zvuk koji nastaje pretežno u inspiriju. Najčešće je povezan s akutnim poremećajima, poput aspiracije stranog tijela, ali može biti uzrokovan i kroničnijim bolestima, poput traheomalacije.

Patofiziologija

Stridor nastaje uslijed brzog, turbulentnog prolaska zraka kroz suženi ili djelomice začepljeni dio ekstratorakalnih gornjih dišnih putova. Zahvaćeni mogu biti farinks, epiglotis, larinks i ekstratorakalni dio traheje.

Etiologija

Većina uzroka se očituje naglo, no neki bolesnici imaju kronične ili recidivirajuće simptome (vidi Tablicu 1).

Akutni su uzroci obično infektivni, osim stranog tijela i alergije. Kronični uzroci su obično prirođeni ili stečeni građevni poremećaji gornjih dišnih putova.

Djeca: Najčešći uzroci akutnog stridora u djece su

  • Krup
  • Aspiracija stranog tijela

Epiglotitis je u prošlosti bio čest uzrok stridora u djece, no njegova se incidencija smanjila od uvođenja cijepljenja protiv Haemophilusa influenzae tipa B (HiB). Različiti prirođeni poremećaji dišnih putova se u novorođenčadi i dojenčadi mogu očitovati recidivirajućim stridorom.

Odrasli: Česti uzroci u odraslih su

  • Disfunkcija glasnica
  • Edem larinksa nakon intubacije
  • Edem ili paraliza glasnice
  • Tumori larinksa
  • Alergijske reakcije

Disfunkcija glasnice često oponaša astmu, tako da mnogi bolesnici s disfunkcijom glasnice primaju lijekove protiv astme, na koje ne odgovaraju. Epiglotitis možda postaje učestaliji u odraslih, ali je vjerojatnost da odrasla osoba s epiglotitisom ima stridor manja, nego što je to slučaj u djece.

TABLICA 1

NEKI UZROCI STRIDORA

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup

AKUTNI STRIDOR

Alergijska reakcija (teška)

Nagli nastanak nakon izlaganja alergenu; obično praćen piskanjem u plućima i ponekad orofacijalnim edemom, svrbež

Nema vrućice ni grlobolje; kašalj rijedak

Klinička obrada

Krup

Dob 6–36 mj., kašalj poput laveža koji se po noći pogoršava, simptomi infekcije gornjeg dišnog sustava, nema otežanog gutanja, malo povišena temperatura

Klinička obrada

Ponekad posteroanteriorne rendgenske slike vrata koje pokazuju subglotično suženje (znak zvonika)

Epiglotitis

Danas pretežno u odraslih, kao i u djece koja nisu cijepljena protiv HiBa

Nagli početak visoke vrućice, grlobolje, slinjenje, često respiratorni distres i izražena anksioznost

Toksični izgled

Profilni RTG vrata ako je stanje bolesnika stabilno

Ako postoje znakovi distresa, pregled u operacijskoj dvorani

Strano tijelo

Nagli početak u tek prohodalog ili malog djeteta bez simptoma infekcije gornjeg dišnog sustava ili općih simptoma (strano tijelo u gornjem dišnom putu odrasle osobe je obično očito iz anamneze)

Direktna ili indirektna laringoskopija ili bronhoskopija

Inhalacijsko oštećenje (npr. sredstva za čišćenje, inhalacija dima)

Klinički očito nedavno udisanje toksičnih tvari

Klinička obrada

Ponekad bronhoskopija

Komplikacije nakon intubacije (edem larinksa, laringospazam, dislokacija aritenoida)

Nedavna intubacija, respiratorni distres

Klinička obrada

Ponekad direktna laringoskopija

Retrofaringealni apsces

Uglavnom u djece <4 god.; visoke vrućice, jaka grlobolja, ponekad respiratorni distres; u ždrijelu se može i ne mora vidjeti edem

Profilni RTG vrata

Ponekad CT vrata s kontrastom

Bakterijski traheitis (rijetko)

Kašalj poput laveža koji se po noći pogoršava, visoka vrućica, respiratorni distres

Toksični izgled

Rendgen vrata Ponekad direktna ili indirektna laringoskopija uz prikazivanje gnojnog eksudata u traheji i uzimanje uzoraka za uzgoj u kulturi

Laringospazam

Recidivirajući napadi, povezan s gastroezofagealnim refluksom, endotrahealnom intubacijom ili nedavnim uzimanjem lijekova

Direktna ili indirektna laringoskopija

KRONIČNI STRIDOR

Prirođene anomalije (brojne; najčešća je laringomalacija)

Obično u novorođenačkoj ili dojenačkoj dobi; ponekad postoje druge prirođene anomalije; ponekad postoje poteškoće pri hranjenju ili spavanju; ponekad se pogoršava kod infekcije gornjih dišnih putova

CT vrata i prsnog koša

Direktna laringoskopija

Spirometrija s grafičkim prikazom krivulje protok–volumen

Pritisak izvana

Anamnestički podatak o raku glave i vrata ili postoji očiti tumor, noćno znojenje, mršavljenje

Rendgen vrata i prsnog koša

CT vrata i prsnog koša

Direktna ili indirektna laringoskopija

Tumori larinksa (npr. planocelularni karcinom, hemangiom, sitnostanični karcinom)

Inspiratorni ili bifazični stridor koji se može pogoršavati prilikom rasta tumora

Direktna ili indirektna laringoskopija

Spirometrija s grafičkim prikazom krivulje protok–volumen

Traheomalacija

Prirođena; kronični simptomi tijekom kašljanja, plakanja ili hranjenja; može se pogoršavati u ležećem položaju

CT ili MR

Spirometrija s grafičkim prikazom krivulje protok–volumen

Ponekad bronhoskopija

Obostrana paraliza ili disfunkcija glasnica

Nedavna ozljeda (npr. tijekom poroda, operacije štitnjače ili druge operacije na vratu, intubacija, duboka sukcija dišnog puta), razne neurodegenerativne ili neuromuskularne bolesti

Kvaliteta glasa je odgovarajuća, ali je intenzitet ograničen

Direktna ili indirektna laringoskopija

HiB = Haemophilus influenzae tipa B.

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba prvo utvrditi jesu li simptomi akutni ili kronični. Ako su akutni, bilježe se svi simptomi infekcije gornjeg dišnog sustava (iscjedak iz nosa, vrućica, grlobolja) i alergije (svrbež, kihanje, edem lica, osip, moguće izlaganje alergenu). Znakovi nedavne intubacije ili operacije na vratu bi trebali biti očiti. Ako su simptomi kronični, određuje se životna dob u vrijeme početka (npr. od rođenja, dojenačke dobi, tek u odrasloj dobi), kao i jesu li simptomi trajni ili povremeni. Kod povremenih simptoma se traže čimbenici koji izazivaju pojavu ili recidiv simptoma (npr. položaj tijela, izlaganje alergenu, hladnoća, hranjenje, plakanje). Važni istovremeni simptomi u svim slučajevima obuhvaćaju kašalj, bol, slinjenje, respiratorni distres, cijanozu i poteškoće pri hranjenju.

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome koji ukazuju na uzrok, uključujući žgaravicu ili druge simptome refluksa (laringospazam), noćno znojenje, mršavljenje i zamor (rak) te promjene glasa, tegobe pri gutanju i recidivirajuću aspiraciju (neurološke bolesti).

Ranija anamneza u djece treba obuhvatiti perinatalnu anamnezu, osobito glede potrebe za endotrahealnom intubacijom, postojanja poznatih prirođenih anomalija i cijepljenja (osobito protiv HiBa). U odraslih treba utvrditi prethodne endotrahealne intubacije, traheotomiju, recidivirajuće dišne infekcije te uživanje duhana i alkohola.

FIZIKALNI PREGLED

Prvo treba utvrditi postojanje i izraženost respiratornog distresa procjenom vitalnih znakova (uključujući i pulsnu oksimetriju) te izvođenjem brzog pregleda. Znakovi teškog distresa su cijanoza, smanjena razina svijesti, nisko zasićenje O2 (npr. <90%), potreba za zrakom i tegobe pri govoru. Djeca s epiglotitisom mogu sjediti uspravno, nagnuta prema naprijed, hiperekstendiranog vrata uz donju čeljust potisnutu prema naprijed i otvorena usta, u nastojanju da poboljšaju opskrbu zrakom (položaj tronošca). Na umjereni distres ukazuju tahipneja, korištenje pomoćne muskulature i uvlačenje međurebrenih prostora. Ako je distres težak, dodatno pregledavanje se odgađa sve dok se ne osigura oprema i ljudstvo za potrebe hitnog oslobađanja dišnih putova.

Pregled orofarinksa bolesnika (osobito djeteta) s epiglotitisom može izazvati anksioznost zbog koje može doći do funkcionalne opstrukcije i zatvaranja dišnih putova. Zbog toga se, ako se sumnja na epiglotitis, u usta ne smije stavljati spatula za pritiskanje jezika ili neki drugi instrument. Kad ne postoji jaka sumnja, a bolesnik ne pokazuje znakove distresa, mogu se poduzeti slikovne pretrage; druge bolesnike treba uputiti u operacijsku dvoranu na direktnu laringoskopiju, koju u općoj anesteziji treba obaviti otorinolaringolog.

Ako su vitalni znakovi i dišni put bolesnika stabilni a ne sumnja se na epiglotitis, usnu šupljinu treba pažljivo pregledati u potrazi za nakupinama sekreta, povećanim tonzilama, induracijom, crvenilom ili stranim tijelima. Vrat se palpira u potrazi za masama i iskrivljenjem traheje. Pažljivom auskultacijom nosa, orofarinksa, vrata i prsnog koša se može lakše otkriti lokalizacija stridora. Dojenčad treba pregledati obraćajući posebnu pažnju na kraniofacijalnu morfologiju (tragajući za znakovima kongenitalnih malformacija), prohodnost nosnica i kožne promjene.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Slinjenje i uznemirenost
  • Položaj tronošca
  • Cijanoza ili hipoksemija dokazane pulsnom oksimetrijom
  • Oslabljena svijest

TUMAČENJE NALAZA

Akutni je stridor važno razlikovati od kroničnoga. Pri tome često pomažu i drugi klinički nalazi (vidi Tablicu 1).

Akutni: Većina po život opasnih stanja se očituje naglo. Kod njih, vrućica ukazuje na infekciju. Vrućica uz hripanje ukazuje na krup ili, vrlo rijetko, na traheitis. Bolesnici s krupom tipično imaju izraženije simptome infekcije gornjeg dišnog sustava i manje toksičan izgled. Vrućica bez krupa, osobito ako je praćena toksičnim izgledom, grloboljom, otežanim gutanjem ili respiratornim distresom ukazuje na epiglotitis te, u male djece, na rjeđi retrofaringealni apsces. Slinjenje i položaj tronošca ukazuju na epiglotitis, dok se retrofaringealni apsces može očitovati ukočenošću vrata i nemogućnošću njegove ekstenzije.

Bolesnici bez simptoma akutne infekcije gornjeg dišnog sustava mogu imati akutnu alergijsku reakciju ili aspiraciju stranog tijela. Akutna alergijska reakcija koja je dovoljno izražena da izazove stridor obično je praćena drugim znakovima edema dišnih putova (npr. edemom lica ili usne šupljine, piskanjem u plućima) ili anafilaksijom (svrbež, urtikarija). Opstrukcija gornjih dišnih putova stranim tijelom koja uzrokuje stridor je uvijek nagla, ali u tek prohodale djece može biti skrivena (starija djeca i odrasli će moći ispričati što se dogodilo sve dok ne postoji skoro potpuna opstrukcija dišnog puta, koja će se očitovati kao takva, a ne u obliku stridora). Strano tijelo često izaziva kašalj, dok je kod alergijske reakcije rijedak.

Kronični: Stridor koji započinje u ranom djetinjstvu a bez jasnog uzroka ukazuje na prirođenu anomaliju ili na tumor gornjeg dišnog puta. U odraslih obilno pušenje i uživanje alkohola trebaju pobuditi sumnju na rak larinksa. Paraliza glasnice obično ima jasan uzrok, poput operacije ili intubacije, ili je povezana s drugim neurološkim nalazima, poput mišićne slabosti. Bolesnici s traheomalacijom često imaju produktivni kašalj i u anamnezi podatak o recidivirajućim dišnim infekcijama.

PRETRAGE

Od pretraga treba učiniti pulsnu oksimetriju. Kod bolesnika s minimalnim respiratornim distresom može pomoći rendgenska slika vrata. Povećani epiglotis ili retrofaringealni prostor se mogu vidjeti na laterolateralnim slikama a subepiglotično suženje kod krupa (znak zvonika) se može vidjeti na posteroanteriornoj (PA) slici. Rendgenom se također mogu otkriti strana tijela u vratu ili prsištu.

U drugim slučajevima se direktnom laringoskopijom mogu otkriti poremećaji glasnica i tumori. CT vrata i prsnog koša treba učiniti ako postoji sumnja na anatomski poremećaj glasnica, kao kod tumora gornjih dišnih putova ili na traheomalaciju. Grafički prikaz odnosa protoka i volumena može biti koristan kod kroničnog ili povremenog stridora za dokazivanje opstrukcije gornjih dišnih putova. Kod patoloških nalaza obično je potrebno praćenje pomoću CTa ili laringoskopije.

Liječenje

Konačno liječenje stridora obuhvaća liječenje osnovnog poremećaja. U bolesnika s teškim distresom, mješavina helija i O2 (heliox) privremeno poboljšava dotok kisika i ublažava stridor u bolestima velikih dišnih putova, kao što su edem larinksa nakon intubacije, krup i tumori larinksa. Smatra se kako je mehanizam djelovanja smanjenje turbulencije zraka, zbog manje gustoće helija u usporedbi s O2.

U bolesnika kod kojih je uzrok stridora edem dišnog puta, može pomoći nebulizirani racemični adrenalin (0.5 do 0.75 ml 2.25%tnog racemičnog adrenalina dodanog 2.5 do 3 ml fiziološke otopine) i deksametazon (10 mg iv., potom 4 mg iv. svakih 6 h).

Endotrahealna se intubacija treba poduzeti za osiguranje dišnih putova u bolesnika s uznapredovalim sindromom respiratornog distresa, prijetećim zatvaranjem dišnog puta ili smanjenom razinom svijesti. Kad je edem jako izražen, endotrahealna intubacija može biti otežana, te mogu biti potrebni hitni kirurški postupci (npr. krikotiroidotomija, traheostomija).

NAJVAŽNIJE

  • Inspiratorni stridor često predstavlja hitno stanje.
  • Prvo treba procijeniti vitalne znakove i stupanj respiratornog distresa.
  • U nekim slučajevima prije tjelesnog pregleda ili usporedno s njime treba osigurati prohodnost dišnog puta.
  • Akutni epiglotitis je rijedak u djece cijepljene protiv HiB-a.