Suhoća usta

Kserostomija je suhoća usne šupljine uzrokovana smanjenim ili prekinutim dotokom sline. Ovo stanje može izazvati neugodu, ometati govor i gutanje, otežati nošenje zubnih proteza, uzrokovati halitozu i ometati oralnu higijenu uzrokujući pad pH u ustima te razmnožavanje bakterija. Dugotrajna kserostomija može dovesti do razvoja teškog karijesa i oralne kandidijaze. Kserostomija je česta tegoba u starijih osoba, pogađajući ih oko 20%.

Patofiziologija

Podražavanje sluznice usta šalje signale u salivacijske jezgre moždine, potičući eferentni odgovor. Eferentni živčani impulsi otpuštaju acetilkolin na završnim dijelovima živaca u slinovnicama, aktivirajući muskarinske receptore (M3), koji povećavaju stvaranje i otjecanje sline. Na moždinske signale odgovorne za salivaciju također mogu djelovati kortikalni poticaji iz drugih izvora (npr. okusa, mirisa, straha).

Etiologija

Kserostomija je obično uzrokovana:

  • Lijekovima
  • Zračenjem glave i vrata (zbog liječenja raka)

Rjeđi uzroci su sistemski poremećaji, no kserostomija je česta kod Sjögrenovog sindroma a može se pojaviti kod HIV/AIDSa, nenadziranog dijabetesa i nekih drugih bolesti.


Lijekovi:

Najčešći uzrok su lijekovi (vidi Tablicu 1); oko 400 lijekova koji se izdaju na recept i mnogi lijekovi koji se kupuju bez recepta mogu uzrokovati smanjeno stvaranje sline. Najčešći su:

  • Antikolinergici
  • Antiparkinsonici
  • Kemoterapeutici

Kemoterapeutici uzrokuju jaku suhoću i stomatitis tijekom primjene; ove tegobe obično prestaju nakon završetka liječenja.

TABLICA 1

NEKI UZROCI KSEROSTOMIJE

Uzroci

Primjeri

LIJEKOVI

Antikolinergici

Antidepresivi

Antiemetici

Antihistaminici

Antipsihotici

Anksiolitici

Nezakonite tvari

Kanabis

Metamfetamini

Ostalo

Antihipertenzivi

Antineoplastici (kemoterapeutici)

Antiparkinsonici

Bronhodilatatori

Dekongestivi

Diuretici

Meperidin i drugi opijati

SISTEMSKE BOLESTI

Amiloidoza

Infekcija HIVom

Lepra

Sarkoidoza

Sjögrenov sindrom

TBC

OSTALO

Pretjerano disanje na usta

Ozljeda glave i vrata

Liječenje zračenjem

Virusne infekcije

Druge skupine lijekova koji uzrokuju kserostomiju su antihipertenzivi, anksiolitici i antidepresivi (slabije izražena uz SSRI nego uz tricikličke antidepresive).

Sve učestalija zloporaba nezakonitog metamfetamina je dovela do povećane incidencije »metamfetaminskih usta«, koja podrazumijevaju teški karijes uzrokovan metamfetaminskom kserostomijom. Oštećenja se pojačavaju škrgutanjem i stiskanjem zubi uzrokovanim drogom. Ova kombinacija dovodi do vrlo brzog uništenja zubi. Pušenje obično uzrokuje smanjeno stvaranje sline.

Zračenje: Slučajno ozračivanje slinovnica prilikom zračenja raka glave i vrata često uzrokuje tešku kserostomiju (5200 cGy uzrokuje tešku, trajnu suhoću, ali čak i manje doze mogu izazvati privremenu suhoću).

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba obuhvaćati brzinu nastanka, vremenski raspored (npr. trajna ili povremena, postojanje samo nakon buđenja), izazivajuće čimbenike uključujući situacije ili psihogene čimbenike (npr. da li se kserostomija javlja samo u razdoblju psihološkog stresa ili nekih aktivnosti), uzimanje tekućine (npr. navike uzimanja tekućine, recidivirajuće povraćanje ili proljev) i navike glede spavanja. Potrebno je specifično razjasniti primjenu rekreacijskih droga.

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome uzročnih poremećaja, uključujući suhoću očiju, kože, kožne osipe i bol u zglobovima (Sjögrenov sindrom).

Ranija anamneza treba utvrditi stanja povezana s kserostomijom, uključujući Sjögrenov sindrom, prethodno liječenje zračenjem, ozljede glave i vrata te dijagnozu rizičnih čimbenika za infekciju HIVom. Lijekove koji se uzimaju treba razmotriti tražeći mogućeg uzročnika (vidi Tablicu 1).

FIZIKALNI PREGLED

Fizikalni pregled se usmjerava na usnu šupljinu, osobito na bilo koji znak očite suhoće (npr. je li sluznica suha, ljepljiva ili vlažna; da li je slina pjenušava, gusta ili normalnog izgleda), postojanje bilo kojih promjena uzrokovanih s Candidom albicans te na stanje zubiju.

Kserostomija i njena izraženost mogu se utvrditi uz bolesnički krevet na nekoliko načina. Primjerice, spatula se može držati priljubljena na sluznicu obraza 10 s. Ako se ona sama odvoji kad se otpusti, protok sline je uredan. Što je spatulu teže odvojiti, to je kserostomija izraženija. U žena, koristan pokazatelj kserostomije može biti »znak ruža za usne«, kad se ruž za usne lijepi za prednje zube.

Ako se dobiva dojam suhoće, treba opipati submandibularne, sublingualne i parotidne žlijezde uz promatranje kanalnih ušća i protoka sline. Otvori kanala submandibularnih žlijezda se nalaze na prednjem dijelu baze jezika, a parotidnih žlijezda u sredini unutarnje strane obraza. Pri promatranju pomaže prije palpacije osušiti ušća kanala pomoću gaze. Ako je dostupna kalibrirana posuda, bolesnik može jednom pljunuti kako bi ispraznio usta, a potom svu slinu iz usta ispljunuti u posudu. Normalno se stvara 0.3 do 0.4 ml/min. Značajna kserostomija postoji kad se stvara 0.1 ml/min.

Na rubovima zubnih ispuna ili na neuobičajenim mjestima (npr. na vratu ili vršku zuba) se može tražiti zubni karijes.

Najčešći znak infekcije C. albicans su područja crvenila i atrofije (npr. na dorzumu jezika). Rjeđe se nalaze poznate bijele, siraste naslage nakon čijeg odstranjenja dolazi do krvarenja.

TUMAČENJE NALAZA

Sama kserostomija se dijagnosticira prema simptomima, izgledu i nedostatku protoka sline pri masiranju slinovnica.

Kad se kserostomija nađe nakon početka liječenja novim lijekom, a povuče se nakon prestanka uzimanja lijeka ili kad se simptomi pojave nekoliko tjedana nakon zračenja glave i vrata, nije potrebno izvođenje nikakvih pretraga. Kserostomija koja se pojavi naglo nakon ozljede glave i vrata je uzrokovana oštećenjem živca.

Istovremeno postojanje suhoće očiju, osipa ili boli u zglobovima, osobito u žena, ukazuje na dijagnozu Sjögrenovog sindroma. Izraženi karijes koji nije u skladu s očekivanim nalazom, može ukazivati na zloporabu nezakonitih sredstava, osobito metamfetamina. Kserostomija koja se pojavljuje samo nakon buđenja može ukazivati na disanje na usta u suhom okolišu.

PRETRAGE

U osoba kod kojih postojanje kserostomije nije jasno, može se učiniti sialometrija, postavljenjem niza naprava u područje otvora velikih kanala a potom stimulacijom stvaranja sline pomoću limunske kiseline ili žvakanjem parafina. Normalno iz otvora kanala parotide izlazi 0.4 do 1.5 ml/min. Promatranje protoka sline također može pomoći da se odredi odgovor na liječenje.

Uzrok kserostomije je često očit, no ako etiologija nije jasna a postoji mogućnost postojanja sistemske bolesti, potrebno je učiniti dodatnu biopsiju male slinovnice (za otkrivanje Sjögrenovog sindroma, sarkoidoze, amiloidoze, TBC ili raka).

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Opsežni karijes
  • Istovremena suhoća očiju, osip ili bol u zglobovima
  • Čimbenici rizika za infekciju HIV-om

Liječenje

Uzrocima kserostomije se treba posvetiti i liječiti ih kad je to moguće.

U bolesnika s kserostomijom povezanom s lijekovima, koje nije moguće zamijeniti drugima, vrijeme uzimanja lijeka treba podesiti tako da se najjači učinak lijeka očituje po danu, jer noćna kserostomija pogoduje stvaranju karijesa. Sve lijekove treba primjenjivati u obliku koji je najlakši za uzimanje, u tekućem obliku, a sublingualni oblici se trebaju izbjegavati. Prije gutanja kapsula ili tableta, ili prije primjene sublingualnog nitroglicerina, usta i grlo treba ovlažiti vodom. Bolesnici moraju izbjegavati dekongestive i antihistaminike.

Bolesnici koji koriste trajni pozitivni tlak u dišnim putovima zbog opstruktivne apneje u snu mogu imati koristi od ovlaživanja izvora zraka (sobni ovlaživač zraka za osobe koje rabe oralni priključak).


Nadzor nad simptomima:

Simptomatsko liječenje se sastoji od postupaka koji:

  • Povećavaju količinu sline
  • Nadomještaju izgubljene izlučevine
  • Nadziru karijes

Lijekovi koji povećavaju stvaranje sline su kolinergički agonisti cevimelin i pilokarpin. Cevimelin (30 mg po. tri puta dnevno) ima slabiju M2 (srčanu) receptorsku aktivnost od pilokarpina, kao i dulji poluživot.

Glavni nepoželjni učinak je mučnina. Pilokarpin (5 mg po. tri puta dnevno) se može primjenjivati nakon isključenja oftalmoloških i kardiorespiratornih kontraindikacija; nepoželjni učinci obuhvaćaju znojenje, crvenjenje lica i poliuriju.

Pomoći može često pijuckanje napitaka bez šećera, žvakanje

žvakaće gume koja sadrži ksilitol i primjena nadomjestaka za slinu koji se kupuje bez recepta a sadrži karboksimetilcelulozu ili hidroksietilcelulozu. Na usnice i ispod zubnih proteza se može nanositi petrolatum, kako bi se ublažila suhoća, raspukline, bol i ozljeda sluznice. Osobama koje dišu na usta, a za koje je tipično da noću imaju najizraženije simptome, može pomoći ovlaživač hladnog zraka.

Pomna oralna higijena je od osnovne važnosti. Bolesnici bi redovito trebali četkati zube i čistiti ih koncem, te svakodnevno rabiti fluoridne vodice za ispiranje usta ili gelove; korištenje nove zubne paste s dodatkom Ca i fosfora može pomoći da se izbjegne opsežni karijes. Savjetuje se češće odlaženje stomatologu zbog odstranjenja zubnog kamenca. Najučinkovitiji način za sprječavanje karijesa je spavanje s individualno napravljenim navlakama koje sadrže 1.1% Na fluorida ili 0.4% kositrenog fluorida. Ako se istovremeno ne mogu nositi 2 navlake, nošenje na gornjim i donjim zubima se izmjenjuje svaku drugu noć. Osim toga, stomatolog može nanijeti sloj 5%tnog Na fluorida 2 do 4 puta/god.

Bolesnici trebaju izbjegavati uzimanje slatkih ili kiselih namirnica i napitaka, te svih nadražavajućih namirnica koje su sušene, začinjene, adstringentne ili izrazito vruće ili hladne.

Osnove gerijatrije

Premda je suhoća usta češća u starijih osoba, razlog tome su vjerojatno brojni lijekovi koji se u starijoj dobi uzimaju, a ne sam proces starenja.

NAJVAŽNIJE

  • Najčešći uzrok su lijekovi, ali i sistemske bolesti (najčešće Sjögrenov sindrom ili HIV) te liječenje zračenjem mogu također uzrokovati kserostomiju.
  • Simptomatsko liječenje obuhvaća povećanje stvaranja sline pomoću stimulansa ili lijekova te nadomještanje umjetnom slinom. Pomoći može žvakaća guma ili bomboni koji sadrže ksilitol.
  • Bolesnici s kserostomijom su u velikoj opasnosti od karijesa; od osnovne važnosti su pažljiva oralna higijena i stomatološka primjena fluorida.