Suzenje

Suvišno stvaranje suza može uzrokovati osjećaj suznih očiju ili curenje suza niz obraze (epifora).

Patofiziologija

Suze se stvaraju u suznoj žlijezdi a izlučuju kroz gornje i donje otvore u kanaliće a potom u suznu vrećicu i suzni kanal (vidi Sl. 1). Opstrukcija suznog puta može izazvati zastoj i infekciju. Recidivirajuća infekcija suzne vrećice (dakriocistitis) se ponekad može proširiti, uz mogućnost razvoja celulitisa orbite.

Etiologija

Općenito, najčešći uzroci suzenja su

  • Infekcija gornjeg dišnog sustava
  • Alergijski rinitis

Suzenje može biti izazvano povećanim stvaranjem suza ili smanjenim izlučivanjem kroz suzni kanal.

Povećano stvaranje suza: Najčešći uzroci su

  • Infekcija gornjeg dišnog sustava
  • Alergijski rinitis
  • Alergijski konjunktivitis
  • Suhoća očiju (refleksno suzenje zbog suhoće očne površine)
  • Trihijaza

Svaka bolest koja izaziva nadražaj spojnice ili rožnice može dovesti do povećanog stvaranja suza (vidi Tablicu 1). Međutim, većina bolesnika s bolestima rožnice koje uzrokuju pojačano suzenje (npr. abrazijom ili vrijedom rožnice, stranim tijelom, keratitisom) dolazi s drugim očnim simptomima, a ne suzenjem (npr. bol u oku, crvenilo). Na sličan način, primarni glaukom suženog očnog kuta i prednji uveitis mogu izazvati suzenje ali je vjerojatnije da će se očitovati drugim simptomima, poput boli i crvenila. Većina osoba koje su plakale ne dolaze zbog obrade suzenja.

simptomi

Sl. 1. Suzni sustav.

Smanjeno izlučivanje kroz suzni kanal:

Najčešći uzroci su:

  • Idiopatska, sa starenjem povezana stenoza suznog kanala
  • Dakriocistitis
  • Ektropij

Opstrukcija suznog kanala može biti uzrokovana strikturama, tumorima ili stranim tijelima (npr. kamencima, često povezanima sa subkliničkom infekcijom Actinomycesom). Opstrukcija također može predstavljati prirođenu anomaliju. Mnoge bolesti i lijekovi mogu uzrokovati strikturu i opstrukciju suznog kanala.

Neki drugi uzroci suženja ili začepljenja suznog kanala obuhvaćaju

  • Opekline
  • Kemoterapeutike
  • Kapi za oči (osobito ekotiofat jodid, adrenalin, pilokarpin)
  • Infekcije, uključujući kanalikulitis (npr. uzrokovan sa Staphylococcus aureusom, Actinomycesom, Streptococcusom, Pseudomonasom, herpes zoster virusom, herpes simplex konjunktivitisom, infektivnom mononukleozom, humanim papilomavirusom, Ascarisom, leprom, TBC-om)

TABLICA 1

NEKI UZROCI SUZENJA

Uzrok

Sugestivni nalazi

BOLESTI KOJE UZROKUJU POVEĆANO STVARANJE SUZA

Suhe oči s refleksnim suzenjem

Izraženije kad je vrijeme hladno ili vjetrovito ili nakon izlaganja dimu cigarete ili suhom toplom zraku

Povremeno osjećaj stranog tijela

Nadražaj površine oka (npr. alergijski konjunktivitis, blefaritis, abrazija, erozija ili vrijed rožnice, strano tijelo, hordeolum, infektivni konjunktivitis, iritirajuće kemikalije, keratitis, trihijaza, iritacija s točkastim promjenama uslijed pareze treptajnih mišića kao kod pareze facijalnog živca)

Grebanje

Crvenilo

U bolesnika s oštećenjima rožnice bol, trajni osjećaj stranog tijela i fotofobija

U bolesnika s alergijskim konjunktivitisom svrbež i moguć nalaz folikula na tarzalnoj spojnici

Iritacija i upala nosa (alergijski rinitis, upala gornjih dišnih putova)

Rinoreja, kihanje, kongestija nosa

BOLESTI KOJE UZROKUJU OPSTRUKCIJU SUZNOG KANALA

Prirođena opstrukcija suznog kanala

Simptomi počinju nakon dobi od 2 tj.

Idiopatska, sa starenjem povezana stenoza suznog kanala

Obično normalan nalaz kod pregleda, osim nalaza opstrukcije

Dakriocistitis

Bol u nosu

Često edem, crvenilo i toplina iznad suzne vrećice a kod palpacije bol i istiskivanje gnoja

Ostali uzroci strikture ili opstrukcije suznog kanala (vidi tekst)

Često čimbenici rizika

Pri pregledu se često nalazi samo opstrukcija

BOLESTI KOJE UZROKUJU SLABIJU DRENAŽU BEZ OPSTRUKCIJE

Nepravilni položaj između suznog filma i otvora (npr. ektropij, entropij)

Obično vidljiv pri pregledu

  • Upalne poremećaje (sarkoidozu, Wegenerovu granulomatozu)
  • Ozljede (npr. nazoetmoidne prijelome; operacije nosa, orbite, endoskopske operacije sinusa)
  • Opstrukciju izlaznog dijela nosa usprkos urednom sustavu suznog kanala (npr. infekcija gornjeg dišnog sustava, alergijski rinitis, sinusitis)
  • Liječenje zračenjem
  • Stevens-Johnsonov sindrom
  • Tumore (npr. primarne tumore suzne vrećice, dobroćudne papilome, plano i bazeocelularne karcinome, karcinome prijelaznog epitela, fibrozne histiocitome, središnji granulom, limfom)

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza se odnosi na trajanje, početak i izraženost simptoma, uključujući i curenje suza niz obraze (prava epifora). Utvrđuju se učinci vremenskih prilika, vlage iz okoliša i cigaretnog dima.

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome mogućih uzroka, uključujući svrbež, rinoreju ili kihanje, osobito kad se pojavljuju sezonski ili nakon izlaganja specifičnim mogućim alergenima (alergijska reakcija), nadražaj ili bol u oku (blefaritis, abrazija rožnice, nadražujuće kemikalije) te bol blizu medijalnog ugla (dakriocistitis). Drugi simptomi su manje važni, ali ih treba tražiti, poput položajne glavobolje, gnojne rinoreje, noćnog kašlja i vrućice (sinusitis, Wegenerova granulomatoza), osipa (StevensJohnsonov sindrom), kašlja, dispneje i boli u prsištu (sarkoidoza) te epistakse, poliartralgija i mialgija (Wegenerova granulomatoza).

Ranija anamneza se sastoji od pitanja o poznatim bolestima koje mogu izazvati suzenje, uključujući Wegenerovu granulomatozu, sarkoidozu i rak liječen kemoterapeuticima, bolestima koje uzrokuju suhoću očiju (npr. RA, sarkoidoza, Sjogrenov sindrom) te lijekovima, uključujući ekotiofat, adrenalin i pilokarpin. Utvrđuje se prethodna anamneza o bolestima očiju i nosa, uključujući infekcije, ozljede, operacije i izlaganje zračenju.

FIZIKALNI PREGLED

Pregled se usmjerava na oko i okolne strukture.

Pregledava se lice; asimetrija ukazuje na prirođenu ili stečenu opstrukciju suznog kanala. Kad je moguće, oči treba pregledati procjepnom svjetiljkom. Na spojnicama i rožnicama se traže promjene, uključujući točke i crvenilo. Rožnica se oboji fluoresceinom i pregledava. Kapke se izvrne, kako bi se otkrilo skrivena strana tijela. Kapke, kao i otvore suznih žlijezda se pažljivo pregleda u potrazi za stranim tijelima, blefaritisom, kordeolima, entropijem i trihijazom. Suzna vrećica (blizu medijalnog očnog ugla) se palpira u potrazi za toplinom, bolnošću i edemom. Svaki edem se palpira kako bi mu se otkrila konzistencija te da li se iz njega istiskuje gnoj.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Ponavljano, neobjašnjivo suzenje
  • Čvrsta masa u ili blizu suznog kanalnog sustava

U nosu se traži kongestija, gnojenje i krvarenje.

TUMAČENJE NALAZA

Nalazi koji ukazuju na opstrukciju suznog kanala obuhvaćaju

  • Curenje suza niz obraz (prava epifora)
  • Nedostatak znakova specifičnog uzroka

Uzrok je često očit iz kliničke obrade (vidi Tablicu 2).

PRETRAGE

Pretrage su često nepotrebne jer je uzrok obično jasan iz pregleda.

Međutim, ako uzrok nije jasan, može biti koristan Schirmerov test; njime se mjeri osnovno stvaranje suza i isključuje suhoća oka kao podražaj za suzenje. Schirmerov test obično izvodi oftalmolog čime se osigurava njegova pravilna provedba i tumačenje.

Sondiranje i ispiranje suznog kanala fiziološkom otopinom je pretraga koja pomaže pri razlikovanju povećanog stvaranja od smanjenog izlučivanja, kao i stenoze od potpune opstrukcije suznog kanala. Ispiranje se izvodi s fluoresceinskom bojom i bez nje. Refluks kroz suprotni suzni otvor ili kanalić ukazuje na fiksiranu opstrukciju; refluks i istjecanje kroz nos ukazuju na stenozu. Ovaj se test smatra pomoćnim i izvode ga oftalmolozi.

TABLICA 2

NALAZI KOJI UKAZUJU NA UZROK OPSTRUKCIJE SUZNOG KANALA

Nalaz

Mogući uzrok

Izraženije za hladnog ili vjetrovitog vremena i prilikom izlaganja dimu cigarete ili toplom suhom zraku, povremeni osjećaj stranog tijela

Suhoća očiju uz refleksno suzenje

Grebanje, crvenilo, fotoosjetljivost ili fotofobija, trajni osjećaj stranog tijela, svrbež oka; promjena kapka, spojnice ili rožnice uočljiva pregledom

Nadražaj površine oka

Rinoreja, kihanje, kongestija nosne sluznice

Nadražaj ili upala nosne sluznice (npr. alergijski rinitis, infekcija gornjeg dišnog sustava)

Bol u nosu blizu medijalnog kantusa uz edem ili bez njega, crvenilo i toplina

Dakriocistitis

Simptomi započinju prije dobi od 2 tj.

Novorođenački konjunktivitis

Simptomi započinju ubrzo nakon dobi od 2 tj.

Prirođena opstrukcija suznog kanala

Čvrsta masa u suznom kanalnom sustavu

Tumor

Neobjašnjivi trajni ili recidivirajući simptomi, osobito u starijih

Tumor

Slikovne pretrage i postupci (dakriocistografija, CT, endoskopija nosa) su ponekad korisni za razlikovanje normalne anatomije, kad u obzir dolazi operacija, ili za otkrivanje apscesa.

Liječenje

Osnovne se bolesti (npr. alergije, strana tijela, konjunktivitis) liječe.

Korištenje umjetnih suza ublažava suzenje kad su uzrok suhe oči ili oštećenje epitela rožnice.

Prirođena opstrukcija suznog kanala se često povlači sama od sebe. U bolesnika dobi <1 god., ručna kompresija suzne vrećice 4 ili 5 puta/dan može izliječiti distalnu opstrukciju. Nakon 1 god. može biti potrebno sondiranje suznog kanala uz opću anesteziju bolesnika. Ako opstrukcija recidivira, može se privremeno uvesti drenažna cjevčica.

Kod stečene opstrukcije suznog kanala a kad osnovne bolesti ne odgovaraju na liječenje, izlječenje se može postići ispiranjem suznog kanala. Kao posljednja mjera, može se kirurški stvoriti prolaz između suzne vrećice i nosne šupljine (dakriocistorinostomija).

U slučajevima stenoze suznih otvora ili kanalića, izlječenje se obično postiže dilatacijom. Ako je stenoza kanalića teška i ako smeta, u obzir dolazi kirurški zahvat kojim se postavlja staklena cjevčica od karunkule do nosne šupljine.

Osnove gerijatrije

Idiopatska, sa starenjem povezana stenoza suznog kanala je najčešći uzrok neobjašnjive epifore u starijih bolesnika; međutim, u obzir dolaze i tumori.

NAJVAŽNIJE

  • Ako suze ne cure niz obraz, uzrok je često suhoća očiju.
  • Ako suze cure niz obraz, vjerojatno postoji opstrukcija otjecanja suza.
  • Pretrage su često nepotrebne, ali ih treba učiniti u slučajevima recidivirajućeg infektivnog dakriocistitisa koji može napredovati u opasnije promjene, poput celulitisa orbite.