Tremor (drhtavica)

Tremor je nevoljno, ritmično, izmjenjivo ili oscilatorno pokretanje međusobno nepovezanih skupina mišića. On tipično zahvaća šake, glavu, dijelove lica, glasnice, trup ili noge. Obilježja su mu

  • Frekvencija oscilacije (brz ili polagan)
  • Amplituda pokreta (fini ili grubi)
  • Pokretanje ili položaji koji ga izazivaju (npr. mirovanje, kretanje, određeni položaji)

Patofiziologija

Tremor se smatra poremećajem pokreta. Pokrete nadzire međudjelovanje kortikospinalnih (piramidalnih) traktusa, bazalnih ganglija i malog mozga. Bazalni gangliji se sastoje od nucleusa caudatus, putamena, globusa pallidusa i substantiae nigre, koji zajedno čine ekstrapiramidni sustav.

Većina promjena neurona koje uzrokuju poremećaje pokreta nastaje u ekstrapiramidnom sustavu; zbog toga se poremećaji pokreta nazivaju još i ekstrapiramidnim poremećajima. Disfunkcija ili oštećenje neurona koji su odgovorni za tremor može nastati zbog ozljede, ishemičnog ili metaboličkog inzulta ili neurodegenerativnog poremećaja. Tremor je ponekad nasljedan (npr. esencijalni tremor).


Podjela:

Tremor se dijeli ponajprije na osnovi toga kada se pojavljuje:

  • Tremor u mirovanju je najizraženiji u mirovanju a slabi uz tjelesnu aktivnost; frekvencija mu iznosi 3 do 6 ciklusa/s (Hz).
  • Položajni tremor je najizraženiji kad se ekstremitet drži u fiksiranom položaju protiv sile teže (npr. ispružene ruke); frekvencija mu iznosi 5 do 18 Hz.
  • Intencijalni tremor je najizraženiji tijekom pokreta prema nekom cilju, kao što je to kod testa dodirivanja nosa prstom; frekvencija mu iznosi 3 do 10 Hz.

Tremor se također može podijeliti na osnovi toga nalazi li se u fiziološkim granicama (fiziološki tremor), radi li se o primarnom poremećaju (esencijalni tremor, Parkinsonova bolest) ili je znak oštećenja SŽSa (npr. nakon moždanog udara).

Etiologija


Fiziološki tremor:

Fiziološki tremor je najčešći uzrok drhtavice u inače zdravih osoba; on postoji uvijek ali obično uzrokuje tako sitne pokrete da je uočljiv tek kod uzimanja određenih lijekova ili u određenim okolnostima (npr. kod anksioznosti, stresa, umora, tireotoksikoze, uživanja kofeina, uzimanja inhibitora fosfodiesteraze, betaadrenergičkih agonista ili kortikosteroida).


Nefiziološki tremor:

Uzroci su brojni (vidi Tablicu 1) ali su najčešći

  • Esencijalni tremor
  • Parkinsonova bolest
  • Oštećenje velikog ili malog mozga (npr. zbog moždanog udara ili multiple skleroze)
  • Nasljedne bolesti koje zahvaćaju mali mozak (npr. spinocerebelarna ataksija)

Lijekovi mogu uzrokovati ili pogoršati razne vrste tremora (vidi Tablicu 2). Niske doze nekih sedativnih sredstava (npr. alkohola) mogu ublažiti neke vrste tremora (npr. esencijalni i fiziološki tremor); veće doze ga mogu uzrokovati ili egzacerbirati.

TABLICA 1

NEKI UZROCI TREMORA

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup

POLOŽAJNI TREMOR

Apstinencija od alkohola ili lijeka

Agitacija i fini tremor koji započinju 24–72 h nakon posljednjeg uzimanja alkohola ili benzodiazepina, ponekad hipertenzija, tahikardija, vrućica, osobito u hospitaliziranih bolesnika

Klinička obrada

Izazvan lijekom (vidi Tablicu 2)

Anamnestički podatak o uzimanju lijeka

Kliničko poboljšanje nakon prekida primjene lijeka

Endokrinološki, metabolički i toksični poremećaji:

  Anoksična encefalopatija

Otrovanje teškim metalima

Hepatička encefalopatija

Hiperparatireoza

Tremor uz promijenjeno stanje svijesti (što ukazuje na encefalopatiju) i očita osnovna bolest (npr. zatajenje bubrega ili jetre)

Egzoftalmus, hiperrefleksija, tahikardija, nepodnošenje topline (što ukazuje na hipertireozu)

Izrazita, refrakterna hipertenzija (što ukazuje na feokromocitom)

Razina TSH , 24h sakupljanje mokraće zbog pretrage na metanefrine, razina amonijaka, ureja, razina glukoze, razine Ca i PTH, pretraga na teške metale

Hipertireoza

Hipoglikemija

Feokromocitom

Uremična encefalopatija

Esencijalni tremor

Progresivno stalni grubi ili fini, polagani (4–8 Hz) tremor, obično simetričan koji zahvaća obje ruke a ponekad i glavu i glas, osobito u bolesnika s tremorom u obiteljskoj anamnezi

Klinička obrada

Fiziološki tremor

Fini, brzi (8–13 Hz) tremor koji nastaje kod inače zdravih osoba a može se pogoršati uzimanjem nekih lijekova ili u nekim okolnostima (vidi gore)

Obično se tremor može suprimirati malim dozama alkohola ili drugih sedativa

Klinička obrada

TREMOR U MIROVANJU

Lijekom izazvani parkinsonizam (vidi Tablicu 2)

Anamnestički podatak o uzimanju lijeka

Kliničko poboljšanje nakon prekida primjene lijeka

Parkinsonova bolest

Niskofrekventni (4–5 Hz) alternirajući tremor, često u području između palca i kažiprsta (brojanje novca), ali ponekad i u području brade ili noge

Obično praćen drugim simptomima, poput mikrogafije, bradikinezije (sporih pokreta), rigidnosti i sitnih koraka

Često u obiteljskoj anamnezi nema Parkinsonove bolesti a nakon uzimanja alkohola ne dolazi do smirivanja pokreta

Specifična klinička mjerila

Dobar odgovor na empirijsko liječenje dopaminergicima

Progresivna supranuklearna paraliza

Tremor (ponekad grub ili trzajni) u sredovječnog bolesnika sa supranuklearnom (ponajprije okomitom) disfunkcijom pogleda, ekstrapiramidnim simptomima i spoznajnom disfunkcijom

Specifična klinička mjerila

INTENCIJSKI TREMOR

Oštećenja malog mozga:

Apsces

Friedreichova ataksija

Krvarenje

Multipla skleroza

Spinocerebelarna degeneracija

Moždani udar

Tumor

Niskofrekventni (<4 Hz) tremor koji se obično javlja jednostrano uz ataksiju, disimetriju, disdijadohokinezu i disartriju

U nekih bolesnika postoji opterećena obiteljska anamneza (npr. s Friedreichovom ataksijom)

MR mozga

Izazvan lijekom (vidi Tablicu 2)

Anamnestički podatak o uzimanju lijeka

Kliničko poboljšanje nakon prekida primjene lijeka

SLOŽENI TREMOR

Holmesov tremor (tremor porijekla međumozga, nukleusa rubera ili talamusa)

Nepravilan niskofrekventni (<4.5 Hz) tremor pretežito proksimalnih dijelova ekstremiteta, kombinacija tremora u mirovanju, položajnog i intencijalnog tremora zbog oštećenja međumozga (npr. zbog multiple skleroze ili moždanog udara) blizu nukleus rubera

Ponekad znakovi ataksije i slabosti

MR mozga

Neuropatski tremor:

Kronična recidivirajuća polineuropatija

GuillainBarréov sindrom

Dijabetes

IgM neuropatija

Različita vrsta i frekvencija tremora, obično položajni i intencijalni tremor zahvaćenih ekstremiteta

Drugi znakovi periferne neuropatije

Elektromiogafija

Psihogeni tremor

Nagli početak, spontano povlačenje ili oboje, složenog miješanog tremora s osobinama koje se mijenjaju

Pojačava se usmjeravanjem pažnje a ublažava aktivnostima za koje je potrebna koncentracija

Klinička obrada

Wilsonova bolest

Tremor različite vrste (obično proksimalnog dijela ruke) u djece ili mladih odraslih osoba, često sa znakovima zatajenja jetre, rigidnošću, nespretnim držanjem, disartrijom, neprimjerenim smijehom, slinjenjem i neuropsihijatrijskim znakovima

24h sakupljanje mokraće zbog pretrage na razine bakra, serumski ceruloplazmin, pretraga procjepnom svjetiljkom

PTH = paratiroidni hormon; TSH = tiroidstimulirajući hormon.

TABLICA 2

TVARI I VRSTE TREMORA KOJE UZROKUJU

Tvar

Položajni tremor

Tremor u mirovanju (medikamentni parkinsonizam)

Intencijski tremor

Amiodaron*

+

Amitriptilin*

+

Amfotericin–B

+

β–Agonisti (inhalacijski)*

+

+

Kofein*

+

Kalcitonin

+

Cimetidin

+

Kokain*

+

Ciklosporin*

+

+

Citarabin

+

+

Adrenalin

+

Etanol*

+

+

+

Haloperidol*

+

+

Ifosfamid

+

+

Interferonalfa

+

Litij*

+

+

+

MDMA (ekstazi)

+

Medroksiprogesteron

+

+

Metoklopramid*

+

Meksiletin

+

Nikotin*

+

Prokainamid

+

Rezerpin

+

+

SSRI*

+

+

Takrolimus

+

+

Tamoksifen

+

Teofilin*

+

Tioridazin*

+

+

Tiroksin*

+

Valproična kiselina*

+

+

Vidarabin

+

*Češći uzrok tremora.

MDMA = metilendioksimetamfetamin.

Podaci preuzeti iz Morgan JC, Sethi KD: Druginduced tremors. The Lancet Neurology 4:866–876, 2005.

Obrada

Budući da se dijagnoza tremora uglavnom postavlja klinički, pažljivo uzimanje anamneze i fizikalni (tjelesni) pregled su ključne polazne točke.

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba obuhvatiti brzinu nastanka (npr. postupno, naglo), životnu dob u trenutku nastanka, podatak o tome koje dijelove tijela tremor zahvaća, izazivajuće čimbenike (npr. kretnje, mirovanje, stajanje) te ublažavajuće ili egzacerbirajuće čimbenike (npr. alkohol, kofein, stres, anksioznost). Ako je nastanak nagao, bolesnike treba pitati o mogućim izazivajućim zbivanjima (npr. nedavnoj ozljedi, uzimanju novog lijeka).

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome uzročnih poremećaja, uključujući dvoslike (multipla skleroza), rigidnost mišića i usporenost pokreta (Parkinsonova bolest), mršavljenje i nepodnošenje topline (hipertireoza), osjetne ispade (periferna neuropatija) te agitaciju i halucinacije (apstinencija od alkohola).

Ranija anamneza treba obuhvatiti stanja povezana s tremorom (vidi Tablicu 1). Obiteljska anamneza treba sadržavati pitanja o tremoru kod rođaka u prvom koljenu. Treba razmotriti lijekove koje bolesnik uzima u potrazi za izazivajućim lijekovima (vidi Tablicu 2) a bolesnike treba ciljano pitati o uzimanju kofeina i alkohola te rekreacijskih droga (osobito ako se uzimanje nedavno prekinulo).

FIZIKALNI PREGLED

Među vitalnim znakovima treba tražiti tahikardiju, hipertenziju ili vrućicu. Općim pregledom treba zabilježiti kaheksiju, psihomotorni nemir te postojanje ili odsutnost mimike lica. Štitnjaču treba palpirati u potrazi za čvorovima ili povećanjem a treba zabilježiti i sve znakove egzoftalmusa ili nezatvaranja kapaka.

Potrebno je ciljano uočiti raspored i frekvenciju tremora dok zahvaćeni dijelovi tijela miruju uz podupiranje (npr. dok su u bolesnikovom krilu), dok su u različitom položaju (npr. ruke ispružene ispred tijela) i dok bolesnik hoda ili sa zahvaćenim dijelom tijela obavlja neke radnje. Liječnik treba uočiti mijenja li se tremor za vrijeme aktivnosti koje zahtijevaju koncentraciju (npr. serijsko oduzimanje broja 7 od broja 100). Dok bolesnik ispušta dugi zvuk treba uočiti kvalitetu glasa.

Obavezan je potpuni i opsežni neurološki pregled koji treba sadržavati obradu moždanih živaca, testiranje motoričkih i osjetnih funkcija, testiranje držanja tijela, utvrđivanje dubokih tetivnih refleksa i pokreta koji su pod nadzorom malog mozga (npr. dodirivanje vrška nosa prstom, potkoljenice petom, brzo izmjenjivanje pokreta ruku). Liječnik treba provjeriti postoji li rigidnost mišića pokrećući mišiće unutar njihovog opsega pokreta.

TUMAČENJE NALAZA

Klinički nalazi pomažu pri pronalaženju uzroka (vidi i Tablicu 1).


Vrsta i početak tremora:

Tremor u mirovanju obično ukazuje na Parkinsonovu bolest, osobito ako je jednostran ili ograničen na bradu, glas ili nogu.

Intencioni tremor ukazuje na poremećaj malog mozga, ali može nastati i zbog multiple skleroze ili Wilsonove bolesti.

Položajni tremor ukazuje na fiziološki ili esencijalni tremor ukoliko mu je početak postupan ili na toksični ili metabolički poremećaj ako počinje iznenada.

Izraženi esencijalni tremor se često zamjenjuje s Parkinsonovom bolešću, ali se od nje obično može razlikovati po specifičnim osobinama (vidi Tablicu 3). Ponekad se ova dva sindroma mogu preklapati (miješani esencijalni tremor–Parkinsonova bolest).

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Nagli početak
  • Pojava u osoba <50 god. a bez tremora u obiteljskoj anamnezi
  • Drugi neurološki ispadi (npr. promjene stanja svijesti, motorička slabost, pareza moždanih živaca, ataktično držanje, disartrija)
  • Tahikardija i uznemirenost

TABLICA 3

NEKE ZNAČAJKE VAŽNE ZA RAZLIKOVANJE PARKINSONOVE BOLESTI OD ESENCIJALNOG TREMORA

Značajka

Parkinsonova bolest

Esencijalni tremor

Vrsta tremora

Tremor u mirovanju

Položajni i akcijski

Dob

Starija dob (>60)

Sve dobne skupine

Obiteljska anamneza

Obično negativna

Pozitivna u >60% bolesnika

Alkohol

Ne koristi

Često koristi

Početak tremora

Jednostrano

Obostrano

Mišićni tonus

Rigidnost

Normalan

Mimika lica

Smanjena

Normalna

Držanje tijela

Smanjeni pokreti ruku

Normalno ili blaga neravnoteža

Latencija tremora

Dulja (8–9 s)

Kraća (1–2 s)

Iznenadni nastanak ili postupna progresija ukazuju na moždani udar, multiplu sklerozu ili psihogenu etiologiju. Iznenadni nastanak nakon uzimanja lijeka ukazuje na lijek kao uzrok. Početak tremora praćen agitacijom, tahikardijom i hipertenzijom a unutar 24 do 72 h po hospitalizaciji može ukazivati na apstinenciju od alkohola.


Držanje tijela:

Poremećaji u držanju tijela ukazuju na multiplu sklerozu, moždani udar, Parkinsonovu bolest ili bolest malog mozga. Držanje tijela je u bolesnika s esencijalnim tremorom obično uredno; u bolesnika s Parkinsonovom bolešću je polupognutog trupa s nogama savijenim u koljenima i rukama savijenim u laktovima, dok pacijent s bolestima malog mozga stoji široko raširenih nogu i ima ataktičan hod. U bolesnika s psihogenim tremorom držanje može pokazivati histrionske ili nedosljedne značajke.


Ostale osobine:

Složeni tremor koji se ublažava kod aktivnosti koje zahtijevaju koncentraciju ili čija frekvencija zaostaje za voljnim ritmom lupkanja nezahvaćenim dijelom tijela (izvođenje 2 voljna pokreta istovremeno s 2 dijela tijela je teško) ukazuje na psihogeni tremor.

PRETRAGE

U većini je slučajeva za utvrđivanje najvjerojatnije etiologije dovoljna anamneza i fizikalni pregled. Međutim, MR ili CT mozga treba učiniti ako je

  • tremor nastao naglo
  • progresija nagla
  • neurološki znakovi ukazuju na moždani udar, demijelinizirajuću bolest ili anatomski poremećaj

Nekim se bolesnicima (na osnovi anamneze i fizikalnih nalaza) određuje tiroidstimulirajući hormon (TSH) i tiroksin (T4) zbog sumnje na hipertireozu, Ca i parathormon zbog sumnje na hiperparatireozu a glukoza zbog isključivanja hipoglikemije.

U bolesnika s toksičnom encefalopatijom je osnovna bolest obično očita, no dijagnoza se potvrđuje određivanjem razine ureje i amonijaka. Određivanje slobodnih metanefrina u plazmi je indicirano u bolesnika s neobjašnjivom tvrdokornom hipertenzijom; serumski ceruloplazmin i razinu bakra u mokraći treba odrediti bolesnicima mlađim od 40 god. koji imaju tremor a u obiteljskoj anamnezi ne postoji podatak o benignom tremoru.

Premda se elektromiografijom (EMG) može razlikovati pravi tremor od drugih poremećaja pokreta (npr. mioklonusa, klonusa, epilepsije partialis continue), ona je rijetko potrebna. Međutim, kad se klinički sumnja na neuropatiju, EMG može pomoći u otkrivanju periferne neuropatije kao mogućeg uzroka tremora.

Liječenje


Fiziološki tremor:

Liječenje nije potrebno, osim ukoliko simptomi ne ometaju bolesnika.

Fiziološki tremor koji se pojačao zbog apstinencije od alkohola ili tireotoksikoze se smiruje liječenjem osnovne bolesti.

Osobama s tremorom i kroničnom anksioznošću mogu koristiti peroralni benzodiazepini (npr. diazepam u dozi od 2 do 10 mg, lorazepam u dozi od 1 do 2 mg, oksazepam u dozi od 10 do 30 mg) tri do četiri puta dnevno, ali treba izbjegavati trajnu primjenu. Propranolol u dozi od 20 do 80 mg po. četiri puta dnevno (i drugi β–blokatori) je često učinkovit kod tremora koji se pojačava zbog lijekova ili akutne anksioznosti (npr. zbog treme). Ako su β–blokatori neučinkoviti ili ako se slabo podnose može se pokušati s primjenom primidona u dozi od 50 do 250 mg po. tri puta dnevno. Kod nekih bolesnika je djelotvorna mala količina alkohola.


Esencijalni tremor:

Često je učinkovit propranolol u dozi od 20 do 80 mg po. četiri puta dnevno (ili drugi β–blokatori), kao i primidon u dozi od 50 do 250 mg po. tri puta dnevno.


Cerebelarni tremor:

Ne postoji učinkovit lijek, ponekad pomažu fizikalni postupci (npr. opterećenje zahvaćenih ekstremiteta ili podučavanje bolesnika da ukoči proksimalni dio ekstremiteta za vrijeme aktivnosti).


Tremor kod Parkinsonove bolesti:

Liječi se osnovna bolest, obično antikolinegicima ili drugim antiparkinsonicima poput amantadina, agonista dopamina i levodope.


Onemogućujući tremor:

Kod bolesnika s jakim, onemogućujućim, na lijekove otpornim esencijalnim tremorom se može učiniti kirurški zahvat stareotaktičke talamotomije ili kronična talamička duboka moždana stimulacija. Premda su ovi postupci široko dostupni, treba ih učiniti tek nakon što se pokušalo liječenje svim mogućim lijekovima.

Osnove gerijatrije

Mnogi stariji bolesnici pripisuju razvoj tremora normalnom starenju i ne traže liječničku pomoć. Premda je esencijalni tremor češći u starijih, potrebno je uzeti podrobnu anamnezu i pregledati bolesnika kako bi se isključili drugi uzroci.

U starijih egzacerbaciju tremora mogu izazvati relativno niže doze lijekova, pa treba razmotriti mogućnost smanjenja doze trajno uzimanog lijeka (npr. amiodarona, metoklopramida, SSRI, tiroksina) na najmanju koja je još učinkovita. Na sličan su način stariji bolesnici osjetljiviji na neželjene učinke lijekova kojima se tremor liječi (npr. antikolinergike); stoga u starijih lijekove treba primjenjivati oprezno i obično u nižim dozama od onih koje se inače smatraju optimalnima.

Tremor može jako utjecati na funkcioniranje starijih, osobito ako pate od drugih tjelesnih ili spoznajnih poremećaja. Fizikalna i radna terapija omogućuju prilagođivanje a pomoćne sprave pomažu pri održavanju kvalitete života.

NAJVAŽNIJE

  • Najčešći uzroci tremora su fiziološki tremor, esencijalni tremor i Parkinsonova bolest.
  • Tremor se može podijeliti u onaj u mirovanju, položajni i intencioni.
  • Uzrok tremora se obično može utvrditi pomoću anamneze i tjelesnog pregleda.
  • Nagli početak tremora ili tremor u bolesnika s <50 god. u čijoj se obiteljskoj anamnezi ne nalazi bezazleni tremor je potrebno hitno i podrobno obraditi.