Urtikarija

Urtikarija (koprivnjača) su migratorni, dobro ograničeni, eritematozni plakovi na koži, koji svrbe.

Urtikarija može također biti praćena angioedemom, do kojeg dolazi zbog aktivacije mastocita i bazofila u dubokom sloju dermisa i u potkožnom tkivu, a očituje se edemom lica i usnica, ekstremiteta ili spolovila. Ukoliko dođe do opstrukcije dišnih putova zbog edema larinksa ili jezika, angioedem može biti opasan po život.

Patofiziologija

Urtikarija nastaje zbog otpuštanja histamina, bradikinina, kalikreina i drugih vazoaktivnih tvari iz mastocita i bazofila u površnom sloju dermisa, što dovodi do intradermalnog edema uslijed dilatacije kapilara i vena, a ponekad i do leukocitne infiltracije

Zbivanje može biti imunološki posredovano ili neimunološke prirode.

Imunološki posredovana aktivacija mastocita obuhvaća

  • Reakcije preosjetljivosti tipa I, kod kojih se IgE protutijela vezana za alergen vežu za površinske receptore na mastocitima i bazofilima
  • Autoimune bolesti, kod kojih protutijela protiv IgE receptora funkcionalno križano povezuju receptore za IgE i uzrokuju degranulaciju mastocita

Neimunološka aktivacija mastocita obuhvaća

  • Neposrednu nealergijsku aktivaciju mastocita raznim tvarima i lijekovima
  • Tvarima i lijekovima izazvanu inhibiciju ciklooksigenaze koja aktivira mastocite nepotpuno razjašnjenim načinima
  • Aktivaciju tjelesnim ili emocionalnim podražajima; način nastanka nije potpuno razjašnjen ali vjerojatno uključuje otpuštanje neuropeptida koji djeluju na mastocite

Etiologija

Urtikarija se dijeli na akutnu (trajanja <6 tj.) i kroničnu (trajanja >6 tj.); akutni slučajevi (70%) su češći od kroničnih (30%).

Akutna urtikarija najčešće nastaje zbog

  • Reakcija preosjetljivosti tipa I

Ponekad je moguće utvrditi najvjerojatniji uzrok (npr. lijek, namirnicu, ubod kukca, infekciju).

Kronična urtikarija najčešće nastaje zbog

  • Idiopatskih uzroka
  • Autoimune bolesti

Kronična urtikarija često traje mjesecima i godinama, povlačeći se konačno a bez da je pronađen uzrok.

Obrada

Budući da ne postoji konačna dijagnostička pretraga na urtikariju, obrada se najviše zasniva na anamnezi i tjelesnom pregledu.

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba obuhvaćati podrobne opise svake pojedine pojave urtikarije, uključujući njezin raspored, veličinu i izgled promjena; čestoću nastanka; trajanje pojedinih promjena i sve prethodne pojave. Treba zabilježiti aktivnosti i izlaganja za vrijeme, neposredno i u 24 h prije nastanka urtikarije. Kliničari trebaju posebno pitati o nedavnoj tjelovježbi, izlaganju mogućim alergenima (vidi Tablicu 1), i dodiru s kukcima ili životinjama, primjeni novog deterdženta za rublje ili sapuna, novim namirnicama u prehrani, nedavnim infekcijama ili stresnim životnim zbivanjima. Bolesnika treba pitati o duljini vremenskog razdoblja između bilo kojeg sumnjivog uzročnog čimbenika i pojave urtikarije i reći mu na koje uzročnike se sumnja. Važni istovremeni simptomi su svrbež, rinoreja, edem lica i jezika i dispneja.

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome uzročnih poremećaja, uključujući vrućicu, zamor, abdominalnu bol i proljev (infekcija), nepodnošenje topline ili hladnoće, tremor ili promjene tjelesne težine (autoimuni tireoiditis), bol u zglobovima (krioglobulinemija, SLE), leptirasti eritem (SLE), suhoću očiju i usta (Sjögrenov sindrom); kožne vrijedove i hiperpigmentirane promjene nakon povlačenja urtikarije (urtikarijski vaskulitis), male pigmentirane papule (mastocitoza), limfadenopatiju (viroza, rak, serumska bolest), akutni ili kronični proljev (virusni ili parazitski enterokolitis) i vrućicu, noćno znojenje ili mršavljenje (rak).

Ranija anamneza treba obuhvaćati podrobne podatke o alergijama, uključujući i poznate atopije (npr. alergije, astmu, ekcem) i poznate moguće uzroke (npr. autoimune bolesti, rak). Treba razmotriti sve uzimane tvari, uključujući i lijekove koji se kupuju bez recepta i biljne pripravke, posebice sve one povezane s urtikarijom (vidi Tablicu 1). Obiteljskom anamnezom treba rasvijetliti postojanje reumatoidne bolesti, autoimune bolesti ili raka. Društvena anamneza treba obuhvatiti sva nedavna putovanja i rizične čimbenike za prijenos zaraznih bolesti (npr. hepatitisa, HIVa).

TABLICA 1

NEKI UZROCI URTIKARIJE

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup

AKUTNA URTIKARIJA

Kontakni ili inhalacijski alergeni (npr. lateks, životinjska slina, prašina, polen, plijesni, prhut)

Početak nekoliko minuta do sati nakon dodira s uzročnikom

Klinička obrada

Ponekad alergijsko testiranje

Lijekovi

Inhibitori ciklooksigenaze (npr. ASK, NSAID)

Neposredna degranulacija mastocita (npr. opijati, vankomicin, sukcinilkolin, kurare, kontrastna sredstva)

IgEposredovani (bilo koji lijek na recept, bez recepta ili biljni pripravak)

Povišenje razina bradikinina (inhibitori ACE)

Urtikarija unutar 48 h od uzimanja lijeka

Uz inhibitore ACE često angioedem

Klinička obrada Ponekad alergijsko testiranje

Emocionalni ili tjelesni podražaji

Adrenergični (stres, anksioznost)

Kolinergični (znojenje, npr. kod tople kupke, tjelovježbe ili vrućice)

Hladnoća

Dugotrajniji pritisak

Tjelovježba

Žarišni pritisak (dermografizam)

Toplina

Sunčeva svjetlost (solarna urtikarija)

Vibracija

Početak tipično nekoliko sekundi do minuta nakon podražaja

Klinička obrada, uključujući reproducibilne odgovore na sumnjivi podražaj

Infekcije

Bakterijske (npr. streptokoki skupine A, Helicobacter pylori)

Parazitske (npr. Toxocara canis, Giardia lamblia, Strongyloides stercoralis, Trichuris trichiura, Blastocystis hominis)

Virusne (npr. hepatitis A, B, ili C; HIV; CMV; EBV; enterovirus)

Simptomi sistemske infekcije*

Pretrage na specifičnu osnovnu infekciju na koju se sumnja

Povlačenje urtikarije nakon izlječenja infekcije

Prehrambeni alergeni (npr. kikiriki, orasi, riba, školjkaši, pšenica, jaja, mlijeko, soja)

Urtikarija nekoliko minuta do sati nakon uzimanja uzročne namirnice

Klinička obrada Ponekad alergijsko testiranje

Ugriz ili ubod kukca (Hymenoptera)

Urtikarija nekoliko sekundi do minuta nakon ugriza ili uboda kukca

Klinička obrada

Serumska bolest

Urtikarija s vrućicom ili bez nje, poliartralgije, poliartritis, limfadenopatija, proteinurija, edem i abdominalna bol za 7–10 dana nakon parenteralne primjene biološke tvari

Klinička obrada

Transfuzijske reakcije

Urtikarija obično za nekoliko minuta nakon početka transfuzije krvnog derivata (ili primjene nove jedinice ili krvnog derivata)

Klinička obrada

KRONIČNA URTIKARIJA

Autoimune bolesti (npr. SLE, Sjögrenov sindrom, autoimuna bolest štitnjače, krioglobulinemija, urtikarijski vaskulitis)

Znakovi sistemske autoimune bolesti, uključujući hipotireozu ili hipertireozu (autoimuni tireoiditis); hepatitis, zatajenje bubrega i poliartritis (krioglobulinemija), leptirasti eritem, serozitis i poliartritis (SLE), suhoća očiju i usta (Sjögrenov sindrom); kožni vrijedovi ili hipopigmentirane promjene nakon povlačenja urtikarije (urtikarijski vaskulitis)

Mjerenje TSH

Antitireoidna protutijela (npr. antiperoksidazna protutijela, antimikrosomalna protutijela)

Titrovi krioglobulina

Serološke pretrage (npr. ANA, RF, antiSS–A, antiSS–B, antiSm, antiRNP, antiJo–1)

Biopsija kože (krioglobulinemija, urtikarijski vaskulitis)

Rak (tipično GI, pluća, limfom)

Znakovi zloćudne bolesti (npr. mršavljenje, noćno znojenje, abdominalna bol, kašalj, hemoptiza, žutica, limfadenopatija, melena)

Specifičan za zloćudnu bolest na koju se sumnja

Kronična idiopatska urtikarija

Svakodnevna ili skoro svakodnevna pojava urtika i svrbeža tijekom najmanje 6 mj., bez očitog uzroka

Dijagnoza se postavlja isključivanjem

Lijekovi (isti koji uzrokuju akutnu urtikariju)

Neobjašnjiva urtikarija u bolesnika koji dugo vremena uzima lijek na recept, bez recepta ili biljni pripravak

Klinička obrada

Ponekad alergijsko testiranje

Povlačenje nakon prestanka uzimanja uzročnog lijeka

Emocionalni ili tjelesni podražaji (isti koji uzrokuju akutnu urtikariju)

Urtikarija tipično za nekoliko sekundi do minuta nakon podražaja

Klinička obrada, uključujući reproducibilnu reakciju na sumnjivi podražaj

Endokrini poremećaji (npr. disfunkcija štitnjače, povišenje progesterona)

Nepodnošenje topline ili hladnoće, bradikardija ili tahikardija, hipo ili hiperrefleksija

Bolesnice koje uzimaju oralne kontraceptive koji sadrže progesteron ili hormonsko nadomjesno liječenje ili one s cikličkom urtikarijom koja se pojavljuje u 2. polovici menstruacijskog ciklusa a povlači s menstruacijom

Klinička obrada

Mjerenje TSH

Sistemska mastocitoza (urticaria pigmentosa)

Postojanje malih pigmentiranih papula koje se na dodir (npr. nježnim glađenjem) pretvaraju u urtike

Moguća istovremena anemija, abdominalna bol, lako crvenjenje lica i recidivirajuće glavobolje

Biopsija kože

Razine triptaze u serumu

*Bolesnike treba pitati o nedavnom putovanju u zemlju u razvoju.

CMV = citomegalovirus; EBV = EpsteinBarrov virus; TSH = tiroidstimulirajući hormon;

ANA = antinuklearna antitijela; RF = reumatoidni faktor.

FIZIKALNI PREGLED

Među vitalnim znakovima treba uočiti postojanje bradikardije ili tahikardije i tahipneje. Općim pregledom treba odmah tražiti znakove respiratornog distresa i uočiti kaheksiju, žuticu ili uznemirenost.

Pregledom glave treba uočiti edem lica, usnica ili jezika; žutilo bjeloočnica; leptirasti eritem; bolnu i povećanu štitnjaču; limfadenopatiju ili suhoću očiju i usta. Orofarinks treba pregledati a sinuse palpirati i prosvijetliti zbog znakova skrivene infekcije (npr. infekcije sinusa, zubnog apscesa).

Pregledom abdomena treba uočiti mase, hepatomegaliju, splenomegaliju ili bolnost. Neurološkim pregledom treba uočiti tremor i pojačane ili oslabljene reflekse.

Pregledom mišićnokoštanog sustava treba uočiti postojanje upaljenih ili deformiranih zglobova.

Pregledom kože treba uočiti postojanje i raspored urtikarijskih promjena kao i sve kožne vrijedove, hiperpigmentaciju, male papule ili žuticu. Urtikarijske promjene bi trebale izgledati kao dobro ograničena područja prolaznog edema dermisa. One su tipično crvene boje i različite veličine, od točkica do velikih područja. Neke promjene mogu biti jako velike. U drugim slučajevima male promjene mogu konfluirati. Međutim, u vrijeme pregleda kožnih promjena ne mora biti. Za vrijeme pregleda se mogu poduzeti postupci za izazivanje fizikalne urtikarije, uključujući izlaganje vibraciji (glazbena vilica), toplini (glazbena vilica zagrijana toplom vodom), hladnoći (stetoskop ili ohlađena glazbena vilica), vodi ili pritisku (blago grebanje nezahvaćene kože noktom).

TUMAČENJE NALAZA

Akutni: Akutna urtikarija je skoro uvijek uzrokovana određenim jasnim izlaganjem tvari ili fizikalnom podražaju ili akutnom zaraznom bolešću. Međutim, iz anamneze uzročnik nije uvijek jasan, osobito stoga što se alergija može bez upozorenja razviti na prije podnošenu tvar.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Angioedem (edem lica, usnica ili jezika)
  • Stridor, piskanje u plućima ili druga vrsta respiratornog distresa
  • Hiperpigmentirane promjene, vrijedovi ili urtikarija koja traje >48 h
  • Znakovi sistemske bolesti (npr. vrućica, limfadenopatija, žutica, kaheksija)

Kronični: U većini slučajeva kronična je urtikarija idiopatska. Drugi po redu najčešći uzrok je autoimuna bolest. Uzročna autoimuna bolest je ponekad klinički očita. Urtikarijski vaskulitis je ponekad povezan s vezivnotkivnim poremećajima (osobito sa SLE ili Sjögrenovim sindromom). Kod urtikarijskog vaskulitisa, urtikarija je praćena nalazima kožnog vaskulitisa; on dolazi u obzir kad je urtikarija više bolna nego što svrbi, kad traje >48 h, kad ne blijedi ili kad je praćena vezikulama ili purpurom.

PRETRAGE

Kod jedne pojave urtikarije obično nije potrebno izvođenje pretraga, osim ukoliko simptomi i znakovi ne ukazuju na specifični poremećaj (npr. infekciju).

Neobične, recidivirajuće ili trajne promjene je potrebno dodatno obraditi. Potrebno je upućivanje na alergijske kožne testove, a rutinske laboratorijske pretrage trebaju obuhvaćati KKS, biokemijske pretrage, testove jetrene funkcije i tiroidstimulirajući hormon (TSH). Dodatne pretrage ovise o simptomima i znakovima (npr. autoimunih bolesti) i poremećenim rezultatima probirnih pretraga (npr. kod poremećenih testova jetrene funkcije serološki testovi na hepatitis i ultrazvuk; pretraga na jajašca i parazite kod eozinofilije; titrovi krioglobulina kod povišenih vrijednosti testova jetrene funkcije ili povišenja kreatinina; antitireoidna protutijela kod promjene vrijednosti TSH). Ako je dijagnoza nesigurna ili ako urtika traje >48 h (kako bi se isključilo urtikarijski vaskulitis), treba učiniti biopsiju kože.

Kliničari ne bi smjeli bolesnicima preporučivati iskušavanje (odnosno, »Pokušajte ponovno to i to i čekajte hoćete li imati reakciju«) jer kasnije reakcije mogu biti jače.

Liječenje

Sve utvrđene uzroke se liječi. Treba prekinuti primjenu svih tvari ili namirnica koje bi mogle biti uzrokom.

Korisno može biti kupanje u hladnoj vodi, izbjegavanje tople vode i češanja i nošenje široke odjeće.

Lijekovi: Antihistaminici ostaju kamen temeljac liječenja. Moraju se uzimati redovito, a ne prema potrebi. Prednost se obično daje novijim peroralnim antihistaminicima zbog primjene jednom dnevno i zbog toga što neki od njih imaju slabiji sedativni učinak. Dobar izbor su:

  • cetirizin u dozi od 10 mg 1×/dan
  • feksofenadin u dozi od 180 mg 1×/dan
  • desloratadin u dozi od 5 mg 1×/dan
  • levocetirizin u dozi od 5 mg 1×/dan

Stariji peroralni antihistaminici (npr. hidroksizin u dozi od 10 do 25 mg svakih 4 do 6 h; difenhidramin u dozi od 25 do 50 mg svakih 6 h) djeluju sedirajuće, ali su jeftini i također prilično učinkoviti.

Kod jakih simptoma se sistemski primjenjuju kortikosteroidi (npr. prednizon u dozi od 30 do 40 mg po. jednom/dan), ali se ne smiju primjenjivati dugo. Lokalna primjena kortikosteroida ili antihistaminika je beskorisna.

Angioedem: U bolesnika s angioedemom koji zahvaća orofarinks ili s bilo kakvim zahvaćanjem dišnih putova treba primijeniti adrenalin u dozi od 3 ml u razrjeđenju od 1:1000 sc. i treba ih se hospitalizirati. Kod otpusta, bolesnike treba opskrbiti s autoinjekcijskim pripravkom adrenalina i treba ih podučiti kako da ga primijene.

Osnove gerijatrije

Stariji antihistaminici (npr. hidroksizin, difenhidramin) djeluju sedirajuće i mogu uzrokovati konfuziju, retenciju mokraće i delirij. U starijih bolesnika ih kod liječenja urtikarije treba primjenjivati oprezno.

NAJVAŽNIJE

  • Urtikarija može nastati alergijskim i nealergijskim mehanizmima.
  • U većini akutnih slučajeva se radi o alergijskoj reakciji na određenu tvar.
  • Većina kroničnih slučajeva je idiopatska ili nastaje zbog autoimune bolesti.
  • Liječenje ovisi o izraženosti; liječenje prvog izbora su nesedirajući antihistaminici i izbjegavanje uzroka.
  • Lokalna primjena kortikosteroida i antihistaminika je beskorisna.
  • Kod istovremenih sistemskih simptoma potrebna je podrobna obrada zbog pronalaženja osnovne bolesti.