Vaginalni svrbež i iscjedak

Vaginalni svrbež, iscjedak ili oboje, nastaju zbog infektivne ili neinfektivne upale sluznice rodnice (vaginitis, kolpitis, op.prev.), često uz upalu vulve (vulvovaginitis). Simptomi su također nadražaj, crvenilo i ponekad disurija i dispareunija. Simptomi vaginitisa su jedna od najčešćih ginekoloških tegoba.

Patofiziologija

Određena količina vaginalnog iscjetka je normalna, osobito kad su razine estrogena visoke nekoliko dana prije ovulacije. Razine estrogena su također visoke u prva 2 tj. života (jer se prije rođenja putem posteljice prenose majčini estrogeni), u par mjeseci prije menarhe i za vrijeme trudnoće (kad se stvaranje estrogena povećava), kao i kod primjene lijekova koji sadrže estrogen ili povećavaju njegovo stvaranje (npr. neki lijekovi protiv neplodnosti). Međutim, nadražaj, pečenje i svrbež nikad nisu normalni.

U žena reproduktivne dobi u normalnoj flori rodnice prevladava Lactobacillus sp. Kolonizacija ovim bakterijama održava pH rodnice u normalnom rasponu (od 3.8 do 4.2), sprječavajući na taj način prerastanje patogenih bakterija. Osim toga, visoke razine estrogena održavaju debljinu sluznice, pojačavajući lokalnu obranu.

Čimbenici koji stvaraju sklonost prerastanju bakterijskih patogena u rodnici su:

  • Primjena antibiotika (koji mogu smanjiti broj laktobacila)
  • Alkalni vaginalni pH zbog menstrualnog krvarenja, sjemene tekući-ne ili smanjenja broja laktobacila
  • Loša higijena
  • Često ispiranje rodnice
  • Trudnoća
  • Diabetes mellitus

Etiologija

Najčešći uzroci ovise o dobi bolesnice (vidi Tablicu 1 i Osnove gerijatrije).


Djevojčice:

Vaginitis je obično uzrokovan infekcijom crijevnom florom (nespecifični vulvovaginitis). Česti doprinoseći čimbenik u djevojčica u dobi od 2 do 6 god. je loša higijena međice (npr. brisanje od straga prema naprijed nakon obavljanja velike nužde, izbjegavanje pranja ruku nakon velike nužde). Kemikalije u pjenušavim kupkama ili sapunima mogu uzrokovati upalu i svrbež vulve koji često recidivira. Strana tijela mogu uzrokovati nespecifični vaginitis, često praćen oskudnim krvavim iscjetkom.

TABLICA 1

NEKI UZROCI VAGINALNOG SVRBEŽA I ISCJETKA

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup

DJEVOJČICE

Loša higijena perineuma

Svrbež, vulvovaginalno crvenilo, neugodan miris vagine

Ponekad disurija, bez iscjetka

Dijagnoza se postavlja isključivanjem

Kemijski nadražaj (npr. sapuni, pjenušave kupke)

Vulvovaginalno crvenilo i bol, često recidivirajući i praćeni svrbežem i disurijom

Klinička obrada

Strana tijela (često toaletni papir)

Vaginalni iscjedak, obično neugodna mirisa i često točkasto vaginalno krvarenje

Klinička obrada (kod zahvata može biti potrebna primjena lokalnog anestetika ili sedacija)

Infekcije (npr. Kandidom, Enterobiusom, Streptokokima, Stafilokokima)

Svrbež i vaginalni iscjedak s crvenilom i edemom vulve, često uz disuriju

Pogoršanje svrbeža po noći (ukazuje na enterobijazu)

Znakovito crvenilo i edem vulve uz iscjedak (ukazuje na streptokoknu ili stafilokoknu infekciju)

Mikroskopka pretraga sekreta rodnice na kvasnice i hife, uzgoj u kulturi za potvrdu

Pregled vulve i anusa na enterobijazu

Spolno zlostavljanje

Vulvovaginalna bol, krvavi iscjedak ili iscjedak neugodna mirisa

Često nejasni i nespecifični simptomi (npr. zamor, abdominalna bol) ili ponašanje (npr. ispadi bijesa)

Klinička obrada

Uzgoj uzročnika spolnih bolesti u kulturi

Postupci za osiguranje sigurnosti djeteta i prijavljivanje vlastima ako se sumnja na zlostavljanje

ŽENE REPRODUKTIVNE DOBI

Bakterijska vaginoza

Vodenasti, sivi vaginalni iscjedak neugodna mirisa (na ribu) sa svrbežem i nadražajem

Rijetko crvenilo i edem

Kriteriji za dijagnozu (3 od 4):

Sivi iscjedak

pH sekreta rodnice >4.5

Miris iscjetka na ribu

Kod mikroskopskog pregleda »clue« stanice

Infekcija Kandidom

Nadražaj vulve i vagine, edem, svrbež

Iscjedak sličan svježom siru koji se drži stjenke rodnice

Ponekad pogoršanje simptoma nakon spolnog odnosa i prije menstruacije

Ponekad nedavna primjena antibiotika ili dijabetes u anamnezi

Klinička obrada i

pH rodnice <4.5

Nalaz kvasnica i hifa kod pretrage nativnog razmaza ili razmaza s KOH

Ponekad uzgoj u kulturi

Infekcija Trihomonasom

Žutozeleni pjenušavi vaginalni iscjedak, često s boli, crvenilom i edemom vulve i vagine

Ponekad disurija i dispareunija

Ponekad točkaste, crvene »jagodaste« promjene na stijenkama rodnice i cerviksu

Blaga bolnost cerviksa pri pomicanju koja se ginekološkim pregledom često otkriva

Pokretni kruškoliki bičaši prilikom mikroskopske pretrage

Ako je dostupan, brzi dijagnostički test naTrichomonas

Strana tijela (često zaboravljeni tampon)

Iscjedak jako neugodna mirisa, često obilan, praćen crvenilom rodnice, disurijom i ponekad dispareunijom

Strano tijelo vidljivo prilikom pregleda

Klinička obrada

SVE ŽIVOTNE DOBI

Reakcije preosjetljivosti

Vulvovaginalno crvenilo, edem, svrbež (često jak), iscjedak iz rodnice

Nedavno korištenje higijenskih raspršivača ili mirisa, dodataka vodi za kupanje, lokalnog liječenja kandidijaze, omekšivača tkanine, izbjeljivača ili deterdženata za rublje u anamnezi

Klinička obrada

Pokušaj izbjegavanja

Upale (npr. zračenje zdjelice, ovarijektomija, kemoterapija)

Gnojni vaginalni iscjedak, dispareunija, disurija, nadražaj

Ponekad svrbež, crvenilo, pečenje, oskudno krvarenje

Stanjena, suha sluznica rodnice

Dijagnoza se postavlja isključivanjem, na osnovi anamneze i rizičnih čimbenika

pH rodnice >6

Negativni test mirisanja

Granulociti i parabazalne stanice prilikom mikroskopske pretrage

Crijevne fistule (komplikacije poroda, operacije u zdjelici ili upalne bolesti crijeva)

Vaginalni iscjedak neugodna mirisa uz izlaženje fecesa iz rodnice

Nalaz fistule u donjem dijelu rodnice prilikom pregleda ili palpacije

*Ako postoji iscjedak, izvodi se mikroskopska pretraga nativnog razmaza ili razmaza s KOH i uzgoj uzročnika spolnih bolesti u kulturi (osim ako nije jasno da se radi o neinfektivnom uzroku poput alergije ili stranog tijela).

Ove upale rijetko uzrokuju vaginitis.

KOH = K lužina.


Žene reproduktivne dobi:

Vaginitis je obično infekciozan. Najčešći oblici su

  • Bakterijska vaginoza
  • Vaginitis uzrokovan kandidom
  • Vaginititis uzrokovan trihomonasom (obično prenošen spolnim putem)

Vaginitis može nastati i uslijed stranih tijela (npr. zaboravljenog tampona). Upalni neinfektivni vaginitis je rijedak.


Žene svih dobnih skupina:

U bilo kojoj životnoj dobi su stanja koja predisponiraju infekciji vagine ili vulve fistule između crijeva i spolnog sustava (koje omogućuju rasijavanje crijevne flore u spolni sustav) i zračenje ili tumori zdjelice (koji oštećuju tkivo a time slabe i normalne obrambene snage domaćina). Fistule su obično porodničkog porijekla (uslijed ozljede prilikom vaginalnog poroda, komplikacije infekcije nakon epiziotomije), ali su ponekad i posljedica upalne bolesti crijeva ili operacije u zdjelici (npr. histerektomije, analne operacije).

Neinfektivni vulvitis čini do 30% slučajeva vulvovaginitisa. Može nastati zbog preosjetljivosti ili nadražajnih reakcija na različite tvari, uključujući raspršivače za intimnu higijenu ili mirise, higijenske uloške, sapune za pranje rublja, izbjeljivače, omekšivače tkanine i ponekad spermicide, vaginalne kreme ili lubrikanse, kondome od lateksa, vaginalne kontraceptivne prstenove ili dijafragme.

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza obuhvaća podatke o prirodi simptoma (npr. svrbež, pečenje, bol, iscjedak), trajanju i izraženosti. Ako postoji vaginalni iscjedak, bolesnice treba pitati o njegovoj boji i mirisu te čimbenicima koji utječu na egzacerbaciju i povlačenje (osobito onima povezanim s menstruacijom i spolnim odnosom). Također treba pitati o uporabi raspršivača ili mirisa, spermicida, vaginalnih krema ili lubrikansa, kondoma od lateksa, vaginalnih kontraceptivnih prstenova i dijafragme.

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome koji ukazuju na moguće uzroke, uključujući vrućicu ili tresavicu i abdominalnu ili suprapubičnu bol (upalna bolest zdjelice – engl. pelvic inflammatory disease [PID] ili cistitis) te poliuriju i polidipsiju (novonastali dijabetes).

Ranija anamneza treba zabilježiti rizične čimbenike za infekciju kandidom (npr. nedavnu primjenu antibiotika, dijabetes, infekciju HIVom, druge imunosupresivne poremećaje), fistule (npr. Crohnovu bolest, rak mokraćnospolnog ili probavnog sustava, operacije rektuma i zdjelice, laceracije tijekom poroda) te spolne bolesti (npr. spolni odnos bez zaštite, više partnera).

FIZIKALNI PREGLED

Fizikalni se pregled usmjerava na spolne organe.

Na vanjskom spolovilu se traži crvenilo, ekskorijacije i edem. Na stijenkama rodnice se pomoću vodom ovlaženog spekuluma traži crvenilo, iscjedak i fistule. Na cerviksu se traže znakovi upale (npr. trihomonijaza) i iscjedak. Mjeri se pH rodnice a za pretrage se uzimaju uzorci sekreta. Ginekološkim pregledom se utvrđuje bolnost cerviksa pri pomicanju, kao i bolnost adneksa i maternice (što ukazuje na PID).

TUMAČENJE NALAZA

Na dijagnozu često ukazuje anamneza i fizikalni pregled (vidi Tablicu 1), premda su moguća brojna preklapanja.


Djevojčice:

U djevojčica s vaginalnim iscjetkom treba posumnjati na strano tijelo u rodnici. Ako se ono ne nađe, a postoji trihomonazni vaginitis, vjerojatno se radi o spolnom zlostavljanju. U slučajevima neobjašnjivog vaginalnog iscjetka u obzir dolazi cervicitis uzrokovan spolnom bolešću. Dijagnoza nespecifičnog vaginitisa se postavlja isključivanjem.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Trihomonazni vaginitis u djevojčica (ukazuje na spolno zlostavljanje)
  • Izlaženje fecesa (ukazuje na fistulu, čak i ako se ona ne vidi)

Žene reproduktivne dobi:

Iscjedak uslijed vaginitisa treba razlikovati od normalnog iscjetka. Normalni je iscjedak obično mliječno bijel ili sluzav, bez mirisa i nije praćen nadražajem; može uzrokovati vlažnost rodnice i donjeg rublja.

Bakterijska vaginoza uzrokuje rijetki sivi iscjedak s mirisom na ribu. Infekcija Trihomonasom izaziva pjenušavi, žutozeleni vaginalni iscjedak i vulvovaginalnu osjetljivost. Kandidijazni vaginitis je praćen bijelim iscjetkom, nalik na svježi sir, koji je često obilniji u tjednu prije menstruacije; simptomi se pogoršavaju nakon spolnog odnosa.

Kontaktni nadražaj ili alergijske reakcije uzrokuju jaki nadražaj i upalu sa srazmjerno oskudnim iscjetkom. Iscjedak uslijed cervicitisa (npr. zbog PID) može nalikovati vaginitisu; abdominalna bol, bolnost cerviksa prilikom pomicanja ili upala cerviksa ukazuju na PID.


Žene svih dobnih skupina:

Svrbež i iscjedak iz rodnice mogu nastati zbog kožnih bolesti (npr. psorijaze, tineje versikolor), koje se obično mogu otkriti na osnovi anamneze i kožnih nalaza.

Kod atrofičnog vaginitisa iscjedak je oskudan, dispareunija česta a tkivo rodnice izgleda stanjeno i suho.

Vodenasti ili krvavi iscjedak, ili oboje, može nastati zbog raka vulve, vagine i cerviksa; njega se od vaginitisa može razlikovati na osnovi nalaza i Papanicolaou (Papa) testa.

PRETRAGE

Svim bolesnicama treba ambulantno učiniti:

  • Određivanje pH
  • Nativni razmaz
  • Razmaz obojen K lužinom (KOH)

Ukoliko neinfektivni uzrok (npr. alergija, strano tijelo) nije očit, tipično se izvode pretrage na gonoreju i klamidiju.

Određivanje pH rodnice se izvodi pomoću lakmus papira u razmacima od 0.2, od pH 4.0 do 6.0. nakon toga se pomoću vatenog štapića sekret razmazuje na 2 predmetnice; na jednoj se sekret razrjeđuje s 0.9%tnom fiziološkom otopinom a s 10%tnom KOH na drugoj.

Razmaz s KOH se pomiriše u potrazi za mirisom na ribu, koji nastaje zbog stvaranja amina kod trihomonijaze i bakterijske vaginoze. Razmaz se pregleda pod mikroskopom; KOH razgrađuje stanice ali ne i hife kvasnica, što olakšava njihovo pronalaženje.

Razmaz s fiziološkom otopinom se pregledava pod mikroskopom što je prije moguće kako bi se otkrili pokretni Trihomonasi, koji nekoliko minuta nakon pripreme razmaza mogu postati nepokretni, te ih je teže raspoznati.

Ako su klinički nalazi i ambulatne pretrage nejasni, u kulturi uzorka iscjetka se mogu uzgojiti gljivice i Trihomonas.

Liječenje

Svi specifični uzroci se liječe.

Vulvu treba održavati što čišćom. Sapune i nepotrebne pripravke za lokalnu primjenu (npr. raspršivače za intimnu higijenu) treba izbjegavati. Povremenom primjenom ledenih obloga ili toplih sjedećih kupki (sa sodom bikarbonom ili bez nje) se može ublažiti bol i svrbež. Ako je kronična upala vulve izazvana nepokretnošću ili inkontinencijom, pomoći može bolja higijena vulve.

Ako su simptomi umjereni ili jako izraženi ili ako ne odgovaraju na druge postupke, može biti potrebna primjena lijekova. Kod svrbeža se na vulvu, ali ne u vaginu, mogu nanositi kortikosteroidi (npr. 1%tni hidrokortizon dva puta dnevno prema potrebi). Peroralni antihistaminici ublažavaju svrbež i uzrokuju pospanost, što bolesnicama pomaže da zaspu.

Djevojčice prije puberteta treba naučiti da održavaju dobru higijenu perineuma (npr. brisanju od straga prema naprijed nakon obavljanja velike nužde, pranju ruku, izbjegavanju dodirivanja perineuma prstima).

Osnove gerijatrije

Kod žena u postmenopauzi, značajan pad estrogena uzrokuje stanjenje sluznice vagine, povećavajući podložnost infekciji i upali (atrofični vaginitis). Drugi česti uzroci smanjenja estrogena u starijih žena su ovarijektomija, zračenje zdjelice i neki kemoterapeutici.

Kod atrofičnog vaginitisa iscjedak je oskudan, dispareunija česta a tkivo rodnice izgleda stanjeno i suho.

Loša higijena (npr. u inkontinentnih ili nepomičnih bolesnica) može dovesti do kronične upale vulve zbog kemijskog nadražaja mokraćom i fecesom.

Bakterijska vaginoza, kandidijaza i trihomonijaza su u postmenopauzalnih žena rijetke, ali se mogu pojaviti u onih s čimbenicima rizika.

NAJVAŽNIJE

  • Vaginalne tegobe su često nespecifične.
  • Uzroci ovise o životnoj dobi bolesnice.
  • U većine bolesnica treba izmjeriti pH rodnice, učiniti mikroskopsku pretragu sekreta, te ako je potrebno uzgoj uzročnika spolnih bolesti u kulturi.