Vaginalno krvarenje

Abnormalno vaginalno krvarenje obuhvaća

  • Produljenu (menoragija), obilnu (menoragija ili hipermenoreja) ili prečestu menstruaciju (polimenoreja)
  • Krvarenje nepovezano s menstruacijom, do kojeg dolazi u nepravilnim razmacima između menstruacija (metroragija)
  • Postmenopauzalno krvarenja (odnosno ono do kojeg dolazi >6 mj. nakon posljednje uredne menstruacije)

O vaginalnom krvarenju u ranoj trudnoći i vaginalnom krvarenju u kasnoj trudnoći se raspravlja zasebno.

Patofiziologija

Većina abnormalnih vaginalnih krvarenja obuhvaća

  • Hormonske poremećaje u osovini hipotalamus–hipofiza–jajnik (najčešće)
  • Građevne, upalne ili druge ginekološke poremećaje (npr. tumore)
  • Poremećaje krvarenja (rijetki)

Kod hormonskih uzroka do ovulacije dolazi rijetko ili uopće ne. Za vrijeme anovulacijskog ciklusa se ne stvara žuto tijelo i zbog toga ne dolazi do normalnog cikličkog izlučivanja progesterona. Bez progesterona, estrogen izaziva trajnu proliferaciju endometrija koji napokon prerasta krvnu opskrbu. Endometrij se potom ljušti, te nepotpuno, nepravilno i ponekad obilno i dugo krvari.

Etiologija

Uzroci su različiti u odraslih žena (vidi Tablicu1) i u djece (vidi Tablicu 2).

Općenito, najčešći specifični uzroci u odraslih žena koje tvrde da nisu u drugom stanju su

  • Komplikacije rane, nedijagnosticirane trudnoće
  • Anovulatorno krvarenje
  • Submukozni miom
  • Krvarenje u sredini ciklusa povezano s ovulacijom
  • Probojno krvarenje za vrijeme uzimanja oralnih kontraceptiva

TABLICA 1

NEKI UZROCI ABNORMALNOG VAGINALNOG KRVARENJA U ODRASLIH ŽENA

Skupina

Stanja

Rana trudnoća* i s njome povezane komplikacije

Spontani pobačaj (bolesnice mogu doći još tijekom pobačaja ili kasnije zbog krvarenja uslijed zadržanih produkata začeća)

Ektopična trudnoća

Kasna trudnoća* i s njome povezane komplikacije

Abrupcija posteljice

Gestacijska trofoblastična bolest

Polipi placente

Placenta previja

Građevni ginekološki poremećaji

Adenomioza

Karcinom vagine, cerviksa ili uterusa

Hiperplazija endometrija

Endometrioza

Miomi (submukozni ili prolabirani)

Polipi cerviksa ili endometrija

Ostale ginekološke promjene

Atrofični vaginitis

Cervicitis

Ozljede cerviksa, vagine ili vulve Strano tijelo u rodnici

Vaginitis

Poremećaji ovulacije

Disfunkcijsko krvarenje iz uterusa

Funkcionalne ciste jajnika (mogu biti znak anovulacije)

Sindrom policističnih jajnika

Endokrini poremećaji

Hiperprolaktinemija

Poremećaji štitnjače (npr. hipotireoza)

Poremećaji krvarenja

Poremećaji koagulacije (npr. uzrokovani lijekovima, bolestima jetre ili nasljedni poremećaji)

Poremećaji trombocita

Kontracepcija i hormonska terapija

Injekcije depo medroksiprogesterona

Hormonsko nadomjesno liječenje

Intrauterini ulošci (spirale)

Implantati levonorgestrela

Oralni kontraceptivi, osobito kad se doza zaboravi uzeti ili kod dugog cikličkog režima ili kad se radi samo o progestinu

*Kod dolaska bolesnice ne moraju sumnjati na trudnoću (uključujući i nedavni spontani pobačaj) bilo koje starosti.

TABLICA 2

ČESTI UZROCI VAGINALNOG KRVARENJA U DJEVOJČICA

Dobna skupina

Uzroci

Dojenčad

Intrauterina stimulacija endometrija transplacentarnim estrogenima (uzrokuje minimalno krvarenje u prva 2 tj. života)

Starija djeca

Prijevremeni pubertet s prijevremenom pojavom menstruacije

Prolaps meatusa uretre

Trauma (uključujući i spolno zlostavljanje)

Cervikalne ili vaginalne bradavice

Tumori (npr. botrioidni sarkom, cervikalni adenokarcinom zbog izlaganja DESu)

Strano tijelo u rodnici

DES = dietilstilbestrol.

Obrada

Na neprepoznatu trudnoću se mora sumnjati i potvrditi je u žena generativne dobi zato jer su neki uzroci krvarenja u trudnoći (npr. ektopična trudnoća) opasni po život.

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba utvrditi količinu (npr. po broju uložaka potrebnih dnevno ili u jednom satu) i trajanje krvarenja, kao i povezanost krvarenja s menstruacijom i spolnim odnosom. Treba uzeti ginekološku anamnezu; u nju spada datum zadnje normalne menstruacije, dob nastupa menarhe i menopauze (kad je to potrebno), trajanje i pravilnost ciklusa te količina i trajanje tipičnog menstruacijskog krvarenja. Treba utvrditi prethodna abnormalna krvarenja, uključujući njihovu učestalost, trajanje, količinu i obrazac (cikličnost).

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome mogućih uzroka, uključujući izostanak menstruacije, napetost dojki i mučninu (krvarenje povezano s trudnoćom), abdominalnu bol, omaglicu i sinkopu (ektopična trudnoća ili rupturirana cista jajnika), kroničnu bol i mršavljenje (rak) i lako stvaranje modrica, pretjerano krvarenje prilikom pranja zubi, manjih razderotina ili vađenja krvi (poremećaj krvarenja).

Ranija anamneza treba utvrditi bolesti koje uzrokuju krvarenje, uključujući nedavni spontani ili inducirani pobačaj i građevne poremećaje (npr. miome uterusa, ciste jajnika). Kliničari trebaju utvrditi rizične čimbenike za karcinom endometrija, uključujući pretilost, dijabetes, dugotrajno neoponirano djelovanje estrogena (odnosno, bez progesterona) i sindrom policističnih jajnika. Anamneza o lijekovima treba sadržavati ciljana pitanja o uzimanju hormona.

FIZIKALNI PREGLED

Među vitalnim znakovima traže se znakovi hipovolemije (npr. tahikardija, tahipneja, hipotenzija).

Za vrijeme općeg fizikalnog pregleda, kliničari trebaju tražiti znakove anemije (npr. bljedilo konjunktiva) i znakove mogućih uzroka krvarenja, uključujući sljedeće:

  • Toplu i vlažnu ili suhu kožu, očne promjene, promijenjene reflekse ili strumu (bolest štitnjače)
  • Hepatomegaliju, žuticu, asteriksiju ili splenomegaliju (bolest jetre)
  • Iscjedak iz bradavice (hiperprolaktinemija)
  • Niski indeks tjelesne mase i gubitak potkožnog masnog tkiva (mogućnost anovulacije)
  • Visoki indeks tjelesne mase i višak potkožnog masnog tkiva (višak androgena ili estrogena ili sindrom policističnih jajnika)
  • Hirzutizam, akne, pretilost i povećane jajnike (sindrom policističnih jajnika)
  • Lako nastajanje modrica, petehije, purpuru ili krvarenje iz sluznica (npr. iz zubnog mesa)–poremećaj krvarenja
  • U djevojčica, razvoj dojki te pubične i aksilarne dlakavosti (pubertet)

U abdomenu se traži distenzija, bol i mase (osobito povećani uterus). Ako je uterus povećan, auskultira se srčana akcija fetusa.

Osim ukoliko pregled abdomena ne ukazuje na kasnu trudnoću izvodi se ginekološki pregled; u prvom slučaju je ginekološki pregled kontraindiciran sve dok se ne utvrdi položaj posteljice. U svim ostalim slučajevima, pregled u spekulima pomaže pri otkrivanju promjena na uretri, rodnici i cerviksu. Bimanualni pregled se izvodi za procjenu veličine uterusa i jajnika. Ako se u rodnici ne nalazi krv, izvodi se digitorektalni pregled kako bi se otkrilo nije li krvarenje GI porijekla.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Hemoragični šok (tahikardija, hipotenzija)
  • Krvarenje prije menarhe i nakon menopauze
  • Vaginalno krvarenje u trudnica

TUMAČENJE NALAZA

Vjerojatnost razvoja hipovolemije ili hemoragičnog šoka je mala, osim ukoliko se ne radi o rupturiranoj ektopičnoj trudnoći, ili, rijetko, o cisti jajnika (osobito kad postoji bolna masa u zdjelici).

U djevojčica, razvoj dojki i pubične ili aksilarne dlakavosti ukazuje na prijevremeni pubertet i prijevremenu menstruaciju. Kad tih nalaza nema, treba ispitati mogućnost spolnog zlostavljanja osim ako za promjenu nema drugog objašnjenja ili ako se ne nalazi strano tijelo.

U žena reproduktivne dobi se pregledom može otkriti uzročna ginekološka promjena ili drugi nalazi koji ukazuju na uzrok. Ako se u mlađih bolesnica na hormonskoj terapiji pregledom ne nađe očitih promjena a krvarenje je točkasto, ono je vjerojatno povezano s hormonskim liječenjem. Ako se tegoba sastoji samo od obilnog menstruacijskog krvarenja, u obzir dolazi promjena uterusa ili poremećaj krvarenja. Nasljedni poremećaji krvarenja se u početku mogu očitovati obilnim menstruacijskim krvarenjem koje započinje u doba menarhe ili u adolescenciji.

U postmenopauzalnih žena treba pomišljati na ginekološki karcinom.

Disfunkcijsko krvarenje, koje je najčešći uzrok u generativnoj dobi, je dijagnoza koja se postavlja isključivanjem, nakon što se isključe drugi mogući uzroci; obično je potrebno izvođenje pretraga.

PRETRAGE

Svim ženama u reproduktivnoj dobi treba učiniti pretragu mokraće na trudnoću. Za vrijeme rane trudnoće (prije 5 tj.) pretraga mokraće može biti nedovoljno osjetljiva. Zagađenje mokraće krvlju može dati lažne rezultate. Ako je pretraga mokraće negativna, a sumnja se na trudnoću, treba učiniti kvalitativnu pretragu seruma na β podjedinicu humanog korijalnog gonadotropina (β–hCG). Kod vaginalnog krvarenja u trudnoći potreban je poseban pristup.

Krvne pretrage: Ako je krvarenje vrlo obilno (npr. >1 uloška ili tampona/h), ako je trajalo barem nekoliko dana ili ako nalaz ukazuje na anemiju i hipovolemiju, izvodi se KKS. Ako se anemija utvrdi a nije očita posljedica nedostatka željeza (npr. na osnovi indeksa mikrocitnih, hipokromnih E), izvode se pretrage na željezo. Čak i kada galaktoreje nema, obično se određuju razine tiroidstimulirajućieg hormona i prolaktina.

Ako se sumnja na poremećaj krvarenja, određuju se von Willebrandov faktor, broj trombocita, PT i PTV.

Ako se sumnja na sindrom policističnih jajnika, mjere se razine testosterona i dehidroepiandrosteron sulfata (DHEAS).

Slikovne pretrage: Transvaginalna pretraga ultrazvukom se izvodi ako žena ima:

  • Dob >35 god.
  • Rizične čimbenike za karcinom endometrija
  • Krvarenje koje ne prestaje usprkos empirijskom hormonalnom liječenju

Ako se probirnom ultrazvučnom pretragom otkrije žarišno zadebljanje endometrija, za otkrivanje malih intrauterinih masa (npr. endometralnih polipa, submukoznih mioma) može biti potrebno izvođenje histeroskopije ili sonohisterografije.

Ostale pretrage: Uzimanje uzoraka endometrija se izvodi ako su nalazi prilikom pregleda i ultrazvučne pretrage neodređeni u žena s >35. god., u onih s rizičnim čimbenicima za karcinom ili čija debljina endometrija iznosi >4 mm. Uzorci se mogu uzimati aspiracijom ili, ako je cervikalni kanal potrebno proširiti, dilatacijom i kiretažom.

Liječenje

Hemoragični se šok liječi. Kod anemije zbog nedostatka željeza može biti potrebno peroralno nadomještanje željeza.

Konačno liječenje vaginalnog krvarenja je usmjereno na uzrok. Za liječenje disfunkcijskog krvarenja se koriste hormoni, obično oralni kontraceptivi.

Osnove gerijatrije

Postmenopauzalno krvarenje (krvarenje >6 mj. nakon menopauze) je u većine žena abnormalno, te je potrebna dodatna obrada zbog isključivanja karcinoma, osim ukoliko ono nije jasna posljedica prestanka primjene egzogenih hormona.

U žena koje ne uzimaju hormone, najčešći uzrok postmenopauzalnog krvarenja je atrofija endometrija i rodnice. U nekih starijih žena pregled rodnice može biti otežan jer nedostatak estrogena dovodi do povećane ranjivosti sluznice rodnice, njezine stenoze i ponekad, do priraslica u rodnici. U tih bolesnica pregled može biti podnošljiviji ako se izvodi pomoću pedijatrijskih spekula.

NAJVAŽNIJE

  • U žena reproduktivne dobi se mora isključiti trudnoća, čak i kad anamneza na nju ne ukazuje.
  • Disfunkcijsko krvarenje je najčešći uzrok abnormalnog vaginalnog krvarenja u reproduktivnoj dobi.
  • Vaginitis, strana tijela, trauma i spolno zlostavljanje su česti uzroci vaginalnog krvarenja prije menarhe.
  • Postmenopauzalno vaginalno krvarenje je potrebno dodatno obraditi kako bi se kao uzrok isključilo karcinom.