Vaginalno krvarenje u kasnoj trudnoći

Do krvarenja u kasnoj trudnoći (s 20 tj. gestacije, ali prije poroda) dolazi u 3 do 4% trudnoća.

Patofiziologija

Neke bolesti uzrokuju znakovit gubitak krvi, ponekad čak i hemoragički šok ili diseminiranu intravaskularnu koagulaciju.

Etiologija

Najčešći uzrok krvarenja u kasnoj trudnoći je

  • Sluzavi čep iz endocervikalnog kanala (Kristellerov čep)

Njegovo istiskivanje prethodi nastupu trudova, krvarenje je oskudno i pomiješano sa sluzi a nastaje zbog razdora malih vena za vrijeme proširivanja i nestajanja cerviksa na početku poroda.

Ozbiljniji, ali rjeđi uzroci (vidi Tablicu 1) su:

  • Abrupcija posteljice
  • Placenta previja
  • Vaza previja
  • Ruptura maternice (rijetko)

Abrupcija posteljice je prijevremeno odvajanje normalno implantirane posteljice od stijenke maternice. Način nastanka nije jasan, ali se vjerojatno radi o kasnoj posljedici kronične uteroplacentarne krvožilne insuficijencije. U nekim slučajevima nastaje nakon ozljede (npr. tjelesnog napada, prometne nezgode). Budući da se dio, ili sva krv, može nakupljati između posteljice i stijenke maternice, količina vanjskog (odnosno vaginalnog) krvarenja ne odražava nužno gubitak krvi niti odvajanje posteljice. Abrupcija posteljice je najčešći po život opasni uzrok krvarenja u kasnoj trudnoći, i na nju otpada oko 30% slučajeva. Može se razviti bilo kada, ali je najčešća u 3. tromjesečju trudnoće.

Placenta previja je abnormalno sijelo posteljice koje prekriva ili se bliži unutarnjem cervikalnom ušću. Nastaje uslijed niza rizičnih čimbenika. Krvarenje može biti spontano ili potaknuto ginekološkim pregledom ili početkom trudova. Placenta previja čini oko 20% krvarenja u kasnoj trudnoći, najčešće u 3. tromjesečju.

Vaza previja (predležeće krvne žile, op.prev) je stanje kod kojega fetalne krvne žile koje povezuju pupkovinu i posteljicu prelaze preko unutarnjeg cervikalnog ušća i nalaze se ispred vodeće česti djeteta. Do ovakve povezanosti obično dolazi kada žile iz pupkovine dijelom prolaze kroz slobodni rub plodovih ovoja (velamentozna insercija). Mehaničke sile koje nastaju za vrijeme trudova mogu oštetiti te male krvne žile koje pucaju. Zbog relativno male količine krvi koju fetus ima, i mali gubitak krvi kroz predležeće žile može dovesti do katastrofalnog krvarenja fetusa i smrti.

Ruptura maternice može nastati za vrijeme poroda–gotovo uvijek u žena s ožiljcima maternice (npr. zbog carskog reza, operacije maternice ili infekcije maternice)–ili nakon teške ozljede abdomena.

TABLICA 1

NEKI UZROCI KRVARENJA U KASNOJ TRUDNOĆI

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup

Porod

Istiskivanje sukrvavog sluzavog čepa, a ne krvarenje

Bolne, redovite kontrakcije uterusa sa širenjem i nestajanjem cerviksa

Normalni nalazi u fetusa i majke

Dijagnoza se postavlja isključivanjem

Abrupcija posteljice

Bolni uterus, često napet zbog kontrakcija

Tamna ili zgrušana krv

Ponekad hipotenzija u majke

Znakovi ugroženosti fetusa (npr. bradikardija ili produljene deceleracije, ponavljane kasne deceleracije, sinusoidalna slika)

Klinička sumnja

Često ultrazvuk, premda mu osjetljivost nije velika

Placenta previja

Nagli početak bezbolnog krvarenja svijetlom krvlju uz minimalnu osjetljivost uterusa ili bez nje

Ponekad se sumnja postavlja na osnovi nalaza kod rutinskog ultrazvučnog pregleda

Transvaginalna pretraga ultrazvukom

Vaza previja

Bezbolno vaginalno krvarenje uz nestabilnost fetusa ali uredne nalaze majke

Često simptomi poroda

Ponekad se sumnja postavlja na osnovi nalaza kod rutinskog ultrazvučnog pregleda

Transvaginalna pretraga ultrazvukom uz kolor Doppler

Ruptura uterusa

Jaka abdominalna bol, prestanak kontrakcija, često gubitak tonusa uterusa

Blago do umjereno vaginalno krvarenje

Fetalna bradikardija ili gubitak srčane akcije

Klinička sumnja, obično anamnestički podatak o prethodnom kirurškom zahvatu na maternici

Laparotomija

Obrada

Cilj obrade je isključivanje potencijalno opasnih uzroka krvarenja (abrupcija posteljice, placenta previja, vaza previja, rupture maternice). Istiskivanje sluzavog čepa i abrupcija posteljice su dijagnoze koje se postavljaju isključivanjem.

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba uključivati broj potvrđenih prethodnih trudnoća, paritet (broj poroda nakon 20 tj.) i broj pobačaja (spontanih ili induciranih), trajanje krvarenja te količinu i boju (svijetlo ili tamno crvena) krvi. Važni istovremeni simptomi su abdominalna bol (da li postoji ili ne; kakva je, npr. u vidu povremenih grčeva ili trudova ili trajna i jaka, što ukazuje na abrupciju posteljice ili rupturu uterusa) i pucanje plodovih ovoja (da ili ne).

Osvrtom na druge organske sustave treba otkriti podatke o bilo kakvoj sinkopi ili prijetećoj sinkopi (što ukazuje na obilno krvarenje).

Ranija anamneza treba zabilježiti čimbenike rizika za glavne uzroke krvarenja (vidi Tablicu 2), osobito prethodne porode carskim rezom. Kliničari trebaju utvrditi da li bolesnica ima hipertenziju, puši li, je li imala izvantjelesnu oplodnju i da li uživa nezakonite tvari (osobito kokain).

FIZIKALNI PREGLED

Pregled započinje utvrđivanjem vitalnih znakova, osobito krvnog tlaka i znakova hipovolemije. Utvrđuje se srčana akcija fetusa i, ako je to moguće, započne s trajnim nadzorom fetusa.

Abdomen se palpira zbog utvrđivanja veličine maternice, bolnosti i tonusa (normalan, povećan ili smanjen).

TABLICA 2

NEKI ČIMBENICI RIZIKA GLAVNIH UZROKA KRVARENJA U KASNOJ TRUDNOĆI

Uzrok

Čimbenici rizika

Abrupcija posteljice

Hipertenzija, dob >35 god, multiparitet, pušenje, prethodna abrupcija posteljice, trauma

Placenta previja

Prethodni carski rez, multiparitet, višeplodna trudnoća, prethodna placenta previja, dob >35. god., pušenje

Vaza previja

Nisko sijelo posteljice, placenta bilobata ili succenturiata, višeplodna trudnoća, izvantjelesna oplodnja

Ruptura uterusa

Prethodni porod carskim rezom, bilo kakva operacija na maternici, dob >30 god., anamnestički podatak o infekciji uterusa, indukcija poroda, ozljeda (npr. rana od vatrenog oružja)

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Hipotenzija
  • Napeti, bolni uterus
  • Ugroženost fetusa (nestanak srčane akcije, bradikardija, varijabilne ili kasne deceleracije otkrivene nadzorom fetusa)
  • Prestanak trudova, atonija uterusa

Izvođenje ginekološkog pregleda je kod krvarenja u kasnoj trudnoći kontraindicirano sve dok se ultrazvukom ne utvrdi normalno sijelo posteljice i smještaj krvnih žila (te isključi placenta i vaza previja). Može se učiniti pažljivi pregled u spekulima. Ako je ultrazvučni nalaz uredan, kliničari mogu nastaviti s ginekološkim pregledom zbog utvrđivanja otvorenosti i nestajanja cerviksa.

TUMAČENJE NALAZA

Ako se utvrdi više od nekoliko kapljica krvi ili ako postoje znakovi ugroženosti fetusa, treba isključiti ozbiljnije uzroke: abrupciju (odljuštenje) posteljice, placentu previju, vaza previja i rupturu maternice. Međutim, neke bolesnice s abrupcijom posteljice ili rupturom uterusa imaju minimalno krvarenje usprkos obilnom intraabdominalnom ili intrauterinom krvarenju.

Klinički nalazi pomažu pri ukazivanju na uzrok (vidi i Tablicu 1). Oskudno krvarenje sa sluzi ukazuje na cervikalni sluzavi čep. Iznenadno, bezbolno krvarenje svijetlom krvlju ukazuje na placentu previju ili vaza previja. Tamno crvena zgrušana krv ukazuje na abrupciju posteljice ili na rupturu uterusa. Napeti, kontrahirani uterus ukazuje na abrupciju posteljice; atonični uterus ili uterus nepravilnog oblika uz abdominalnu bol ukazuje na rupturu.

PRETRAGE

  • Ultrazvuk
  • KKS, krvna grupa i probir
  • U obzir dolazi Kleihauer-Betkeov test

Svim ženama s krvarenjem u kasnoj trudnoći treba učiniti vaginalnu ultrazvučnu pretragu, koja se izvodi uz krevet ako stanje bolesnice nije stabilno. Nalaz normalnog sijela i insercije pupkovine isključuje placentu previju i vaza previja. Premda se ultrazvukom nekad prikazuje abrupcija posteljice, ova pretraga nije dovoljno pouzdana da bi se njome moglo razlikovati abrupciju posteljice od rupture uterusa. Ove se dijagnoze postavljaju klinički, na osnovi rizičnih čimbenika i nalaza pregledom (napeti uterus je češći kod abrupcije, gubitak tonusa je češći kod rupture). Ruptura se potvrđuje za vrijeme laparotomije.

Osim toga treba učiniti KKS uz određivanje krvne grupe i probir (na abnormalna protutijela). Ako je krvarenje obilno, ako se sumnja na abrupciju posteljice umjerenog do teškog stupnja ili ako postoji hipotenzija majke, također se izvodi križana reakcija s nekoliko jedinica krvi i testovi na diseminiranu intravaskularnu koagulaciju (PV/PTV, razine fibrinogena, razina D–dimera).

KleihauerBetkeov test se može učiniti da se izmjeri količina fetalne krvi u majčinoj cirkulaciji i odredi potreba za dodatnim dozama Rh0(D) imunog globulina zbog sprječavanja senzibilizacije majke.

Liječenje

Liječenje je usmjereno na specifični uzrok. Bolesnicama sa znakovima hipovolemije je potrebna iv. primjena tekućine koja započinje s 20 ml/kg fiziološke otopine. U bolesnica koje ne odgovaraju na 2 L fiziološke otopine u obzir dolazi transfuzija krvi.

NAJVAŽNIJE

  • Svim bolesnicama je potrebno postavljanje iv. pristupa zbog nadomještanja tekućina ili krvi, kao i trajni majčin i fetalni nadzor.
  • Kod krvarenja u kasnoj trudnoći izvođenje ginekološkog pregleda je kontraindicirano sve dok se ne isključi placenta previja i vaza previja.
  • Kod abrupcije posteljice vaginalnog krvarenja ne mora biti ako se krv nakuplja između posteljice i stijenke maternice.
  • Na rupturu uterusa se posumnja u žena s anamnestičkim podatkom o carskom rezu ili drugoj operaciji na maternici.
  • Usprkos hipotenziji majke vaginalno krvarenje može biti oskudno.