Vaginalno krvarenje u ranoj trudnoći

Do vaginalnog krvarenja dolazi u 20 do 30% potvrđenih trudnoća, za vrijeme prvih 20 tj. gestacije; oko polovica ovih slučajeva završava spontanim pobačajem. Vaginalno je krvarenje također povezano s drugim nepovoljnim ishodima trudnoće, poput niske porodne težine, prijevremenog poroda, mrtvorođenosti i perinatalne smrti.

Etiologija

Vaginalno krvarenje u ranoj trudnoći mogu uzrokovati porodnički i neporodnički poremećaji (vidi Tablicu 1).

Najopasniji uzrok je

  • Rupturirana ektopična trudnoća

Najčešći uzrok je

  • Spontani pobačaj (prijeteći, započeti, nepotpuni, potpuni, septički, zadržani ili odgođeni).

Obrada

Trudnoću s vaginalnim krvarenjem treba hitno obraditi.

Ektopična trudnoća ili drugi uzroci obilnog vaginalnog krvarenja (npr. započeti pobačaj, rupturirana cista krvarećeg žutog tijela) mogu dovesti do hemoragičnog šoka. Početkom obrade treba uspostaviti iv. pristup zbog mogućnosti pojave ove komplikacije.

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba obuhvatiti podatak o broju potvrđenih trudnoća, paritetu (broju poroda nakon 20 tj.) i broju pobačaja (spontanih ili induciranih); opisu i količini krvarenja, uključujući i broj potrošenih uložaka, da li je došlo do izlaženja ugrušaka i tkiva te postojanju boli. Ako bol postoji, treba utvrditi početak, lokalizaciju, trajanje i vrstu.

Osvrtom na druge organske sustave treba uočiti vrućicu, tresavicu, bol u abdomenu ili zdjelici, iscjedak iz rodnice i neurološke simptome, poput nesvjestice, omaglice, sinkope ili prijeteće sinkope.

TABLICA 1

NEKI UZROCI VAGINALNOG KRVARENJA U RANOJ TRUDNOĆI

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup

PORODNIČKI POREMEĆAJI

Ektopična trudnoća

Vaginalno krvarenje, abdominalna bol (često iznenadna, lokalizirana i trajna a ne grčevita), ili oboje

Zatvoreno cervikalno ušće

Ponekad opipljiva, bolna adneksalna masa

Moguća hemodinamička nestabilnost ako dođe do rupture

Kvantitativno određivanje β–hCG

KKS

Krvna grupa

Ultrazvuk

Prijeteći pobačaj

Vaginalno krvarenje s grčevima u abdomenu ili bez njih

Zatvoreno cervikalno ušće, bezbolna adneksa

Najčešće u prvih 12 tj. trudnoće

Obrada kao kod ektopične trudnoće

Započeti pobačaj

Grčevita abdominalna bol, vaginalno krvarenje

Otvoreno cervikalno ušće (otvoreni cerviks)

Produkti začeća se često vide ili pipaju kroz ušće

Obrada kao kod ektopične trudnoće

Inkompletni pobačaj

Vaginalno krvarenje, abdominalna bol

Otvoreno ili zatvoreno cervikalno ušće

Produkti začeća se često vide ili pipaju kroz ušće

Obrada kao kod ektopične trudnoće

Kompletni pobačaj

Oskudno vaginalno krvarenje u vrijeme dolaska, no u anamnezi podatak o obilnijem krvarenju neposredno prije dolaska, abdominalna bol

Zatvoreno cervikalno ušće, uterus mali i kontrahiran

Obrada kao kod ektopične trudnoće

Septični pobačaj

Vrućica, tresavica, trajna abdominalna bol, vaginalno krvarenje, gnojni iscjedak iz rodnice

Obično, jasni podaci o nedavnom induciranom pobačaju ili instrumentalnom zahvatu i na maternici (često nezakonitom ili samoizazvanom)

Otvoreno cervikalno ušće

Obrada kao kod ektopične trudnoće uz uzgoj uzročnika u kulturi brisa cerviksa

Zadržani ili odgođeni pobačaj

Vaginalno krvarenje, simptomi rane trudnoće (mučnina, zamor, osjetljivost dojki) koji s vremenom slabe

Zatvoreno cervikalno ušće

Obrada kao kod ektopične trudnoće

Gestacijska trofoblastična bolest

Uterus veći od očekivanog, često hipertenzija, jako povraćanje, ponekad istiskivanje grozdastog tkiva

Obrada kao kod ektopične trudnoće

Rupturirana cista žutog tijela

Lokalizirana abdominalna bol, vaginalno krvarenje

Najčešća u prvih 12 tj. trudnoće

Obrada kao kod ektopične trudnoće

NEPORODNIČKI POREMEĆAJI

Trauma

Očiti iz anamneze (npr. laceracija cerviksa ili vagine zbog instrumentalnog zahvata ili zlostavljanja, ponekad komplikacija biopsije korijalnih resica ili amniocenteze)

Klinička obrada Postavlja se pitanje obiteljskog nasilja

Vaginitis

Samo točkasto ili oskudno krvarenje uz iscjedak iz rodnice

Ponekad dispareunija, bol u zdjelici ili oboje

Dijagnoza koja se postavlja isključivanjem

Uzgoj uzročnika u kulturi brisa cerviksa

Cervicitis

Samo točkasto ili oskudno krvarenje

Ponekad bol pri pomicanju cerviksa, abdominalna bol ili oboje

Dijagnoza koja se postavlja isključivanjem

Uzgoj uzročnika u kulturi brisa cerviksa

Cervikalni polipi (obično dobroćudni)

Oskudno krvarenje, bezbolno

Polipozna masa koja viri iz cerviksa

Klinička obrada

Porodničko praćenje zbog dodatne obrade i odstranjenja

β–hCG = β podjedinica humanog korionskog gonadotropina.

Ranija anamneza treba obuhvatiti čimbenike rizika za razvoj ektopične trudnoće (vidi Tablicu 2) i spontanog pobačaja (vidi Tablicu 3).

FIZIKALNI PREGLED

U fizikalni pregled spada osvrt na vitalne znakove među kojima se traži vrućica i znakovi hipovolemije (tahikardija, hipotenzija).

Obrada se usmjerava na pregled abdomena i na ginekološki pregled. U abdomenu se palpacijom traži bol, znakovi nadražaja peritoneuma (defans, tvrdoću stijenke, bol pri popuštanju pritiska) i utvrđuje veličina uterusa. Dopplerskim ultrazvukom se traži fetalna srčana akcija.

TABLICA 2

NEKI ČIMBENICI RIZIKA ZA RAZVOJ EKTOPIČNE TRUDNOĆE

Anamnestički podatak o spolnoj bolesti ili upalnoj bolesti zdjelice

Pušenje cigareta

Korištenje intrauterinog uloška

Dob >35

Prethodni kirurški zahvati u abdomenu (osobito na jajovodu)

Korištenje lijekova za poboljšanje fertilnosti ili metoda potpomognute reprodukcije

Prethodna ektopična trudnoća

U ginekološki pregled spada pregled vanjskog spolovila, pregled u spekulima i bimanualni pregled. Ako se nalaze, krv i produkti začeća se odstranjuju iz forniksa rodnice; produkti začeća se šalju u laboratorij na potvrđivanje dijagnoze. Na cerviksu treba tražiti iscjedak, otvaranje, promjene, polipe i tkivo unutar ušća. Ako trudnoća traje <14 tj., cerviks se ne smije sondirati jer se može oštetiti vaskularizirano posteljično tkivo, osobito ako ono prekriva unutarnje ušće (placenta previja). Bimanualnim pregledom se utvrđuje osjetljivost cerviksa pri pomicanju, postojanje adneksalnih masa ili boli i veličina maternice.

TUMAČENJE NALAZA

Klinički nalazi pomažu pri ukazivanju na uzrok, ali su rijetko dijagnostički (vidi Tablicu 1). Međutim, otvoreno cervikalno ušće uz istiskivanje fetalnog tkiva i grčeve u abdomenu jako ukazuje na spontani pobačaj, a septički je pobačaj obično očit po okolnostima i znakovima teške infekcije (vrućica, toksični izgled, gnojni ili krvavi iscjedak). Čak i ako ovih klasičnih znakova nema, moguće je da se radi o prijetećem ili zadržanom pobačaju, ali se mora isključiti najopasniji uzrok–rupturirana ektopična trudnoća. Premda u klasični opis ektopične trudnoće spadaju jaka bol, znakovi nadražaja peritoneuma i bolna masa u području adneksa, ektopična se trudnoća može očitovati na puno načina pa je uvijek treba uzeti u obzir, čak i kad se krvarenje doima oskudnim a bol minimalnom.

TABLICA 3

NEKI ČIMBENICI RIZIKA ZA RAZVOJ SPONTANOG POBAČAJA

Dob >35

Anamnestički podatak o spontanom pobačaju

Pušenje cigareta

Različite tvari (npr. kokain, alkohol, visoke doze kofeina)

Poremećaji maternice (npr. lejomiomi, priraslice)

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Hemodinamička nestabilnost (hipotenzija, tahikardija ili oboje)
  • Ortostatske promjene pulsa ili krvnog tlaka
  • Sinkopa ili prijeteća sinkopa
  • Znakovi nadražaja peritoneuma (bol pri otpuštanju, ukočenost, defans)
  • Vrućica, tresavica i mukopurulentni vaginalni iscjedak

PRETRAGE

Sumnja same pacijentice da se radi o trudnoći se potvrđuje pretragom mokraće na trudnoću.

U žena s potvrđenom trudnoćom se izvodi nekoliko pretraga:

  • Kvantitativno određivanje β–hCG–a
  • Određivanje krvne grupe i Rh faktora
  • Obično, ultrazvučni pregled

Određivanje Rh faktora se izvodi zato da se odredi je li potrebna primjena Rh0(D) imunog globulina zbog sprječavanja senzibilizacije majke. Ako je krvarenje obilno, od pretraga se također izvodi KKS i probir (na abnormalna protutijela) ili križana reakcija. Kod jako obilnog krvarenja ili šoka se također određuju PV i PTV.

Transvaginalna ginekološka pretraga se izvodi kako bi se potvrdilo da se radi o intrauterinoj trudnoći, osim ukoliko produkti začeća nisu istisnuti u potpunosti (što ukazuje na kompletni pobačaj). Ako su bolesnice u šoku ili je krvarenje obilno, ultrazvučna pretraga se izvodi uz krevet. Kvantitativno određivanje razine β–hCGa pomaže pri tumačenju ultrazvučnih nalaza. Ako je razina 1500 milijuna i.j./ml a ultrazvukom se ne potvrđuje intrauterina trudnoća (s živim ili odumrlim fetusom), vjerojatnost da se radi o ektopičnoj trudnoći je velika. Ako je razina <1500 milijuna i.j./ml a ne uočava se intrauterina trudnoća, još uvijek postoji mogućnost da je trudnoća unutar uterusa.

Ako je stanje bolesnice stabilno a klinička sumnja na ektopičnu trudnoću mala, ambulantno se može serijski određivati razine β–hCGa. Normalno se razina sve do 41. dana gestacije podvostručuje svaka 1.4 do 2.1 dana; kod ektopične trudnoće (i kod pobačaja) razine mogu biti niže od očekivanih s obzirom na trajanje trudnoće i obično se ne podvostručuju tako brzo. Ako je klinička sumnja na ektopičnu trudnoću veća (npr. zbog obilnog gubitka krvi, boli u području adneksa ili oboje), treba učiniti dijagnostičku evakuaciju maternice ili dilataciju cervikalnog kanala i kiretažu te po mogućnosti i dijagnostičku laparoskopiju.

Ultrazvuk također pomaže pri otkrivanju rupturirane ciste žutog tijela i gestacijske trofoblastične bolesti. Njime se u maternici mogu prikazati produkti začeća, koji postoje u bolesnica s inkompletnim, septičnim ili zadržanim pobačajem.

Liječenje

Liječenje se usmjerava na sljedeće osnovne bolesti:

  • Rupturiranu ektopičnu trudnoću: Hitna laparoskopija ili laparotomija
  • Nerupturirana ektopična trudnoća: Metotreksat ili salpingotomija ili salpingektomija putem laparoskopije ili laparotomije
  • Prijeteći pobačaj: Ekspektativni postupak kod hemodinamički stabilnih bolesnica
  • Započeti, inkompletni, zadržani ili odgođeni pobačaji: Dilatacija i kiretaža ili evakuacija maternice
  • Septički pobačaj: Iv. primjena antibiotika i hitna evakuacija maternice ako se ultrazvukom pronađu zadržani produkti začeća
  • Kompletni pobačaj: Porodničko praćenje

NAJVAŽNIJE

  • Kliničari trebaju uvijek razmišljati o ektopičnoj trudnoći; simptomi mogu biti blagi ili izraženi.
  • U ranoj trudnoći je najčešći uzrok krvarenja spontani pobačaj.
  • U svih žena s vaginalnim krvarenjem u ranoj trudnoći treba odrediti Rh faktor, kako bi se utvrdilo je li potrebna primjena Rh0(D) imunog globulina.