Vrućica, kronična

Vrućica nepoznatog porijekla (VNP) je tjelesna temperatura 38.3 °C mjerena rektalno, koja nije uzrokovana bolešću koja prolazi spontano, brzo progresivnom teškom bolešću ili bolestima s jasnim lokaliziranim simptomima ili znakovima pronađenim uobičajenim pretragama poput rendgena prsišta (RTG pluća), pretrage mokraće ili hemokultura.

VNP se trenutno dijeli u 4 jasno odvojene skupine:

  • Klasična VNP: Vrućica koja traje 3 tj., bez utvrđenog uzroka nakon 3 dana bolničke obrade ili 3 ambulatne kontrole
  • Nozokomijalna VNP: Vrućica u hospitaliziranih bolesnika s akutnom njegom, a bez znakova infekcije ili inkubacije infekcije prilikom prijema, ako dijagnoza nije utvrđena nakon 3 dana odgovara-juće obrade, uključujući i inkubaciju mikrobioloških kultura uzročnika trajanja 2 dana
  • Neutropenična VNP: Vrućica u bolesnika s brojem neutrofila <500/μl ili onih za koje se očekuje pad na ovu vrijednost u roku od 2 dana ako dijagnoza nije utvrđena nakon 3 dana odgovarajuće obrade, uključujući i inkubaciju mikrobioloških kultura uzročnika trajanja 2 dana
  • VNP povezana s HIV-om: Vrućica u bolesnika s potvrđenom infekcijom HIV-om, u trajanju od >4 tj. kod ambulatnih bolesnika, ili >3 dana kod hospitaliziranih bolesnika, ako dijagnoza nije utvrđena nakon 3 dana odgovarajuće obrade, uključujući i inkubaciju mikrobioloških kultura uzročnika trajanja 2 dana

Etiologija

Uzroci VNP se obično dijele u 4 skupine (vidi Tablicu 1): dencija neoplastičnih uzroka VNP je u padu, vjerojatno stoga što se tijekom početne obrade sve više koristi ultrazvuk i CT.

  • Zarazni (25 do 50%)
  • Reumatološki (10 do 20%)
  • Neoplastični (5 do 35%)
  • Ostali (15 do 25%)

Najčešći uzrok VNP su infekcije. U bolesnika zaraženih HIVom treba tražiti oportunističke infekcije (npr. TBC, infekcije atipičnim mikobakterijama, diseminirane gljivične infekcije ili infekciju citomegalovirusom).

Najčešći reumatološki uzroci su SLE, RA, gigantocelularni arteritis, vaskulitis i juvenilni RA odraslih.

Najčešće neoplazme su limfomi, leukemije, karcinom bubrežnih stanica, hepatocelularni karcinom i metastatski karcinomi. Međutim, inci

TABLICA 1

NEKI UZROCI VRUĆICE NEPOZNATOG PORIJEKLA (VNP)

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup*

ZARAZNI

Apscesi (abdominalni, zdjelični, zubni)

Abdominalna ili zdjelična neugoda, obično bol

Ponekad anamnestički podatak o operaciji, ozljedi, divertikulozi, peritonitisu ili ginekološkom zahvatu

CT ili MR

Bolest mačjeg ogreba

Podatak o lizanju ili ogrebotini zadobivenoj od mačke

Regionalno povećanje limfnih čvorova, Parinaudov okuloglandularni sindrom, glavobolja

Uzgoj u kulturi (ponekad iz uzorka aspirata limfnog čvora), titrovi protutijela, PCR

Infekcija CMVom

Anamnestički podatak o transfuziji krvi dobivene od davaoca pozitivnog na CMV

Sindrom sličan mononukleozi (zamor, blagi hepatitis, splenomegalija, limfadenopatija), korioretinitis

Titrovi IgM protutijela na CMV

Infekcija EBVom

Grlobolja, limfadenopatija, bol u gornjem desnom kvadrantu, splenomegalija, zamor

Obično u adolescenata i mladih odraslih osoba

U starijih bolesnika ne moraju postojati tipični nalazi

Po mogućnosti PCR Serološke pretrage

Infekcija HIVom

Anamnestički podatak o

visokorizičnom ponašanju (npr. spolni odnos bez zaštite, drogiranje zajedničkim iglama)

Mršavljenje, noćno znojenje, zamor, limfadenopatija, oportunističke infekcije

Pretrage na protutijela protiv HIVa (odnosno, ELISA i Western blot), ponekad pretraga na RNK HIVa

Infektivni endokarditis

Često anamnestički podatak o rizičnim čimbenicima (npr. građevnom poremećaju srca, ugrađenom umjetnom zalistku, bolesti periodonta, uvedenom iv. kateteru, iv. narkomaniji)

Obično šum na srcu, ponekad ekstrakardijalni znakovi (točkasta krvarenja, petehije)

Serijske hemokulture, ehokardiografija

Infektivni endokarditis (nastavak)

Rothove mrlje, Oslerovi čvorovi, Janewayeve promjene, bol ili izljev u zglobovima, splenomegalija

Lymeska bolest

Putovanje ili prebivanje u endemskom području

Erythema migrans osip, glavobolja, zamor, Bellova paraliza, meningitis, radikulopatija, srčani blok, bol i edem u zglobovima

Serološke pretrage

Osteomijelitis

Lokalizirana bol, edem, crvenilo

Rendgen (RTG)

Ponekad CT, MR ili scintigrafija kostiju

Sinusitis

Dugotrajna kongestija, glavobolja, bol u području lica

CT sinusa

TBC (plućna i diseminirana)

Anamnestički podatak o visokorizičnom izlaganju

Kašalj, mršavljenje, zamor

RTG prsišta, PPD

Bojanje sputuma na acidorezistentne bakterije, pretraga amplifikacijom nukleinskih kiselina (NAAT), uzgoj uzročnika u kulturi iz uzoraka tjelesnih tekućina (npr. aspirata želuca, sputuma, likvora)

Rijetke infekcije (npr. bruceloza, malarija, Q groznica, toksoplazmoza, trihinoza, tifus)

Anamnestički podatak o putovanju u endemska područja ili o uzimanju nekih namirnica životinjskog porijekla

Serološke pretrage na pojedine uzročnike

Razmaz periferne krvi na malariju

REUMATSKI

Stillova bolest odrasle dobi

Prolazni osip ružičaste boje lososa, artralgije, artritis, mijalgije, cervikalna limfadenopatija, grlobolja, kašalj, bol u prsištu

ANA, RF, serumska koncentracija feritina, RTG zahvaćenih zglobova

Gigantocelularni (temporalni) arteritis

Jednostrana glavobolja, smetnje vida

Često simptomi reumatske polimijalgije, ponekad klaudikacija čeljusti

Prilikom palpacije bol u području temporalne arterije

SE, biopsija temporalne arterije

Nodozni poliarteritis

Vrućica, mršavljenje, mijalgije, artralgije, purpura, hematurija, abdominalna bol, bol u testisima, angina, livedo reticularis, novonastala hipertenzija

Anamnestički podatak o jutarnjoj ukočenosti ramena, kukova, vrata

Malaksalost, zamor, anoreksija

Biopsija zahvaćenih tkiva ili angiografija

Reumatična polimialgija

Moguć sinovitis, burzitis, tjestasti edem ekstremiteta

Kreatinin kinaza, ANA, RF, SE

Po mogućnosti MR ekstremiteta

Reaktivni artritis

Ponekad anamnestički podatak o nedavnoj infekciji Chlamydijom, Salmonellom, Yersinijom, Campylobacterom, Shigellom

Asimetrični oligoartritis, uretritis, konjunktivitis, ulceracije spolovila

ANA, RF, serološke pretrage na uzročnike

Reumatoidni artritis

Simetrični periferni poliartritis, dugotrajna jutarnja ukočenost, potkožni reumatoidni čvorovi na mjestima pritiska (ekstenzorna površina ulne, sakrum, stražnja strana glave, Ahilova tetiva)

ANA, RF, protutijela na citrulinirani peptid (antiCCP),

RTG (za otkrivanje koštanih erozija)

Sistemski lupus eritematodes

Zamor, artralgija, pleuritična bol u prsištu, osip lica, edematozni bolni zglobovi, blagi periferni edem, Raynaudov sindrom, serozitis, nefritis, alopecija

Klinički kriteriji, ANA, protutijela na dvostruku uzvojnicu DNK

NEOPLASTIČNI

Karcinom kolona

Abdominalna bol, promjene u crijevnim navikama, hematohezija, slabost, mučnina, povraćanje, mršavljenje, zamor

Kolonoskopija, biopsija

Hepatom

Anamnestički podatak o kroničnoj bolesti jetre, abdominalna bol, mršavljenje, brzo zasićenje hranom, opipljiva masa u gornjem desnom kvadrantu

Ultrazvuk i CT abdomena, biopsija jetre

Leukemija

Ponekad anamnestički podatak o mijelodisplastičnom poremećaju

Zamor, mršavljenje, krvarenje, bljedilo, petehije, ekhimoze, anoreksija, splenomegalija, kostobolja

KKS, pretraga koštane srži

Limfom

Bezbolno povećanje limfnih čvorova, mršavljenje, malaksalost, noćno znojenje, splenomegalija, hepatomegalija

Biopsija limfnog čvora

Metastatski rak

Simptomi ovise o lokalizaciji metastaza (npr. kašalj i kratkoća daha kod metastaza u pluća, glavobolja i nesvjestica kod metastaza u mozak)

Često asimptomatski, otkriva se tijekom rutinske zdravstvene obrade

Biopsija sumnjive tvorbe ili čvora, slikovne pretrage ovisno o zahvaćenom dijelu tijela

Mijeloproliferativni poremećaji

Često asimptomatski, poremećaji se otkrivaju slučajno prilikom rutinski učinjene KKS

Pretrage odabrane na osnovi poremećaja na koji se sumnja

Karcinom bubrežnih stanica

Mršavljenje, noćno znojenje, bol u slabini, hematurija, opipljiva masa u slabini, hipertenzija

Serumski Ca (hiperkalcijemija), pretraga mokraće, CT bubrega

OSTALI UZROCI

Alkoholna ciroza

Anamnestički podatak o dugotrajnom alkoholizmu

Ponekad ascites, žutica, smanjena ili povećana jetra, ginekomastija, Dupuytrenova kontraktura

PV/PTV, alkalna fosfataza, transaminaze, albumin, bilirubin

Ponekad ultrazvuk i CT abdomena

Duboka venska tromboza

Bol, edem, te ponekad crvenilo noge

Ultrazvuk, ponekad pretraga na D–dimere

Medikamentna vrućica

Pojava vrućice istodobno s primjenom lijeka (u roku od 7–10 dana), ponekad osip

Ukidanje lijeka

Lažna vrućica

Dramatično, atipično očitovanje, nejasne i nedosljedne pojedinosti, saznanje o knjiškim opisima, kompulzivno ili habitualno laganje (pseudologia fantastica)

Dijagnoza se postavlja isključivanjem

Upalna bolest crijeva

Abdominalna bol, proljev (ponekad s primjesama krvi), mršavljenje, pozitivna pretraga na krv u stolici, ponekad fistule, perianalne i oralne ulceracije, artralgije

Endoskopija gornjeg GI sustava uz pasažu tankog crijeva ili enterografija pomoću CTa (Crohn); kolonoskopija (ulcerozni kolitis ili Crohnova bolest)

*Bolesnici s VNP ne moraju imati tipične nalaze, ali ih je potrebno tražiti.

ANCA = antineutrofilna citoplazmatska antitijela; ANA = antinuklearna antitijela; CMV = citomegalovirus; EBV = EpsteinBarrov virus; ELISA = enzimska imunosorbentna analiza (engl. enzyme linked immunoabsorbent assay); RF = reumatoidni faktor.

U važnije ostale uzroke spadaju reakcije na lijekove, duboka venska tromboza, recidivirajuće plućne embolije, sarkoidoza, upalna bolest crijeva i lažna vrućica.

Uzrok VNP se ne utvrdi u oko 10% odraslih osoba.

Obrada

Kod zbunjućih slučajeva, kao što je VNP, ne treba pretpostaviti da su liječnici koji su prethodno obrađivali bolesnika sakupili sve podatke ili da su ti podaci sakupljeni na odgovarajući način. Kliničari trebaju biti svjesni onoga što je bolesnik prije opisao (kako bi se razriješile razlike), ali ne smiju naprosto prepisati podrobnosti iz prethodno uzete anamneze (npr. obiteljske anamneze, socijalne anamneze). Mnogi kliničari ponavljaju grešku, te previđaju od početka ispuštene podatke danima dok traje hospitalizacija, što je razlog široke obrade i brojnih nepotrebnih pretraga. Čak i kad je početna obrada bila iscrpna, bolesnici se prilikom opetovanog ispitivanja često prisjećaju novih pojedinosti.

Nasuprot tome, kliničari ne bi smjeli zanemariti ishode prethodnih pretraga i ne bi ih smjeli ponavljati bez razmatranja pitanja kolika je vjerojatnost da ishod ponovljene pretrage bude različit (npr. jer se bolesnikovo stanje promijenilo, jer bolest napreduje sporo).

ANAMNEZA

Anamneza je usmjerena na otkrivanje žarišnih simptoma i činjenica (npr. putovanja, zanimanja, obiteljske anamneze, izlaganja životinjskim prijenosnicima, prehrambene anamneze) koje ukazuju na uzrok.

Sadašnja anamneza treba sadržavati podatke o trajanju i načinu pojavljivanja vrućice (npr. povremeno, trajno). Način pojavljivanja vrućice kod postavljanja dijagnoze VNU (vrućice nepoznatog uzroka) obično ima mali ili nikakav značaj, premda vrućica koja se pojavljuje svakog 2. dana (tertiana) ili svakog 3. dana (quartana) može u bolesnika s čimbenicima rizika ukazivati na malariju. Žarišna bol često ukazuje na lokalizaciju (premda ne i na uzrok) osnovne bolesti. Kliničari bi trebali postaviti općenita, a potom ciljana pitanja o osjetljivosti u svakom dijelu tijela.

Osvrt na druge organske sustave treba obuhvatiti nespecifične simptome poput mršavljenja, anoreksije, zamaranja, noćnog znojenja i glavobolja. Također treba tražiti simptome bolesti vezivnog tkiva (npr. mijalgije, artralgije, osipe) i probavnog sustava (npr. proljev, steatoreju, abdominalnu neugodu).

Ranija anamneza treba obuhvatiti bolesti za koje se zna da uzrokuju vrućicu, poput raka, TBCa, bolesti vezivnog tkiva, alkoholne ciroze, upalne bolesti crijeva, reumatske vrućice i hipertireoze. Kliničari trebaju zabilježiti poremećaje ili čimbenike koji stvaraju sklonost infekciji, poput oštećenja imunološkog sustava (uslijed bolesti poput infekcije HIVom, raka ili primjene imunosupresiva), građevnih poremećaja srca, anomalija mokraćnog sustava, kirurških zahvata i uvođenja ili ugradnje naprava (npr. iv. katetera, pacemakera, umjetnih zglobova).

Anamneza o lijekovima treba sadržavati pitanja o određenim lijekovima za koje se zna da uzrokuju vrućicu.

Socijalna anamneza treba sadržavati pitanja o čimbenicima rizika za razvoj infekcije, kao što je iv. narkomanija, visokorizično spolno ponašanje (npr. spolni odnosi bez zaštite, višestruki partneri), dodir sa zaraženim osobama (npr. s TBCom), putovanja i moguće izlaganje životinjskim prijenosnicima ili kukcima. Također treba utvrditi čimbenike rizika za razvoj raka, poput pušenja, alkoholizma i profesionalnog izlaganja kemikalijama.

Obiteljska anamneza treba obuhvatiti pitanja o nasljednim uzrocima vrućice (npr. obiteljska Mediteranska groznica). Iz medicinske dokumentacije treba dobiti uvid o ishodima prethodnih pretraga, osobito onih kojima se učinkovito isključuje postojanje određenih bolesti.

FIZIKALNI PREGLED

Bilježi se opći izgled, osobito postojanje kaheksije, žutice i bljedila.

Kožu se detaljno pregledava u potrazi za žarišnim crvenilom (što ukazuje na mjesto infekcije) i osipom (npr. osip lica kod SLE); inspekcijom treba obuhvatiti i perineum i stopala, osobito u dijabetičara, koji su skloni infekciji tih područja. Kliničari također trebaju provjeriti postoje li kožni znakovi endokarditisa, poput bolnih eritematoznih potkožnih čvorova na vrhovima prstiju (Oslerovi čvorovi), bezbolnih hemoragičnih mrlja na dlanovima ili tabanima (Janewayove promjene) i petehija i točkastih krvarenja ispod noktiju.

Čitavo tijelo (osobito područja iznad kralježnice, kostiju, zglobova, abdomen i štitnjača) se ispalpira u potrazi za osjetljivošću, edemom ili povećanjem organa; također se izvodi i digitorektalni i ginekološki pregled. Zube se perkutira u potrazi za boli (koja ukazuje na apikalni apsces). Prilikom palpacije se bilježi postojanje povećanih regionalnih ili svih limfnih čvorova; npr. regionalna limfadenopatija je karakteristična za bolest mačjeg ogreba, za razliku od rasprostranjenog povećanja limfnih čvorova kod limfoma.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Oštećenje imunološkog sustava
  • Šum na srcu
  • Postojanje u tijelo uvedenih ili ugrađenih naprava (npr. iv. katetera, elektrostimulatora, umjetnih zglobova)
  • Nedavno putovanje u endemska područja

Na srcu se osluškuju šumovi (koji ukazuju na bakterijski endokarditis) i trenje (koje ukazuju na perikarditis uslijed reumatske ili zarazne bolesti).

Ponekad se ključni patološki fizikalni nalazi u bolesnika s VNP doimaju, ili jesu, tako neupadljivi da su za otkrivanje uzroka potrebni ponavljani pregledi (npr. za otkrivanje novonastale limfadenopatije, srčanih šumova, osipa, ili čvorovitosti ili oslabljenih pulsacija temporalne arterije).

TUMAČENJE NALAZA

Nakon uzimanja iscrpne anamneze i fizikalnog pregleda, tipični su sljedeći scenariji:

  • Otkrivaju se lokalizirani simptomi ili znakovi koji nisu postojali, nisu bili otkriveni ili im se nije posvetila pozornost prilikom prethodnih pregleda. Ovi nalazi se tumače i ispituju prema indikacijama (vidi Tablicu 1).
  • Češće se obradom otkrivaju samo nespecifični nalazi koji se pojavljuju kod mnogih različitih uzroka VNP, ali se otkrivaju čimbenici rizika koji pomažu pri usmjeravanju pretraga (npr. putovanje u endemsko područje, izlaganje životinjskim prijenosnicima). Ponekad su čimbenici rizika manje specifični, ali mogu ukazati na skupinu poremećaja; npr. mršavljenje bez anoreksije više ukazuje na infekciju nego na rak, koji obično uzrokuje anoreksiju. Moguće uzroke je potrebno dodatno istražiti.
  • Kod najtežeg scenarija, bolesnici obično imaju nespecifične nalaze a nemaju čimbenike rizika ili su oni brojni, zbog čega je bitan logični, postupni pristup pretragama. Početne pretrage služe za sužavanje dijagnostičkih mogućnosti i za usmjeravanje dodatnih pretraga.

PRETRAGE

Potrebno je pregledati ishode prethodnih pretraga, osobito uzgoja uzročnika u kulturi. Za porast nekih uzročnika u kulturi može biti potrebno dulje vrijeme.

Za usmjeravanje pretraga se, što je više moguće, koriste klinički podaci (vidi Tablicu 1). Primjerice, starijem bolesniku koji ne izlazi iz kuće se neće izvoditi pretrage na infekcije prenošene krpeljima ili na malariju, no ove infekcije dolaze u obzir kod mlađih putnika koji su planinarili u endemskom području. U starijih bolesnika je potrebna obrada na gigantocelularni arteritis, dok u mlađih nije.

Osim specifičnih pretraga, obično je potrebno učiniti sljedeće:

  • KKS i DKS
  • SE
  • Testove jetrene funkcije
  • Serijske hemokulture (najbolje prije početka liječenja antibioticima)
  • Test na protutijela protiv HIV-a, testove koncentracije RNK i PCR
  • Tuberkulinski test (PPD)

Čak i ako su učinjene prethodno, ove pretrage mogu biti od pomoći.

Prethodno učinjene pretrage mokraće, urinokultura i rendgen prsišta se ponavljaju samo ako nalazi ukazuju da je to potrebno.

Uzorak svake tekućine ili materijala iz promijenjenog područja koji se pronađu obradom se uzima za uzgoj uzročnika u kulturi (npr. bakterija, mikobakterija, gljivica, virusa ili specifičnih bakterija prema indikacijama). Za uzročnika specifične pretrage, poput PCRa i seroloških pretrage (iz akutnog i razdoblja oporavka) pomažu uglavnom kad su indicirane na osnovi kliničke sumnje a ne izvođene stihijski.

Serološke pretrage, poput antinuklearnih protutijela (ANA) i RF, se izvode u svrhu probira na reumatološke bolesti.

Slikovne pretrage: Slikovne pretrage se izvode na osnovi simptoma i znakova. Tipično je potrebno prikazati područja boli–npr. u bolesnika s boli u leđima, MR kralježnice (zbog nalaza infekcije ili tumora); u bolesnika s bolovima u trbuhu, CT abdomena. Međutim, izvođenje CTa prsišta, abdomena i zdjelice dolazi u obzir u potrazi za povećanim limfnim čvorovima i skrivenim apscesima čak i kad bolesnici nemaju lokaliziranih simptoma ili znakova. Ako su hemokulture pozitivne ili novonastali šumovi na srcu ili periferni znakovi ukazuju na endokarditis, izvodi se ehokardiografija.

Općenito, CT je koristan prilikom razgraničenja poremećaja u abdomen ili prsište. Za otkrivanje većine uzroka VNP koji obuhvaćaju mozak, MR ima veću osjetljivost od CTa, pa je treba učiniti ako se sumnja da je uzrok u SŽSu. Venski duplex prikaz može biti koristan za otkrivanje slučajeva duboke venske tromboze. Pretraga pomoću izotopa, osobito pomoću granulocita obilježenih indijem–111, pomaže pri otkrivanju sijela mnogih zaraznih ili upalnih procesa. Za otkrivanje žarišta vrućice također može biti korisna i PET.

Biopsija: Ako postoji sumnja na poremećaj tkiva koje se može bioptirati (npr. jetre, koštane srži, kože, pleure, limfnih čvorova, crijeva, mišića), može biti potrebno učiniti biopsiju. Uzorke biopsije treba pregledati patohistološki, te učiniti uzgoj bakterija, gljivica, virusa i mikobakterija u kulturi. Biopsijom mišića ili kože iz područja osipa se može potvrditi vaskulitis. Obostranom biopsijom temporalne arterije se u starijih bolesnika s neobjašnjivo ubrzanom SE može potvrditi gigantocelularni arteritis.

Liječenje

Liječenje se usmjerava na uzročnu bolest. S obzirom na trajanje vrućice, antipiretici se trebaju primjenjivati oprezno.

Osnove gerijatrije

Uzroci VNP u starijih su obično slični onima u općoj populaciji, no češće se otkrivaju vezivnotkivne bolesti. Najčešći uzroci su:

  • Gigantocelularni arteritis
  • Leukemije
  • Limfomi
  • Apscesi
  • TBC

NAJVAŽNIJE

  • Klasična VNP je tjelesna temperatura ≥38.3° C mjerena rektalno, koja traje ≥3 tj.,bez utvrđenog uzroka nakon 3 dana bolničke obrade ili ≥3 ambulatne kontrole.
  • Uzroci se mogu podijeliti na zarazne, reumatološke, neoplastične i ostale uzroke.
  • Obrada treba počivati na sintezi anamnestičkih podataka i fizikalnog pregleda, uz osobito obraćanje pozornosti na čimbenike rizika i moguće uzroke s obzirom na individualne okolnosti.