Zglobna bol, monoartikularna

Monoartikularna bol može potjecati iz samog zgloba ili iz okolnih tkiva. Može se raditi o boli (artralgija) ili također o upali (artritis) praćenoj crvenilom, toplinom i edemom. Bol se može pojavljivati samo pri pokretima, što ukazuje na mehaničku tegobu (npr. osteoartritis, tendinitis) ili i u mirovanju, što ukazuje na upalu (npr. bolest uslijed odlaganja kristala, septični artritis). U zglobu može i ne mora biti tekućine (izljeva). Važno je zapamtiti da je akutni monartikularni artritis ponekad početni znak nekih oblika poliartikularnog artritisa (npr. psorijatičnog artritisa, RA).

Patofiziologija

Monoartikularna bol može potjecati iz:

  • Unutrašnjosti zgloba (intraartikularna)
  • Okoline zgloba (periartikularna)

Intraartikularne bolesti mogu biti upalne (npr. infektivne, reumatske, uslijed odlaganja kristala) ili neupalne (npr. osteoartritis, unutarnje promjene).

Periartikularne bolesti su burzitis i tendinitis.

Artritis uslijed odlaganja kristala je obično uzrokovan kristalima mononatrijeva urata (giht) ili kristalima Ca pirofosfat dihidrata (pseudogiht).

Etiologija

U bilo kojoj životnoj dobi, najčešći uzrok monoartikularne zglobne boli je ozljeda; anamnestički podatak o traumi je obično jasan.

Među mladim odraslim osobama, najčešći netraumatski uzroci su:

  • Diseminirana gonokokna infekcija
  • Periartikularni sindromi

Među starijim odraslim osobama, najčešći netraumatski uzroci su:

  • Osteoartritis
  • Odlaganje kristala (giht ili psudogiht)
  • Periartikularni sindromi

Najopasniji uzrok u svim životnim dobima je akutni infektivni artritis, jer se liječi hitnim kirurškim zahvatom (ispiranjem zgloba fiziološkom otopinom) i antibioticima, kako bi se umanjilo trajno oštećenje zgloba i spriječilo sepsu i smrtni ishod.

U svim životnim dobima rijetki uzroci su osteomijelitis u blizini zgloba, avaskularna nekroza, hemartroza (npr. kod hemofilije ili koagulopatija) i tumori (vidi Tablicu 1).

TABLICA 1

NEKI UZROCI MONOARTIKULARNE ZGLOBNE BOLI

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup

Avaskularna nekroza

Zglobna bol u bolesnika s anamnestičkim podatkom o uzimanju kortikosteroida ili bolesti srpastih stanica

RTG plus CT ili MR

Artritis uslijed odlaganja kristala (mokraćne kiseline, Ca pirofosfata, Ca hidroksiapatita)

Akutna pojava jake boli, crvenilo, edem, osobito na nožnom palcu ili u koljenu

Prolazi spontano; često su povremen, recidivirajući simptom

Često anamnestički podatak o prethodnim napadima ili liječenju diureticima, hidroklortijazidom, pirazinamidom, nijacinom, levodopom ili ciklosporinom

Artrocenteza uz utvrđivanje broja stanica u izljevu, bojanje po Gramu, uzgoj uzročnika u kulturi i pretraga kristala

Hemartroza

Akutna pojava spontano ili nakon ozljede; obično priličan izljev

Tipično poznati poremećaj krvarenja, hemoglobinopatija ili koagulopatija

Artrocenteza plus CT ili MR

Osteoartritis

Polagano progresivna bol u starijih, pretilih bolesnika ili u onih koji često opterećuju zahvaćeni zglob (npr. uslijed fizičkog rada ili bavljenja opasnim sportovima)

Rendgen (RTG)

Osteomijelitis

Vrućica i slabo lokalizirana bol bez edema ili eritema zgloba

RTG plus scintigrafija kosti, CT ili MR

Ponekad biopsija kosti pod kontrolom CTom

Periartikularni sindromi (npr. burzitis, epikondilitis, fasciitis, tendinitis, tenosinovitis)

Bol prilikom određenih pokreta zgloba ili bolna točka i edem u području iznad burze ili hvatišta tetive

U mirovanju simptoma nema ili su minimalni

Klinička obrada

MR kod sumnje na ozljedu rotatorne manžete

Septični artritis (npr. bakterijski, gljvični, virusni, mikobakterijski, spirohetalni)

Akutna pojava jake boli, crvenilo, edem i smanjeni opseg pokreta, slično kao kod artropatije uslijed odlaganja kristala

U visoko rizične bolesnike spadaju imunosuprimirane osobe, intravenski narkomani, dijabetičari i osobe s čimbenicima rizika za spolno prenosive bolesti (npr. spolni odnosi bez zaštite, višestruki spolni partneri)

Artrocenteza uz utvrđivanje broja stanica u izljevu, bojanje po Gramu, uzgoj uzročnika u kulturi i pretraga kristala

Ozljeda ili intraartikularni poremećaj (npr. razdor meniska, osteonekroza, prijelom)

Početak nakon ozljede

Rendgen

Ponekad CT ili MR

Tumor

Polagano progresivna trajna zglobna bol

Rendgen

Ponekad CT ili MR

Obrada

Akutnu monoartikularnu zglobnu bol je potrebno brzo dijagnosticirati jer neke njezine uzroke, osobito infekciju (septični artritis) i odlaganje kristala treba brzo liječiti.

Obradom treba utvrditi da li je uzrok simptoma zglob ili periartikularna tkiva i da li postoji upala. Ako postoji upala ili ako dijagnoza nije jasna, treba tražiti simptome i znakove poliartikularnih i sistemskih bolesti te treba pregledati sve zglobove.

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza se treba usmjeriti na brzinu nastanka (npr. iznenadni, postupni), na to je li tegoba novonastala ili recidivirajuća te je li u prošlosti postojala bolnost drugih zglobova. Također treba zabilježiti vremenski raspored (npr. razlike tijekom dana, trajnost ili povremenost), egzacerbirajuće i ublažujuće čimbenike (npr. hladno vrijeme, aktivnost) te sve nedavne i stare ozljede zgloba. Bolesnika treba ciljano pitati o spolnim odnosima bez zaštite (moguća gonokokna infekcija) te o ubodima krpelja ili stanovanju u području endemskom za Lymesku bolest.

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome uzročnih poremećaja, uključujući vrućicu (infekcija), uretritis (gonokokni artritis) i prethodno neobjašnjenu bolest praćenu kožnim osipom (Lymeski artritis).

Ranija anamneza treba pronaći poznate bolesti zglobova (osobito giht, osteoartritis) i sve bolesti koje mogu izazvati bol samo u jednom zglobu (npr. koagulopatija, burzitis, tendinitis, hemoglobinopatija). Kod uzimanja anamneze o lijekovima treba obratiti pažnju na antikoagulanse, diuretike ili kroničnu primjenu kortikosteroida. Također treba uzeti i obiteljsku anamnezu.

FIZIKALNI PREGLED

Među vitalnim znakovima se traži vrućica.


Opći pregled:

Pregledom glave, vrata i kože treba uočiti znakove konjunktivitisa, psorijatičnih plakova, promjena na sluznicama, ekhimoza ili osipa na licu. Pregledom spolovila treba uočiti iscjedak i druge nalaze koji ukazuju na spolnu bolest.


Pregled zglobova:

Na zglobovima se traže deformacije, crvenilo i edem.

Procjenjuje se opseg pokreta, isprva aktivno, a potom pasivno; bilježi se svaki znak krepitacije prilikom pokreta zgloba.

Palpacijom se otkriva toplina, izljev i područje bolnosti. Osobito je važno da li se bolno područje nalazi neposredno iznad zgloba ili u njegovoj blizini (što pomaže pri razlikovanju da li se radi o intraartikularnoj ili periartikularnoj bolesti). Ponekad pri razlikovanju intraartikularne od periartikularne bolesti pomaže i pritisak na zglob, bez fleksije ili ekstenzije (npr. pritisak na vrh nožnog palca kad se pacijent tuži na bol u 1. metatarzofalangealnom zglobu), ponekad uz blagu rotaciju; ovaj postupak nije osobito bolan u osoba s tendinitisom ili burzitisom, ali je prilično bolan u osoba s artritisom. Ako to bolesnik može podnijeti, izvode se razni zglobni pokreti kako bi se pronašlo prekid hrskavice ili ligamenata (npr. u koljenu, valgus i varus testovi, test prednje i stražnje ladice, Lachmanov i McMurrayev test). Usporedba sa zdravim zglobom na suprotnoj strani tijela često pomaže pri otkrivanju neupadljivijih promjena.

Obilni izljevi u koljenu su tipično jasno vidljivi. Liječnik može provjeriti manje izljeve guranjem patele prema dolje i pritiskanjem lateralne strane patele prema medijalno dok je koljeno ispruženo. Ovim postupkom se edem pojavljuje na medijalnoj strani.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Crvenilo, toplina, izljev i smanjeni opseg pokreta
  • Vrućica
  • Akutna pojava zglobne boli u spolno aktivne mlade odrasle osobe
  • Pukotine kože uz celulitis u blizini zahvaćenog zgloba
  • Osnovni poremećaj krvarenja, hemoglobinopatija ili antikoagulacijsko liječenje
  • Ekstraartikularni ili sistemski simptomi

Periartikularna tkiva također treba pregledati kako bi se pronašlo neupadljivi mekani edem na mjestu burze (burzitis), bolnu točku na mjestu hvatišta tetive (tendinitis) i bolnu točku u području iznad tetive uz sitne krepitacije (tenosinovitis).

TUMAČENJE NALAZA

Prethodna ozljeda ukazuje na prijelom, razdor meniska ili hemartrozu. Ako ozljede nije bilo, na uzrok ukazuju anamnestički podaci i fizikalni pregled, no često su potrebne pretrage zbog isključivanja ozbiljnih uzroka.


Akutnost:

Akutnost nastanka je vrlo važna osobina. Jaka bol u zglobu koja se razvija u roku od nekoliko sati ukazuje na artritis uslijed odlaganja kristala ili, rjeđe, infektivni artritis. Podatak o prethodnom napadu artritisa uslijed odlaganja kristala praćen razvojem sličnih simptoma ukazuje na recidiv.

Postupni razvoj boli je tipičan za RA ili neinfektivni artritis ali može nastati i zbog nekih infektivnih artritisa (npr. mikobakterijskog, gljivičnog).


Mirovanja naprama aktivnosti:

Bol u mirovanju i prilikom početka aktivnosti ukazuje na upalni artritis, dok bol koja se pojačava prilikom kretanja a ublažava mirovanjem ukazuje na mehanički poremećaj (osteoartritis).

Aktivni naprama pasivnom opsegu pokreta: Bol koja je jača kod aktivnog nego kod pasivnog pokretanja zgloba može ukazivati na tendinitis ili burzitis; intrartikularna upala obično jako ograničava aktivni i pasivni opseg pokreta.


Ostali nalazi:

Izražena toplina i crvenilo ukazuju na upalu, no crvenilo se tijekom upale često ne vidi.

Bol ili edem sa samo jedne strane zgloba ili izvan njega ukazuje na ekstraartikularno porijeklo (npr. iz ligamenata, tetiva ili burza); nalaz na nekoliko strana zgloba ukazuje na intraartikularni uzrok.

Premda giht može zahvatiti mnoge različite pojedinačne zglobove ili njihove kombinacije, osobito je sugestivan akutni, bolni, monoartikularni artritis metatarzofalangealnog zgloba palca noge (podagra).

Sistemski nalazi pomaže pri sužavanju dijagnostičkih mogućnosti. Uretritis može ukazivati na gonokoknu infekciju (premda se gonokokni artritis često razvija u bolesnika bez simptoma uretritisa). Vrućica ukazuje na septički zglob, kristalima uzrokovanu artropatiju ili osteomijelitis. Simptomi koji ukazuju na zahvaćanje kože, srca ili pluća su češće povezani s poliartikularnom zglobnom boli.

PRETRAGE

Aspiracija zgloba (artrocenteza) se treba učiniti u bolesnika s izljevom u zglob ili drugim znakovima upale (npr. crvenilom, toplinom, vrućicom). Pretrage zglobne tekućine trebaju obuhvaćati broj L uz diferencijalnu sliku (kako bi se utvrdilo je li izljev krvavi ili upalni), bojenje po Gramu i uzgoj uzročnika u kulturi te mikroskopsku pretragu na kristale. Nalaz kristala u sinovijskoj tekućini potvrđuje dijagnozu artritisa uslijed odlaganja kristala, ali ne isključuje mogućnost istovremene infekcije. Neupalna sinovijska tekućina (npr. ona koja sadrži <2000 L ili <75% neutrofila) treba navesti na razmišljanje o osteoartritisu, ozljedi mekih tkiva ili virusnoj infekciji.

Rendgenska pretraga se obično izvodi, osim ukoliko uzrok nije očiti recidiv poznate bolesti (npr. gihta) ili klinički očiti burzitis ili tendinitis, čija se dijagnoza često može postaviti i bez dodatnih pretraga.

Druge slikovne pretrage (npr. CT, MR, scintigrafija kosti) su dodatne i izvode se ovisno o tome koje dijagnoze dolaze u obzir (vidi Tablicu 1).

Krvne pretrage (npr. SE, antinuklearna antitijela, reumatoidni faktor, anticiklički citrulinirani peptid [CCP], HLA–B27) mogu poduprijeti rano postavljenu dijagnozu neinfektivnog upalnog artritisa.

Liječenje

Liječenje je općenito usmjereno na osnovnu bolest.

Upalu zgloba se obično liječi simptomatski, s NSAIDima. Bol bez upale se obično bezopasnije liječi paracetamolom. Bol je ponekad moguće ublažiti imobilizacijom zgloba pomoću udlage ili omče. Liječenje grijanjem može ublažiti mišićni spazam u okolini zgloba. Liječenje hlađenjem može djelovati analgetički kod upalnih bolesti zgloba.

Fizikalno liječenje nakon jenjavanja akutnih simptoma je korisno za održanje pokretljivosti i jačanje okolnih mišića.

NAJVAŽNIJE

  • Netraumatska zglobna bol treba potaknuti razmišljanje o degenerativnoj bolesti, artropatiji uslijed odlaganja kristala, infekciji ili raku.
  • Izvođenje artrocenteze je, zbog isključivanja infekcije, obavezno kad je zglob crven, topao i otečen.
  • U mladih odraslih osoba je najčešći uzrok akutnog netraumatskog monoartritisa diseminirana gonokokna infekcija, dok je u starijih najčešći uzrok osteoartritis.
  • Nalaz kristala u sinovijalnoj tekućini potvrđuje da se radi o artritisu uslijed odlaganja kristala, ali ne isključuje istovremeno postojanje infekcije.
  • Zglobnu bol, koja se ne može objasniti ni nakon artrocenteze i rendgenske pretrage, treba obraditi pomoću CT-a ili MR, kako bi se isključili rijetki uzroci (npr. okultni prijelom, avaskularna nekroza, pigmentni vilonodularni sinovitis).