Zglobna bol, poliartikularna

Zglobovi mogu biti samo bolni (artralgija) ili i upaljeni (artritis), s postojanjem crvenila, topline i edema. Bol se može pojavljivati samo prilikom pokreta ili također i u mirovanju, a u zglobu može i ne mora biti tekućine (izljeva).

Prvo što treba uočiti jest da li je bolan samo jedan zglob (monoartikularna bol) ili više njih (poliartikularna bol). Kad je zahvaćeno više zglobova, mogu se koristiti različiti izrazi:

  • Artritis koji zahvaća 4 zgloba, osobito kad je zahvaćanje asimetrič-no, se naziva oligoartikularnim ili pauciartikularnim artritisom.
  • Artritis koji zahvaća >4 zgloba, obično na simetričan način, je poliartikularni artritis.

Patofiziologija

Poliartikularna artralgija može biti posljedica artritisa ili izvanzglobnih poremećaja (npr. reumatske polimialgije, fibromialgije). Bol uzrokovana unutarzglobnim poremećajima može biti uzrokovana upalnim artritisom (npr. infekcijom, RA, odlaganjem kristala) ili neupalnim procesom (npr. osteoartritisom).

Upalni artritis može zahvatiti samo periferne zglobove (npr. šake, koljena, stopala) ili i periferne i aksijalne zglobove (npr. sakroilijačne, apofizealne, diskovertebralne, kostovertebralne).

Etiologija

Periferni oligoartikularni i poliartikularni artritis imaju specifične, vjerojatne uzroke (vidi Tablicu 1); postojanje ili odsutnost zahvaćanja aksijalnih zglobova pomaže prilikom sužavanja uzroka. Međutim, u mnogih bolesnika artritis je često prolazne prirode i povlači se bez postavljanja dijagnoze, ili ne zadovoljava sve kriterije za niti jednu od definiranih reumatskih bolesti.

Akutni poliartikularni artritis je najčešće posljedica:

  • Infekcije (obično virusne)
  • Napada reumatske bolesti

Kronični poliartikularni artritis u odraslih je najčešće posljedica:

  • RA (upalni)
  • Osteoartritisa (neupalni)

Kronični poliartikularni artritis u djece je najčešće posljedica:

  • Juvenilnog idiopatskog artritisa

TABLICA 1

NEKI UZROCI POLIARTIKULARNE ZGLOBNE BOLI

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup*

POLIARTIKULARNE BOLESTI

Akutna reumatska vrućica

Vrućica, srčani simptomi i znakovi te migrirajuća upala velikih zglobova, koja obično započinje na nogama i migrira prema gore

Može nastati 2–6 tj. nakon streptokoknog faringitisa

Specifični klinički kriteriji (Jonesovi kriteriji), titrovi antistreptolizina O, pretraga na antigen streptokoka skupine A

Hemoglobinopatije (npr. bolest srpastih stanica, talasemije)

Simetrična bol u zglobovima šaka i stopala

Bol u kostima, avaskularna nekroza

Mladi bolesnici Afričkog ili Mediteranskog porijekla, često s poznatom dijagnozom

Elektroforeza Hb

Juvenilni idiopatski artritis

Oligoartikularni simetrični artritis u djetinjstvu sa znakovima iridociklitisa ili bez njih, generalizirana limfadenopatija, splenomegalija ili neobjašnjiva vrućica

Pretraga na ANA i RF

Artritis kod Lymeske bolesti

Erythema migrans, vrućica, malaksalost, mialgije danima ili tjednima nakon ugriza krpelja (u kasnijim stadijima bolesti uzrokuje monoartikularni artritis)

Serološka pretraga na protutijela protiv Borrelia burgdorferi

Ostale reumatske bolesti (npr. polimiozitis/ dermatomiozitis, skleroderma, Sjögrenov sindrom, reumatska polimialgija)

Ovise o specifičnoj reumatskoj bolesti i mogu obuhvaćati specifične dermatološke znakove, disfagiju, bol u mišićima ili suhoću očiju/usta

Rendgen i serološke pretrage (npr. određivanje ANA, RF, antiSS–A, antiSS–B, antiScl–70)

Ponekad biopsija kože ili mišića

Psorijatični artritis

Psorijaza, daktilitis (kobasičasti prsti), tendinitis, onihodistrofija

Klinička obrada

Ponekad rendgen

Reumatoidni artritis

Simetrično zahvaćanje malih i velikih zglobova (osobito proksimalnih interfalangealnih, metakarpofalangealnih zglobova ili zglavaka) s ulnarnom devijacijom prstiju, potkožnim čvorovima, deformacijama poput burmutice i labudova vrata, sindrom karpalnog kanala

Prevalentniji u žena

Specifični klinički kriteriji, rendgen, određivanje antiCCP i RF

Septični artritis (mali broj bakterijskih artritisa je poliartikularan, osobito oni uzrokovani s Neisserijom gonorrhoeae)

Akutna, jaka bol; crvenilo; edem

Može ga biti teško razlikovati od artropatije uslijed odlaganja kristala

U osoba s rizičnim čimbenicima za spolnu bolest treba biti sumnjičaviji

Artrocenteza

Serumska bolest

Vrućica, artralgija, limfadenopatija i izbijanje kožnog osipa 1–21 dan nakon primjene ili liječenja biološkim spojem (npr. krvnim derivatima, cjepivima, koncentratima bjelančevina)

Klinička obrada

Sistemski lupus eritematodes

Osip na licu, vrijedovi u ustima, alopecija, anamnestički podatak o serozitisu (npr. pleuritis, perikarditis), poliartralgija nalik na RA

Obično u žena

Serološke pretrage (npr. ANA, RF, antidsDNK)

Sistemski vaskulitis (npr. gigantocelularni arteritis, Henoch Schönleinova purpura, hipersenzitivni vaskulitis, nodozni poliarteritis, Wegenerova granulomatoza)

Različiti i ponekad nejasni ekstraartikularni simptomi, uključujući abdominalnu bol, zatajenje bubrega, promjene u nosu i sinusima i kožne promjene (npr. osip, vrijedovi, purpura, čvorovi)

SE

Biopsija svih sumnjivih zahvaćenih područja (npr. bubrega, kože)

Virusni artritis (osobito parvovirusi ali i enterovirusi, adenovirusi, EpsteinBarrov virus, coxsackievirusi, citomegalovirus, virus rubeole, mumpsa, hepatitisa B, hepatitisa C, varičele, HIVa)

Blaži od septičnog artritisa

Malaksalost, mrežasti osip na licu, istovremena anemija u osoba s parvovirusnom infekcijom

Žutica kod hepatitisa B

Sistemska limfadenopatija kod infekcije HIVom

Artrocenteza

Ponekad serološke pretrage na parvovirus ili druge virološke pretrage na osnovi kliničke sumnje

OLIGOARTIKULARNE BOLESTI

Ankilozirajući

spondilitis

Bol u leđima i simetrično zahvaćanje velikih zglobova, iritis, tendinitis, aortalna insuficijencija

Češći u mladih muškaraca

Rendgen

HLA–B27

Behçetov sindrom

Vrijedovi u usnoj šupljini i na spolovilu, ponekad bol u očima

Početak u 20tim godinama života

Specifični klinički kriteriji

Artritis uslijed odlaganja kristala§(npr. mokraćne kiseline, Ca pirofosfata, Ca hidroksiapatita)

Nagli početak jake boli, crvenilo, edem (osobito na nožnom palcu ili koljenu kod odlaganja kristala mokraćne kiseline)

Artrocenteza

Fibromialgija

Difuzne mialgije, bolne točke u mišićima nevezane za zglob, zamor, ponekad sindrom iritabilnog crijeva Obično u žena

Specifični klinički kriteriji (vidi Sl. 1)

Infektivni endokarditis

Vrućica, malaksalost, mršavljenje, šum na srcu, embolije

Hemokulture, SE

Transezofagealna ehokardiografija

Osteoartritis

Kronična bol, obično u zglobovima nogu, proksimalnim i distalnim interfalangealnim, 1. metakarpofalangealnom zglobu, Heberdenovi čvorići, Bouchardovi čvorići

Rendgen

Reaktivni i enteropatski artritis

Akutna, simetrična zglobna bol, pretežno u nogama, 1–3 tj. nakon probavne ili mokraćnospolne infekcije (klamidijski uretritis)

Klinička obrada

Ponekad rendgen, pretrage na spolno prenosive bolesti, uzgoj uzročnika u kulturi uzorka stolice

*Bolesnicima sa zglobnim izljevom ili upalom treba učiniti artrocentezu (uz određivanje broja stanica, bojanje po Gramu, uzgoj uzročnika u kulturi i pretragu kristala), te obično odrediti SE. Rendgenska pretraga često nije potrebna.

†Također se očituje u oligoartikularnom obliku.

‡Može se očitovati zahvaćanjem aksijalnog skeleta.

§Najčešće monoartikularan, ali ponekad i oligoartikularan.

ANA = antinuklearna protutijela; RF = reumatoidni faktor; CCP = ciklički citrulinirani peptid; dsDNK = dvostruka uzvojnica DNK

simptomi

Sl. 1. Dijagnosticiranje fibromialgije. Dijagnoza počiva na sljedećem:

  • Bol prilikom palpacije specifičnih bolnih točaka (klasično, ≥11 od 18). Palpaciju prstima treba obavljati s opterećenjem od oko 4 kg. Da bi se bolna točka smatrala pozitivnom, palpacija mora biti bolna.
  • Anamnestički podatak o rasprostranjenoj (difuznoj) boli koja traje najmanje 3 mj. Bol se smatra rasprostranjenom kad postoji u lijevoj i desnoj strani tijela, iznad i ispod struka i u području aksijalnog skeleta (vratna kralježnica, prednja stijenka prsnog koša ili torakalna kralježnica ili donji dio kralježnice).

Obrada

Obradom treba utvrditi jesu li uzrok simptoma zglobovi ili periartikularna tkiva te postoji li upala ili izljev. Ako postoji upala ili dijagnoza nije jasna, treba tražiti simptome i znakove sistemskih bolesti.

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba otkriti brzinu nastajanja simptoma (npr. naglo, postupno), vremenski raspored (npr. razlike tijekom dana, trajno ili povremeno), kroničnost (npr. akutno ili dugotrajno) i čimbenike koji dovode do egzacerbacija (npr. hladnoća, aktivnost). Bolesnike treba ciljano pitati o spolnim odnosima bez zaštite (moguća gonokokna infekcija) i ubodima krpelja ili prebivanju u krajevima s endemskom Lymeskom bolešću.

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome i znakove uzročnih poremećaja (vidi Tablice 1 i 2).

Ranija anamneza i obiteljska anamneza trebaju otkriti poznate reumatske bolesti i druge poremećaje koji mogu izazvati simptome sa strane zglobova (vidi Tablicu 1).

FIZIKALNI PREGLED

Među vitalnim znakovima se traži postojanje vrućice.

Pregledom glave, vrata i kože treba uočiti znakove konjunktivitisa, iritisa, promjena na sluznicama, poremećaja nosa i sinusa, povećanje limfnih čvorova, ekhimoze, kožne vrijedove, psorijatične plakove, purpuru ili osip na licu.

Kardiopulmonalnim pregledom treba uočiti znakove akutne upale ili serozitisa (npr. šum, perikardijalno trenje, prigušene srčane tonove, obostranu bazalnu muklinu koja ukazuje na pleuralni izljev).

Pretragom spolovila treba uočiti iscjedak, vrijedove ili druge nalaze koji ukazuju na spolnu bolest.

Pregledom mišićnokoštanog sustava treba pronaći bolne točke povezane s fibromialgijom. Pregled zglobova započinje traženjem deformacija, crvenila, edema ili izljeva, nakon čega se palpacijom procjenjuje bol i postojanje krepitacija uz utvrđivanje aktivnog i pasivnog opsega pokreta. Pri utvrđivanju neupadljivijih promjena često pomaže uspoređivanje sa suprotnim, nezahvaćenim zglobom. Pregledom treba uočiti jesu li zglobovi zahvaćeni simetrično.

Periartikularna tkiva treba pregledati u potrazi za neupadljivim, mekanim edemom na mjestu burze (burzitis), bolnim točkama na mjestu hvatišta tetiva (tendinitis) i bolnim točkama iznad tetiva uz nalaz sitnih krepitacija (tenosinovitis).

TUMAČENJE NALAZA

Prilikom početne procjene je važno potječe li bol iz zglobova, kralježnice ili oboje, ili iz drugih tkiva, poput kostiju, burza, mišića, drugih mekih tkiva ili živaca (vidi Tablicu 2). Bol koja se pojačava kod aktivnih a ne kod pasivnih pokreta može ukazivati na tendinitis ili burzitis; intraartikularna upala obično jako ograničava izvođenje kako aktivnih, tako i pasivnih pokreta. Bol ili edem s jedne strane zgloba, ili izvan zglobne linije ukazuje na izvanzglobno porijeklo (npr. iz ligamenata, tetiva ili burza); nalaz s nekoliko strana zgloba ukazuje na intraartikularni uzrok.

TABLICA 2

NEKI SUGESTIVNI NALAZI KOD POLIARTIKULARNE ZGLOBNE BOLI

Nalaz

Mogući uzrok

Bol u kostima ili prsištu

Srpasta kriza

Istovremeni tendinitis

Gonokokna ili reumatoidna bolest

Konjunktivitis, abdominalna bol i proljev

Reaktivni artritis

Vrućica i malaksalost

Infekcija, giht, reumatske bolesti, vaskulitis

Malaksalost i limfadenopatija

Akutna infekcija HIVom

Vrijedovi u usnoj šupljini i na spolovilu

Behçetov sindrom

Izdignuti srebrnasti plakovi

Psorijatični artritis

Nedavni faringitis i migrirajuća zglobna bol

Reumatska vrućica

Nedavno cijepljenje ili liječenje krvnim derivatom

Serumska bolest

Vrijedovi kože, osip i abdominalna bol

Vaskulitis

Ugriz krpelja

Lymeski artritis

Uretritis

Gonokokni ili reaktivni artritis

NALAZ NA ŠAKAMA (VIDI I Tablicu 3)

Asimetrično zahvaćanje prstiju

Reaktivni ili psorijatični artritis

Asimetrično zahvaćanje distalnog interfalangealnog zgloba uz tofe

Kronični giht

Zahvaćanje distalnog interfalangealnog zgloba uz udubljenja nokta i blago asimetrično zahvaćanje drugih zglobova

Psorijatični artritis

Zahvaćanje proksimalnih i distalnih interfalangealnih i ponekad 1. metakarpofalagealnog zgloba; Heberdenovi čvorići; Bouchardovi čvorići

Osteoartritis

Raynaudov sindrom

Progresivna sistemska skleroza, SLE ili miješana bolest vezivnog tkiva

Ljuskavi eritem iznad ekstenzornih površina zgloba, osobito prstiju na rukama

Dermatomiozitis

Bolne šake s malo objektivnih poremećaja

SLE i rjeđe, dermatomiozitis

Deformacije u obliku labudova vrata ili burmutice

RA

Stanjenje kože i fleksijske kontrakture

Progresivna sistemska skleroza

TABLICA 3

RAZLIKE MEÐU NALAZIMA NA ŠAKAMA KOD RA I OSTEOARTRITISA

Kriterij

RA

Osteoartritis

Osobine zadebljanja zgloba

Sinovijalno, kapsularno, mekotkivno, okoštalo tek u kasnim stadijima

Okoštalo, s koštanim šiljcima, ponekad mekotkivne ciste

Zahvaćanje distalnog interfalangealnog zgloba

Neuobičajeno, osim palca

Uobičajeno

Zahvaćanje metakarpofalangealnog zgloba

Uobičajeno

Neuobičajeno

Ako postoji, u obzir dolazi hemokromatoza

Zahvaćanje proksimalnog interfalangealnog zgloba

Uobičajeno

Često

Bol

Uobičajeno

Nema je, ili je blaga, osim prilikom povremene akutizacije

Zahvaćanje zglavka

Uobičajeno ili često

Rijetko, osim baze palca u području metakarpofalangealnog zgloba

Prilagođeno iz Bilka PJ: Physical examination of the arthritic patient.

Bulletin on the Rheumatic Diseases 20:596–599, 1970.

Bol koja je difuzna i čiji je opis nedosljedan ili nejasan može potjecati od fibromialgije ili funkcionalnih poremećaja.

Kod zahvaćanja zglobova, kralježnice ili oboje, može pomoći uočavanje razlike između upalnih i neupalnih poremećaja. Klinički nalazi jake jutarnje ukočenosti, netraumatskog edema zgloba ili mršavljenja ukazuju na upalu, no pretrage su često korisne.

Bol u leđima uz artritis ukazuje na ankilozirajući spondilitis, reaktivni ili psorijatični artritis ili fibromialgiju.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Topli, natečeni, crveni zglobovi
  • Bilo kakvi ekstraartikularni simptomi (npr. vrućica, kožni simptomi, osip, plakovi, vrijedovi, konjunktivitis, iritis, šum na srcu, purpura)

PRETRAGE

Osobito su važne sljedeće pretrage:

  • Artrocenteza
  • Serološke pretrage
  • Obično SE

U većine bolesnika s novonastalim izljevom je obavezno učiniti artrocentezu, kako bi se isključilo infekciju i artropatiju uslijed odlaganja kristala, kao i razlikovalo upalne od neupalnih procesa. Za otkrivanje specifičnih poremećaja mogu biti potrebne druge pretrage (vidi Tablicu 1).

Ako klinički nije moguće postaviti specifičnu dijagnozu, a ako pri tome može pomoći otkrivanje radi li se o upali, može se odrediti SE i C reaktivni protein. Niska SE ukazuje na malu vjerojatnost upalnih uzroka (npr. reumatske bolesti, gihta, infekcije, vaskulitisa), ali ih ne isključuje. Povišene vrijednosti govore više u prilog upale, ali su jako nespecifične, osobito u starijih osoba.

Kada se misli kako se vjerojatno radi o sistemskoj bolesti, pri postavljenju dijagnoze mogu pomoći nalazi seroloških pretraga na antinuklearna protutijela, dvostruku uzvojnicu DNK (dsDNK), reumatoidni faktor, anticiklički citrulinirani peptid i antineutrofilna citoplazmatska protutijela.

Liječenje

Liječi se osnovna bolest. Kod sistemske bolesti, ovisno o dijagnozi, može biti potrebno liječenje imunosupresivima ili antibioticima. Upala zgloba se obično simptomatski liječi NSAIDima. Bol bez upale je bezopasnije liječiti paracetamolom. Ponekad se bol ublažava imobilizacijom zgloba pomoću udlage ili omče. Grijanje može opustiti mišićni spazam u okolini zgloba a hlađenje može kod upalnih bolesti djelovati analgetički. U slučajevima kroničnog artritisa, preporučuje se trajna tjelesna aktivnost.

Osnove gerijatrije

Osteoartritis je daleko najčešći uzrok artritisa u starijih osoba. RA obično započinje u dobi između 30 i 40 godina, ali se u i do 1/3 bolesnika razvija nakon 60 godina života. Budući da paraneoplastični sindromi također mogu uzrokovati upalni poliartritis, u starijih osoba u kojih se sumnja na novonastali RA treba razmotriti mogućnost zloćudne bolesti.

NAJVAŽNIJE

  • Diferencijalna dijagnoza poliartikularne zglobne boli se može suziti s obzirom na broj zahvaćenih zglobova, postojanje upale i postojanje bilo kakvih ekstraartikularnih znakova.
  • Najčešći kronični artritis u djece je juvenilni idiopatski artritis a u odraslih RA.
  • Akutni poliartikularni artritis je najčešće uzrokovan infekcijom, gihtom ili reumatskom bolešću.
  • U većini slučajeva novonastalog izljeva obavezno je učiniti artrocentezu i isključiti infekciju i artropatiju uslijed odlaganja kristala, te razlikovati upalni od neupalnog procesa.