Zubobolja

Bol u zubu i oko njega je česta tegoba, osobito u osoba s lošom oralnom higijenom. Bol može biti trajna ili se može osjetiti nakon podražaja (npr. toplinom, hladnoćom, slatkim pićem ili hranom, žvakanjem, pranjem zuba) ili oboje.

Etiologija

Najčešći uzroci zubobolje (vidi Tablicu 1) su

  • Zubni karijes
  • Pulpitis
  • Trauma
  • Izbijanje umnjaka (koji uzrokuje perikoronitis)

Zubobolja je obično uzrokovana zubnim karijesom i njegovim posljedicama.

Karijes izaziva bol kad se proširi kroz caklinu u dentin. Bol se obično pojavljuje nakon podražaja hladnim, toplim, slatkim pićem ili hranom, ili pranjem zuba; ovi podražaji uzrokuju ulazak tekućine kroz tubule dentina u pulpu. Tako dugo dok bol prestaje nakon prestanka podražaja, pulpa je vjerojatno dovoljno zdrava da se može očuvati.

TABLICA 1

NEKI UZROCI ZUBOBOLJE

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup*

Apikalni apsces

Sličan apikalnom periodontitisu, ali teži

Ponekad vidljiv fluktuirajući edem sluznice oko zahvaćenog korijena, bolni edem susjednog obraza, usnice ili oboje

Stomatološka obrada

Apikalni periodontitis

Bol kod žvakanja ili grizenja; obično bolesnik može točno odrediti o kojem se zubu radi

Zub je bolan na perkusiju (lupkanje metalnom ili drvenom spatulom)

Stomatološka obrada

Karijes (osjetljivost dentina)

Bol nakon podražaja (npr. topline, hladnoće, slatke hrane ili pića, pranja zuba)

Bol je ograničena na jedan zub i obično prestaje nakon prestanka podražaja

Obično vidljiva kariozna promjena ili površina korijena kod povlačenja zubnog mesa

Stomatološka obrada

Nepotpuni prijelom krune vitalnog zuba

Oštra bol kod zagriza

Jaka osjetljivost na hladnoću

Stomatološka obrada

Ireverzibilni pulpitis

Bol bez podražaja, trajna bol nakon podražaja ili oboje

Obično je teško utvrditi koji je zub zahvaćen

Stomatološka obrada

Perikoronitis zbog izbijanja ili impakcije 3. kutnjaka (umnjaka)

Jaka bol u mekom tkivu, osobito kod žvakanja

Upala, infekcija oko donjeg umnjaka

Čest trizmus

Stomatološka obrada

Oštećenje pulpe traumom

Promjena boje zuba (i do mnogo godina nakon ozljede)

Može nastati apsces

Stomatološka obrada

Reverzibilni pulpitis

Sličan karijesu, ali je teško utvrditi koji zub je zahvaćen

Stomatološka obrada

Sinusitis

Mnogi gornji stražnji zubi (npr. pretkutnjaci, kutnjaci) su osjetljivi kod žvakanja i na perkusiju

Promjene položaja, osobito saginjanje glave (npr. kod zavezivanja cipele) uzrokuju bol

CT sinusa Stomatološka obrada ako se ne otkrije sinusitis

Nicanje zuba

U male djece neugoda i uznemirenost u vrijeme nicanja zuba

Često je slinjenje, žvakanje stvari (npr. ograde krevetića)

Klinička obrada

Okomiti prijelom zuba

Zub je pomičan, jako bolan na dodir

Stomatološka obrada (Karakteristični »J« znak na rendgenskoj slici)

*Stomatološka obrada obuhvaća upućivanje na stomatološki pregled i obično rendgensko slikanje zuba.

Ovo se smatra normalnom osjetljivošću zuba, reverzibilnom pupalgijom ili reverzibilnim pulpitisom.

Pulpitis je upala pulpe, tipično uzrokovana uznapredovalim karijesom, kumulativnim oštećenjem pulpe uslijed prethodnih ispuna zuba, lošim ispunom ili traumom. Može biti reverzibilan i ireverzibilan. Zbog pulpitisa često nastaje nekroza uslijed pritiska, jer je pulpa okružena čvrstim stijenkama. Bol može nastati spontano ili nakon podražaja. U oba slučaja, ona traje minutu ili dulje. Kad jednom upaljena pulpa nekrotizira, bol nakratko prestaje (na nekoliko sati do tjedana). Kasnije se razvija periapikalna upala (apikalni periodontitis) ili apsces. Zub je izrazito osjetljiv na perkusiju (lupkanje spatulom) i žvakanje.

Periapikalni apsces može nastati zbog neliječenog karijesa ili pulpitisa. Apsces se može izbočivati u usnu šupljinu i konačno otvoriti ili se može razviti u celulitis.

Trauma zuba može oštetiti pulpu. Oštećenje se može očitovati ubrzo nakon traume ili tek desetljećima nakon nje.

Perikoronitis je upala i infekcija tkiva između zuba i nadležećeg sloja gingive (operkuluma). Do njega obično dolazi kod izbijanja umnjaka (skoro uvijek donjih).


Komplikacije:

Iz neliječene infekcije gornjeg zuba se rijetko razvija sinusitis. Češće se bol uslijed infekcije sinusa osjeća kao da potječe od (zdravog) zuba, što odaje krivi dojam zubnog porijekla boli.

Rijetko se razvija tromboza kavernoznog sinusa ili Ludwigova angina (infekcija submandibularnog prostora); ove promjene su opasne po život pa ih treba hitno liječiti.

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba otkriti lokalizaciju i trajanje boli, te je li ona trajna ili se pojavljuje tek nakon podražaja. Posebni podražaji o kojima treba pitati su toplina, hladnoća, slatka pića ili hrana, žvakanje i pranje zuba. Treba zabilježiti sve prethodne traume ili popravljanja zuba.

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome komplikacija, uključujući bol i edem u području lica, ili oboje (zubni apsces, sinusitis), bol u području ispod jezika i otežano gutanje (infekcija submandibularnog prostora), bol prilikom naginjanja naprijed (sinusitis) i retroorbitalnu glavobolju, vrućicu i vidne simptome (tromboza kavernoznog sinusa).

Ranija anamneza treba zabilježiti prethodne zubne tegobe i liječenje.

TABLICA 2

KARAKTERISTIKE BOLI KOD ZUBOBOLJE

Nalaz

Česti uzroci

Bol samo nakon podražaja, ne traje

Reverzibilni pulpitis (dentinska bol)

Bol traje nakon podražaja (može nastati i bez podražaja)

Ireverzibilni pulpitis

Kod podražaja boli nema

Nekroza pulpe bez apikalnog periodontitisa ili apscesa

Trajna bol (koja se pogoršava kod žvakanja, perkusije; lako se lokalizira)

Apikalni periodontitis ili apsces

FIZIKALNI PREGLED

Od vitalnih znakova se traži vrućica.

Pregled se usmjerava na lice i usta. Na licu se traži znakove edema te ga se palpira tražeći induraciju i bol.

Pregled usne šupljine obuhvaća inspekciju zubnog mesa u potrazi za znakovima upale i karijesom i lokaliziranim edemom uz bazu zuba, koji može predstavljati izbočenje apikalnog apscesa. Ako se nijedan zub ne doima zahvaćenim, zubi u bolnom području se perkutiraju spatulom u potrazi za onim bolnim. Također se, kratko, na svaki zub može prisloniti kocka leda, koju se uklanja čim se bol pojavi. Bol koja traje dulje od nekoliko sekundi ukazuje na oštećenje pulpe (npr. ireverzibilni pulpitis, nekrozu). Dno usne šupljine se palpira u potrazi za induracijom i boli, koje ukazuju na duboku tkivnu infekciju.

U bolesnika s vrućicom, glavoboljom ili edemom lica treba učiniti neurološki pregled koji se usmjerava na moždane živce.

TUMAČENJE NALAZA


Nalaz znakova za uzbunu:

Glavobolja kao znak za uzbunu ukazuje na sinusitis, osobito ako je bolno više gornjih pretkutnjaka i kutnjaka. Međutim, postojanje vidnih simptoma ili poremećaja zjenice ili pokretljivosti oka ukazuje na trombozu kavernoznog sinusa.

Uz uobičajene zubne infekcije nalaz vrućice je neuobičajen, osim ukoliko nije došlo do znakovitog lokalnog širenja. Obostrana osjetljivost dna usne šupljine ukazuje na Ludwigovu anginu.

Do otežanog otvaranja usta (trizmusa) može doći kod infekcije bilo kojeg donjeg kutnjaka, ali je uobičajeno samo kad postoji perikoronitis.


Zahvaćanje pojedinog zuba:

Bolesnici bez nalaza znakova za uzbunu ili edema lica najvjerojatnije imaju samo jedan bolesni zub, što, premda neugodno, nije opasno. Klinički nalazi, osobito priroda boli, pomažu u ukazivanju na uzrok (vidi Tablicu 1 i Tablicu 2). Zbog svoje inervacije, pulpa može osjetiti podražaje (npr. toplinu, hladnoću, slatko) samo u vidu boli. Važan znak za razlikovanje jest da li je bol trajna ili se osjeća samo nakon podražaja, te, da li nakon podražaja bol traje dulje ili nestaje nakon prestanka podražaja.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Glavobolja
  • Vrućica
  • Edem ili bol u području dna usne šupljine
  • Ispadi moždanih živaca

Edem uz bazu zuba, u području obraza ili oboje, ukazuje na infekciju, ili celulitis ili apsces. Bolno, fluktuirajuće područje uz bazu zuba ukazuje na izbočeni apsces.

PRETRAGE

Osnovna pretraga je rendgenska slika zuba, ali se njezino izvođenje može prepustiti stomatologu.

U rijetkim slučajevima kod kojih se sumnja na trombozu kavernoznog sinusa ili Ludwigovu anginu, potrebno je učiniti slikovne pretrage, tipično CT ili MR.

Liječenje

Analgetici (vidi Dodatak I) se primjenjuju u očekivanju stomatološke obrade i konačnog liječenja. Bolesnik koji se često pojavljuje u hitnoj službi, ali koji ne poduzima ništa za izlječenje zuba usprkos postojanju mogućnosti za to možda traži da dobije opijate.

Antibiotici protiv oralne flore se primjenjuju u mnogim bolestima koje podleže ireverzibilnom pulpitisu (npr. nekrozi pulpe, apikalnom periodontitisu, apscesu, celulitisu). Bolesniku s perikoronitisom također treba propisati antibiotik. Međutim, s primjenom antibiotika se može pričekati ako bolesnik istoga dana može posjetiti stomatologa, koji može biti u stanju izliječiti infekciju odstranjenjem njezinog uzroka (npr. vađenjem zuba, pulpektomijom, kiretažom). Što se antibiotika tiče, infekcije koje traju <3 dana odgovaraju bolje na penicilin, dok one koje traju >3 dana odgovaraju bolje na klindamicin.

Apsces povezan s dobro razvijenom (mekanom) fluktuacijom se tipično prazni incizijom skalpelom br. 15, na najizbočenijem području. Često se postavlja gumeni dren, koji se učvršćuje šavom.

Perikoronitis ili izbijanje 3. kutnjaka se liječi ispiranjem usta klorheksidilom ili hipertoničnom slanom otopinom (1 mala žlica soli pomiješana s čašom tople vode–ne toplijom od kave ili čaja koje bolesnik inače pije). Slana voda se zadržava u ustima dok se ne ohladi, zatim se ispljune i postupak se ponavlja. Ispiranje s tri ili 4 čaše slane vode dnevno obično ublažava upalu i bol dok se ne ode stomatologu.

Bol zbog nicanja zuba u male djece se može liječiti paracetamolom ili ibuprofenom u dozama koje ovise o težini djeteta. Lokalno liječenje može obuhvaćati žvakanje tvrdih keksa, nanošenje 7.5%tnog ili 10%tnog benzokainskog gela četiri puta dnevno (u slučaju da u obiteljskoj anamnezi ne postoji methemoglobinemija) i žvakanje bilo čega hladnog (npr. plastičnih prstenova koji sadrže gel).

Rijetke bolesnike s trombozom kavernoznog sinusa ili Ludwigovom anginom treba odmah hospitalizirati, izvaditi bolesni zub i primijeniti parenteralno antibiotike na osnovi nalaza kulture uzročnika i antibiograma.

Osnove gerijatrije

Starije osobe su sklonije karijesu na površini korijena zuba, obično zbog povlačenja zubnog mesa. Periodontitis često počinje u mladih odraslih osoba; ako se ne liječi, u starosti su česti zubobolja i gubitak zuba.

NAJVAŽNIJE

  • U većini slučajeva je zubobolja uzrokovana zubnim karijesom ili njegovim komplikacijama (npr. pulpitisom, apscesom).
  • Obično je dovoljno simptomatsko liječenje i upućivanje stomatologu.
  • Antibiotici se propisuju ako postoje znakovi nekroze pulpe ili težih poremećaja.
  • Vrlo rijetke, ali ozbiljne komplikacije su širenje infekcije iz zuba u dno usne šupljine ili u kavernozni sinus.
  • Infekcije zuba rijetko uzrokuju sinusitis, ali infekcija sinusa može uzrokovati bol za koju se čini da potječe od zuba.