Žutica u odraslih

Žutica je žućkasto obojenje kože i sluznica uzrokovano hiperbilirubinemijom. Žutica postaje očita kad razina bilirubina dosegne oko 2 do 3 mg/dl (34 do 51 μmol/L).

Patofiziologija

Većina bilirubina se stvara razgradnjom Hb u nekonjugirani (i druge tvari). Nekonjugirani bilirubin se u krvi veže za albumin koji ga prenosi u jetru, gdje ga preuzimaju hepatociti i konjugiraju s glukuronskom kiselinom kako bi postao topljiv u vodi. Konjugirani bilirubin se izlučuje putem žuči u duodenum. U crijevima, bakterije bilirubin metaboliziraju u urobilinogen. Dio urobilinogena se izlučuje fecesom, a dio se reapsorbira, vraća u hepatocite, ponovno obrađuje i vraća u žuč (enterohepatična cirkulacija).


Načini nastanka hiperbilirubinemije:

Hiperbilirubinemiju može izazvati pretežno nekonjugirani ili konjugirani bilirubin.

Nekonjugirana hiperbilirubinemija je najčešće uzrokovana jednim ili više sljedećih uzroka:

  • Povećanim stvaranjem
  • Smanjenim preuzimanjem u jetri
  • Smanjenom konjugacijom

Konjugirana hiperbilirubinemija je najčešće uzrokovana jednim ili više sljedećih uzroka:

  • Disfunkcijom hepatocita (hepatocelularnom disfunkcijom)
  • Usporenim izlučivanjem žuči iz jetre (intrahepatična kolestaza)
  • Opstrukcijom otjecanja žuči iz jetre (ekstrahepatična kolestaza)

Posljedice:

Ishod ponajprije ovisi o uzroku žutice i postojanju i izraženosti jetrene disfunkcije. Jetrena disfunkcija može uzrokovati koagulopatiju, encefalopatiju i portalnu hipertenziju (koja može dovesti do GI krvarenja).

Etiologija

Premda se hiperbilirubinemija može podijeliti u pretežno nekonjugiranu ili konjugiranu, mnoge hepatobilijarne bolesti uzrokuju oba oblika.

Mnoga stanja (Tablica 1), uključujući i primjenu raznih lijekova (Tablica 2) mogu uzrokovati žuticu, ali su općenito najčešći uzroci

  • Hepatitis (virusni hepatitis, autoimuni hepatitis, toksično oštećenje jetre)

TABLICA 1

NAČINI NASTANKA I NEKI UZROCI ŽUTICE U ODRASLIH

Način nastanka

Primjeri

Sugestivni nalazi*

NEKONJUGIRANA HIPERBILIRUBINEMIJA

Povećano stvaranje bilirubina

Često: Hemoliza

Rjeđe: Resorpcija velikih hematoma, inefektivna eritropoeza

Kliničkih znakova hepatobilijarne bolesti nema ili ih je malo; ponekad anemija, ekhimoze

Smanjeno preuzimanje bilirubina u jetri

Često: Zatajenje srca

Rjeđe: Lijekovi, gladovanje, portosistemski šantovi

Razina bilirubina u serumu obično <3.5 mg/dL (59 μmol/L), nema bilirubina u mokraći, razine aminotransferaze uredne

Smanjena konjugacija u jetri

Često: Gilbertov sindrom Rjeđe: Etinil estradiol,

CriglerNajjarov sindrom, hipertireoza

KONJUGIRANA HIPERBILIRUBINEMIJA

Smanjena konjugacija u jetri

Često: Lijekovi, toksini, virusni hepatitis

Rjeđe: Alkoholna bolest jetre, hemokromatoza, primarna bilijarna ciroza, primarni sklerozirajući kolangitis, steatohepatitis, Wilsonova bolest

Razine aminotransferaza obično >500 i.j./L

Intrahepatična kolestaza

Često: Alkoholna bolest jetre, lijekovi, toksini, virusni hepatitis

Rjeđe: Infiltrativne bolesti (npr. amiloidoza, limfom, sarkoidoza, TBC), trudnoća, primarna bilijarna ciroza, steatohepatitis

Postupni nastanak žutice; ponekad svrbež; ako je teška, stolica boje ilovače, steatoreja; ako je dugotrajna, mršavljenje Alkalna fosfataza i γ–GT obično >3 puta od normale

Razine aminotransferaza <200 i.j./L

Ekstrahepatična kolestaza

Često: Kamenac u zajedničkom izvodnom kanalu, rak gušterače

Ovisno o uzroku, znakovi mogu biti slični onima intrahepatične kolestaze ili akutnije bolesti (npr. abdominalna bol ili povraćanje zbog kamenca u zajedničkom kanalu ili akutnog pankreatitisa)

Alkalna fosfataza i γ–GT obično >3 puta od normale

Razine aminotransferaza <200 i.j./L

Rjeđe: Akutni kolangitis, pseudocista gušterače, primarni sklerozirajući kolangitis, suženja zajedničkog kanala zbog prethodnih operacija, drugi tumori

Ostali, rjeđi načini nastanka

Nasljedne bolesti (DubinJohnsonov sindrom, Rotorov sindrom)

Jetreni enzimi uredni

*Mogu postojati simptomi i znakovi uzročne bolesti.

†Nalaz bilirubina u mokraći.

GGT ili γ–GT= gamaglutamiltransferaza.

TABLICA 2

NEKI LIJEKOVI I TOKSINI KOJI MOGU IZAZVATI ŽUTICU

Način nastanka

Lijek ili toksin

Povećano stvaranje bilirubina

Lijekovi koji mogu izazvati hemolizu (često u bolesnika s nedostatkom G6PD), poput sulfonamida i nitrofurantoina.

Smanjeno preuzimanje bilirubina u jetri

Kloramfenikol, probenecid, rifampicin

Smanjena konjugacija u jetri

Etinil estradiol

Smanjena konjugacija u jetri

Paracetamol (u velikim dozama ili kod predoziranja), amjodaron, izoniazid, NSAID, statini, mnogi drugi, mnoge kombinacije lijekova

Gljiva Amanita phalloides (zelena pupavka, op. prev), ugljikov tetraklorid ili fosfor

Intrahepatična kolestaza

Amoksicilinklavulanska kiselina, anabolični steroidi, klorpromazin, pirolizidinski alkaloidi (npr. u biljnim pripravcima), oralni kontraceptivi, fenotijazini

G6PD = glukoza–6–fosfat dehidrogenaza.

  • Alkoholna bolest jetre
  • Bilijarna opstrukcija

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba sadržavati podatke o početku i trajanju

žutice. Važni istodobni simptomi su vrućica, prodromi (npr. vrućica, malaksalost, mijalgije) koji joj prethode, boja mokraće i stolice, svrbež, steatoreja i abdominalna bol (uključujući lokalizaciju, jačinu, trajanje i širenje). Važni simptomi koji ukazuju na tešku bolest su mučnina i povraćanje, mršavljenje, te možda i simptomi koagulopatije (npr. lako nastajanje modrica ili krvarenja, katranasta ili krvava stolica).

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome mogućih uzroka, uključujući mršavljenje i abdominalnu bol (rak); edem i bol u zglobovima (autoimuni ili virusni hepatitis, hemokromatoza, primarni sklerozirajući kolangitis, sarkoidoza) te izostanak menstruacije (trudnoća).

Ranija anamneza treba utvrditi poznate uzročne bolesti, poput hepatobilijarnih (npr. žučne kamence, hepatitis, cirozu); bolesti koje mogu uzrokovati hemolizu (npr. hemoglobinopatije, nedostatak G6PD) te poremećaje povezane s bolestima jetre ili bilijarnog sustava, uključujući upalnu bolest crijeva, infiltrativne bolesti (npr. amiloidozu, limfom, sarkoidozu, TBC) te infekciju HIVom ili AIDS.

Anamneza o lijekovima treba obuhvaćati pitanja o primjeni lijekova ili izlaganju toksinima za koje se zna da oštećuju jetru (vidi Tablicu 2) i o cijepljenju protiv hepatitisa.

Kirurška anamneza treba obuhvaćati pitanja o prethodnim operacijama bilijarnog sustava (mogućem uzroku suženja).

Socijalna anamneza treba obuhvaćati pitanja o čimbenicima rizika za hepatitis (vidi Tablicu 3), količini i trajanju konzumacije alkohola, intravenskoj narkomaniji i spolnim odnosima.

Obiteljska anamneza treba sadržavati pitanja o recidivirajućoj, blagoj žutici kod članova obitelji i dijagnosticiranim nasljednim jetrenim bolestima. Anamnestičke podatke o uživanju rekreacijskih droga i alkohola dobivene od bolesnika trebaju, kad je to moguće, potvrditi prijatelji ili članovi obitelji.

FIZIKALNI PREGLED

Među vitalnim znakovima se traži vrućica i znakovi sistemske toksičnosti (npr. hipotenzija, tahikardija).

Bilježi se opći izgled, osobito znakovi kaheksije i letargije.

Pregled glave i vrata obuhvaća pregled bjeloočnica i jezika u potrazi za znakovima žutice, kao i očiju u potrazi za KayserFleischerovim prstenom. Treba zapaziti miris daha (npr. zbog hepatičnog fetora).

TABLICA 3

NEKI ČIMBENICI RIZIKA ZA HEPATITIS

Tip

Čimbenici rizika

Hepatitis A

Pohađanje vrtića ili zaposlenje u njemu, život ili zaposlenje u ustanovi zatvorenog tipa, putovanje u endemsko područje, oralnoanalni spolni odnosi, konzumacija sirovih školjaka

Hepatitis B

Intavenska narkomanija, hemodijaliza, zajedničke britvice ili četkice za zube, tetoaža, piercing, neprocijepljenost u zdravstvenih radnika, visokorizično spolno ponašanje, rođenje u endemskim područjima

Hepatitis C

Transfuzija krvi, intravenska narkomanija, hemodijaliza, izloženost prilikom rada u zdravstvu ili spolnih odnosa

Na abdomenu se traže kolateralne krvne žile, ascites i kirurški ožiljci. Palpacijom jetre se traži hepatomegalija, čvorovi i bolnost. Slezenu se palpira tražeći splenomegaliju. Na abdomenu se traži i umbilikalna hernija, pomicanje tekućine, mase i bolnost. Pregledom rektuma se traži očito ili okultno krvarenje.

U muškaraca se provjerava postojanje atrofije testisa i ginekomastije.

Na rukama se traže znakovi Dupuytrenovih kontraktura.

Neurološki pregled obuhvaća procjenu stanja svijesti i asteriksisa (lepršavog tremora ruku, op. prev).

Na koži se traže znakovi žutice, palmarni eritem, znakovi uboda iglom, paukoliki angiomi, ekskorijacije, ksantomi (u sklopu primarne bilijarne ciroze), oskudnost aksilarne i pubične dlakavosti, hiperpigmentacija, ekhimoze, petehije i purpura.

TUMAČENJE NALAZA


Izraženost bolesti:

Glavni pokazatelj izraženosti (jačine) je stupanj (ako postoji) disfunkcije jetre. Zabrinjava mogućnost postojanja uzlaznog kolangitisa jer je njega potrebno hitno liječiti.

Na tešku disfunkciju jetre ukazuje encefalopatija (promjena stanja svijesti, asteriksija) ili koagulopatija (lako krvarenje, purpura, katranasta ili na krv pozitivna stolica), osobito u bolesnika sa znakovima portalne hipertenzije (npr. kolateralnim krvnim žilama na stijenci abdomena. tzv. caput medusae; ascitesom; splenomegalijom).

Obilno krvarenje u gornji dio GI sustava ukazuje na krvareće varikozitete zbog portalne hipertenzije (i moguću koagulopatiju).

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Izražena abdominalna bol
  • Promijenjeno stanje svijesti
  • GI krvarenje (okultno ili očito)
  • Ekhimoze, petehije ili purpura

Na ascendirajući kolangitis ukazuje vrućica i jaka, trajna bol u gornjem desnom kvadrantu abdomena; na sličan način se može očitovati i akutni pankreatitis s bilijarnom opstrukcijom (npr. uslijed kamenca u zajedničkom izvodnom vodu ili pseudociste gušterače).


Uzrok žutice:

Korisna su sljedeća načela:

  • Akutna žutica u mladih i prethodno zdravih osoba ukazuje na akutni virusni hepatitis, osobito kad postoje virusni prodromi, čimbenici rizika ili oboje; međutim, također je često i predoziranje paracetamolom.
  • Akutna žutica nakon uzimanja lijeka ili izlaganja toksinu u prethodno zdravih osoba je vjerojatno posljedica neke od tih tvari.
  • Anamnestički podatak o dugotrajnom alkoholizmu ukazuje na alkoholnu bolest jetre, osobito kad postoje tipični znakovi.
  • Podatak o recidivirajućoj, blagoj žutici u osobnoj ili obiteljskoj anamnezi, a bez nalaza hepatobilijarne disfunkcije ukazuje na nasljedni poremećaj, obično Gilbertov sindrom.
  • Postupni nastanak žutice praćene svrbežom, mršavljenjem i stolicom boje ilovače ukazuje na intrahepatičnu ili ekstrahepatičnu kolestazu.
  • Bezbolna žutica u starijih bolesnika s mršavljenjem i nalazom mase, ali praćena minimalnim svrbežom ukazuje na bilijarnu opstrukciju uzrokovanu rakom.

Ostali nalazi prilikom pregleda također mogu biti korisni (vidi Tablicu 4).

PRETRAGE

  • Krvne pretrage (razine bilirubina, aminotransferaza i alkalne fosfataze)
  • Obično slikovne pretrage
  • Ponekad invazivne pretrage

Krvne pretrage:

Svim bolesnicima se mjere razine ukupnog i direktnog (konjugiranog, op. prev) bilirubina, aminotransferaze i alkalne fosfataze. Rezultati pomažu pri razlikovanju kolestaze od hepatocelularne disfunkcije (što je važno jer je bolesnicima s kolestazom obično potrebno učiniti slikovne pretrage).

  • Hepatocelularna disfunkcija: Jako povišenje aminotransferaze (>500 i.j./L) i umjereno povišenje alkalne fosfataze (<3 puta od normale)
  • Kolestaza: Umjereno povišenje aminotransferaze (<200 i.j./L) i jako povišenje alkalne fosfataze (>3 puta od normale)
  • Hiperbilirubinemija bez hepatobilijarne disfunkcije: Blaga hiperbilirubinemija (npr. <3.5 mg/dl [<59 μmol/L]) uz normalne razine aminotransferaze i alkalne fosfataze.

TABLICA 4

NALAZI KOJI UKAZUJU NA UZROK ŽUTICE

Nalazi

Mogući uzroci

ČIMBENICI RIZIKA

Konzumacija alkohola (obilna)

Alkoholna bolest jetre uključujući i alkoholni hepatitis i cirozu

Rak probavnog sustava

Ekstrahepatična bilijarna opstrukcija

Upalna bolest crijeva

Primarni sklerozirajući kolangitis

Nedavni kirurški zahvat

Ishemični hepatitis, benigna postoperativna intrahepatična kolestaza, dugotrajna operacija ugradnje srčane premosnice

Trudnoća

Intrahepatična kolestaza, steatohepatitis (akutna masna promjena jetre zbog trudnoće)

Prethodna kolecistektomija

Suženje žučnih vodova, zaglavljeni ili recidivirajući kamenac u zajedničkom izvodnom kanalu

Hiperkoagulabilno stanje

Tromboza jetrene vene (BuddChiarijev sindrom)

SIMPTOMI

Postojeće ili prethodeće kolike u desnom gornjem kvadrantu, desnom ramenu ili ispod skapule

Koledokolitijaza

Tamna mokraća

Konjugirana hiperbilirubinemija

Bol u zglobovima, edem ili oboje

Hepatitis (autoimuni ili virusni), hemokromatoza, primarni sklerozirajući kolangitis, sarkoidoza

Trajna bol u gornjem desnom kvadrantu

Akutni alkoholni ili virusni hepatitis, akutni kolangitis

Virusni prodromi (npr. vrućica, malaksalost, mijalgije)

Akutni virusni hepatitis

Svrbež, stolica boje ilovače

Intrahepatična ili ekstrahepatična kolestaza, možda i teška ako je stolica boje ilovače

FIZIKALNI PREGLED

Kolateralne krvne žile na trbušnoj stijenci, ascites, splenomegalija

Portalna hipertenzija (npr. zbog ciroze)

Dupuytrenove kontrakture, palmarni eritem, oskudna aksilarna i pubična dlakavost, paučasti angiomi

Alkoholna bolest jetre

Ginekomastija, atrofija testisa

Alkoholna bolest jetre, primjena anaboličnih steroida

KayserFleischerovi prstenovi

Wilsonova bolest

Hiperpigmentacija

Hemokromatoza, primarna bilijarna ciroza

Ubodi od igle

Hepatitis B ili C

Ksantomi

Primarna bilijarna ciroza

Hematomi u resorpciji

Ekstravazacija krvi u tkiva

Osim toga, bolesnici s hepatocelularnom disfunkcijom ili kolestazom imaju tamnu mokraću jer se konjugirani bilirubin izlučuje u nju, a nekonjugirani ne. Frakcioniranjem bilirubina se razlikuje konjugirani od nekonjugiranog oblika. Kad su razine aminotransferaze i alkalne fosfataze uredne, frakcioniranje bilirubina može ukazati na uzrok, poput Gilbertovog sindroma ili hemolize (nekonjugirani) ili DubinJohnsonovog ili Rotorovog sindroma (konjugirani).

Druge se krvne pretrage izvode na osnovi kliničke sumnje i rezultata početnih pretraga, kao kod:

  • Znakova insuficijencije jetre (npr. encefalopatije, ascitesa, ekshimoza) ili GI krvarenja: Koagulogram (PT, PTV)
  • Postojanja čimbenika rizika za hepatitis (Tablica 3) ili kad rezultati krvnih pretraga ukazuju na hepatocelularno oštećenje: Serološke pretrage na virusni hepatitis i autoimune bolesti
  • Vrućice, abdominalne boli: KKS te, ako je stanje bolesnika loše, hemokulture

Sumnja na hemolizu se može potvrditi pretragom razmaza periferne krvi.


Druge pretrage:

Ako bol ukazuje na ekstrahepatičnu opstrukciju ili kolangitis, ili ako krvne pretrage ukazuju na kolestazu izvode se slikovne pretrage.

Obično se prvo izvodi ultrazvučna pretraga abdomena; ona je obično vrlo točna pri otkrivanju ekstrahepatične opstrukcije. Druge su mogućnosti izvođenje CT ili MR. Ultrazvuk je obično točniji pri otkrivanju žučnih kamenaca, a CT pri otkrivanju promjena gušterače. Svim ovim pretragama se mogu otkriti poremećaji bilijarnog sustava i žarišne promjene jetre, ali su manje točne pri otkrivanju difuznih hepatocelularnih poremećaja (npr. hepatitisa, ciroze).

Ako se ultrazvukom otkrije ekstrahepatična kolestaza, za utvrđivanje uzroka mogu biti potrebne druge pretrage; obično se izvodi magnetnorezonantna kolangiopankreatografija (MRCP) ili endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP). ERCP je invazivnija, ali omogućuje liječenje nekih opstruktivnih promjena (npr. odstranjenje kamenca, postavljanje stenta u područje suženja).

Biopsija jetre obično nije potrebna ali može pomoći pri dijagnosticiranju nekih poremećaja (npr. poremećaja koji uzrokuju intrahepatičnu kolestazu, nekih oblika hepatitisa, nekih infiltrativnih poremećaja, DubinJohnsonova sindroma, hemokromatoze, Wilsonove bolesti) ili kad se poremećaji jetrenih enzima ne mogu objasniti drugim pretragama.

Laparoskopija (peritoneoskopija) omogućuje neposredni pregled jetre i žučnog mjehura, bez traume laparotomije. Kod neobjašnjive kolestatske žutice ponekad je potrebno učiniti laparoskopiju, a rijetko i dijagnostičku laparotomiju.

Liječenje

Uzroci i komplikacije se liječe. U odraslih osoba žuticu samu po sebi nije potrebno liječiti (za razliku od one u novorođenčadi–vidi Žutica u novorođenčadi). Ako je dosadan, svrbež se može ublažiti primjenom kolestiramina u dozi od 2 do 8 g po. dva puta dnevno. Međutim, kolestiramin nije učinkovit kod potpune bilijarne opstrukcije.

Osnove gerijatrije

U starijih osoba simptomi mogu biti blagi ili ih se ne mora uočiti. Primjerice, abdominalna bol kod akutnog virusnog hepatitisa može biti blaga ili je ne mora biti. Poremećaj spavanja ili blaga konfuzija uslijed portosistemske encefalopatije se može pogrješno pripisati demenciji.

NAJVAŽNIJE

  • Akutna žutica, osobito praćena virusnim prodromima u mladih, prethodno zdravih osoba ukazuje na akutni virusni hepatitis.
  • Bezbolna žutica u starijih bolesnika koji mršave, imaju masu u abdomenu i minimalni svrbež ukazuje na opstrukciju žučnih putova uzrokovanu rakom.
  • Razine aminotransferaza >500 i.j./L i povišenje alkalne fosfataze <3 puta od normale ukazuje na hepatocelularnu disfunkciju.
  • Razine aminotransferaza <200 i.j./L i povišenje alkalne fosfataze >3 puta od normale ukazuje na kolestazu.
  • Na znakovitu disfunkciju jetre ukazuje promjena stanja svijesti i koagulopatija.