Zviždanje u plućima

Zviždanje (piskanje) je piskutavi zvuk kojeg stvara prolazak zraka kroz sužene ili pritisnute male dišne putove (bronhoopstrukcija). To je i simptom i nalaz kod fizikalnog pregleda.

Patofiziologija

Zrak koji prolazi kroz suženi ili pritisnuti mali dišni put postaje turbulentan, uzrokujući vibracije stijenke dišnog puta; ova vibracija izaziva zviždeći zvuk (pisak).

Do zviždanja češće dolazi tijekom izdisaja (ekspiratorno zviždanje) jer povećani intratorakalni tlak u ovoj fazi sužava dišne putove. Zviždanje samo tijekom izdisaja ukazuje na blažu opstrukciju od zviždanja i tijekom udisaja i izdisaja, koje ukazuje na jače suženje dišnih putova. Za razliku od toga, turbulencija zraka u dijelu velikih, ekstratorakalnih dišnih putova uzrokuje inspiratorni stridor (vidi Stridor).

Etiologija

Suženje malih dišnih putova može biti posljedica bronhokonstrikcije, edema sluznice, pritiska izvana ili djelomičnog začepljenja tumorom, stranim tijelom ili gustim sekretom.

Općenito, najčešći uzroci su:

  • Astma
  • KOPB

No, zviždanje se može pojaviti u sklopu drugih bolesti koje zahvaćaju male dišne putove, uključujući i zatajenje srca (srčana astma), anafilaksiju i inhalaciju toksičnih tvari. U inače zdravih bolesnika se zviždanje ponekad pojavljuje za vrijeme akutnog bronhitisa. U djece su uzroci također i bronhiolitis i udahnuće stranog tijela.

Obrada

Kad se bolesnici nalaze u znakovitom respiratornom distresu, obrada i liječenje se odvijaju istovremeno.

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba sadržavati pitanja o tome je li zviždanje novonastalo ili recidivirajuće. Ako je recidivirajuće, bolesnike se pita o prethodnoj dijagnozi i jesu li vrsta i izraženost trenutnih simptoma različite od prošlih. Bilježi se način nastanka (npr. iznenadni ili postupni), vremenski obrazac (npr. trajno ili povremeno, sezonske varijacije) te izazivajuće čimbenike ili one koje dovode do egzacerbacije (npr. trenutnu infekciju gornjih dišnih putova, izlaganje alergenu, hladni zrak, fizički napor, hranjenje u djece), osobito kad je dijagnoza nejasna. Važni istovremeni simptomi su osjećaj nedostatka zraka (dispneja), vrućica, kašalj i stvaranje sputuma.

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti znakove i simptome uzročnih bolesti, uključujući vrućicu i grlobolju te rinoreju (dišna infekcija); ortopneju, paroksizmalnu noćnu dispneju i periferni edem (zatajenje srca); noćno znojenje, mršavljenje i zamor (zloćudna bolest); kongestiju nosa, svrbež u očima, kihanje i osip (alergijska reakcija) te povraćanje, žgaravicu i otežano gutanje (gastroezofagealni refluks s aspiracijom).

Ranija anamneza treba sadržavati pitanja o stanjima koja uzrokuju zviždanje, osobito astmi, KOPBu i zatajenju srca. Ponekad popis lijekova koje bolesnik uzima može biti jedina naznaka postavljene dijagnoze (npr. inhalacijski bronhodilatatori i kortikosteroidi kod KOPBa; diuretici i inhibitori ACE kod zatajenja srca). Pacijente s poznatim bolestima treba pitati o znakovima jačine bolesti, poput prethodne hospitalizacije, intubacije ili prijema u JIL. Također se utvrđuju stanja koja stvaraju podložnost zatajenju srca, uključujući aterosklerotsku ili prirođenu bolest srca i hipertenziju. Treba zabilježiti i pušačku anamnezu i izloženost pasivnom pušenju.

FIZIKALNI PREGLED

Među vitalnim znakovima se traži vrućica, tahikardija, tahipneja i nisko zasićenje s O2.

Odmah treba uočiti sve znakove respiratornog distresa (npr. korištenje pomoćne respiratorne muskulature, uvlačenje međurebrenih prostora, disanje kroz napućene usnice, uznemirenost, cijanozu, poremećaj svijesti).

Pregled se usmjerava na pluća, osobito na način ulaska i izlaska zraka, simetričnost dišnih zvukova i lokalizaciju zviždanja (difuzno ili lokalizirano; inspiratorno, ekspiratorno ili oboje). Treba zabilježiti sve znakove konsolidacije (mukli zvuk pri perkusiji) ili krepitacije.

Pregled srca se usmjerava na nalaze koji mogu ukazivati na zatajenje srca, poput šumova, 3. srčanog tona (S3 galop) i proširenja jugularne vene.

U području nosa i grla se bilježi izgled sluznice (npr. boja, kongestija), edem lica ili jezika te znakovi rinitisa, sinusitisa ili nosnih polipa.

Na ekstremitetima se bilježi batićasti izgled prstiju i edem, a na koži postojanje znakova alergijskih reakcija (npr. urtikarija, osip) ili atopije (npr. ekcem). U bolesnikovom općem izgledu se bilježe konstitucijski znakovi poput kaheksije te bačvastog prsnog koša kod teške KOPB.

TUMAČENJE NALAZA

Recidivirajuće zviždanje u bolesnika s anamnestički poznatim bolestima poput astme, KOPBa ili zatajenja srca obično se smatra egzacerbacijom. U plućnih i srčanih bolesnika znakovi mogu biti slični (npr. proširenje vratnih vena i periferni edem kod plućnog srca zbog KOPBa i zatajenja srca) te su obično potrebne pretrage. Kad je uzrok poznata astma ili KOPB, anamnestički podatak o kašlju, postnazalnom iscjetku, izlaganju alergenima ili toksičnim ili nadražajnim plinovima (npr. hladnom zraku, duhanskom dimu, mirisima) može ukazati na izazivajuću tvar.

Klinički nalazi pomažu pri ukazivanju na uzrok zviždanja u bolesnika s poznatom anamnezom (vidi Tablicu 1).

TABLICA 1

Neki uzroci zviždanja u plućima

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup*

Akutni bronhitis

Simptomi infekcije gornjih dišnih putova, bez anamnestičkih podataka o bolesti pluća

Klinička obrada

Alergijska reakcija

Iznenadna pojava, obično za 30 min od izlaganja poznatom ili potencijalnom alergenu

Često praćeno kongestijom nosa, urtikarijom, svrbežem očiju i kihanjem

Klinička obrada

Astma

Često astma u anamnezi

Zviždanje nastaje spontano ili nakon izlaganja specifičnim podražajima (npr. alergenu, infekciji gornjih dišnih putova, hladnoći, tjelovježbi)

Klinička obrada

Ponekad testovi funkcije pluća, mjerenja najvećeg protoka uz krevet, metakolinski test ili promatranje odgovora na empirijski primijenjene bronhodilatatore

Bronhiolitis

U djece s <18 mj. života (tipično od studenog do travnja); obično simptomi infekcije gornjih dišnih putova, tahipneja

Klinička obrada

Egzacerbacija KOPBa

Sredovječni ili stariji bolesnik, često KOPB u anamnezi, obilno pušenje u anamnezi

Oslabljeni dišni zvukovi, dispneja, disanje kroz napućene usnice, korištenje pomoćne muskulature

Klinička obrada

Ponekad, rendgen prsišta, mjerenje plinova u arterijskoj krvi

Lijekovi (npr. inhibitori ACE, ASK, β–blokatori, NSAID)

Nedavno započeto uzimanje novog lijeka, najčešće u bolesnika s anamnestičkim podatkom o reaktivnosti dišnih putova

Klinička obrada

Endobronhaln i tumori

Trajno inspiratorno i ekspiratorno zviždanje, osobito u bolesnika s čimbenicima rizika za rak ili njegovim znakovima (npr. pušenje u anamnezi, noćno znojenje, mršavljenje, hemoptiza)

Može biti žarišno češće nego difuzno

Rendgen prsišta ili CT

Bronhoskopija

Strano tijelo

Iznenadna pojava u malog djeteta bez infekcije gornjih dišnih putova ili općih simptoma

Rendgen prsišta ili CT

Bronhoskopija

GERB s kroničnom aspiracijom

Kronično ili recidivirajuće zviždanje; često sa žgaravicom, noćnim kašljem; bez simptoma infekcije gornjih dišnih putova ili alergije

Pokušaj primjene antacida

Ponekad nadziranje pH u jednjaku

Inhalacijski iritansi

Iznenadna pojava nakon profesionalnog izlaganja ili nepravilnog korištenja sredstava za čišćenje

Klinička obrada

Lijevostrano zatajenje srca/plućni edem (srčana astma)

Krepitacije i znakovi centralnog ili perifernog pretovarenja tekućinom (npr. izdignute vratne vene, periferni edemi); dispneja kod ležanja na ravnoj podlozi (ortopneja) ili koja se javlja 1–2 h nakon zaspavljivanja (paroksizmalna noćna dispneja)

Rendgen prsišta

EKG

Mjerenje moždanog natriuretskog peptida

Ehokardiografija

*Većini bolesnika treba učiniti pulsnu oksimetriju. Osim kod vrlo blagih simptoma ili onih koji su jasna egzacerbacija poznate kronične bolesti, treba učiniti rendgen prsišta.

BNP = moždani natriuretski peptid; GERB = gastroezofagealna refluksna bolest

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Korištenje pomoćne muskulature, klinički znakovi zamaranja ili promijenjenog stanja svijesti
  • Stalno inspiratorno i ekspiratorno zviždanje
  • Edem lica i jezika (angioedem)

Akutno zviždanje: Iznenadna pojava zviždanja, a bez simptoma upale gornjih dišnih putova ukazuje na alergijsku reakciju ili prijeteću anafilaksiju, osobito ako postoji urtikarija ili angioedem. Vrućica i simptomi infekcije gornjih dišnih putova ukazuju na infekciju: akutni bronhitis u starije djece i odraslih; bronhiolitis u djece <2 god. života. Krepitacije, proširene vene na vratu i periferni edemi ukazuju na zatajenje srca. Povezanost sa zviždanjem kod hranjenja ili povraćanje u djece mogu nastati zbog gastroezofagealnog refluksa.

Bolesnici s astmom obično imaju paroksizme ili povremene napade akutnog zviždanja.

Trajno zviždanje: Lokalizirano, trajno zviždanje ukazuje na žarišnu opstrukciju bronha tumorom ili stranim tijelom. Trajno zviždanje koje se očituje vrlo rano u životu ukazuje na prirođeni ili građevni poremećaj. Trajno zviždanje naglog nastanka ukazuje na aspiraciju stranog tijela, dok sporo progresivni početak zviždanja može biti znak ekstraluminalne kompresije na bronh rastućim tumorom ili limfnim čvorom.

PRETRAGE

Pretragama se utvrđuju izraženost, dijagnoza i komplikacije.

  • Pulsna oskimetrija
  • Rendgen prsišta (ako je dijagnoza nejasna)
  • Ponekad određivanje plinova u arterijskoj krvi
  • Ponekad testovi plućne funkcije

Izraženost se utvrđuje pulsnom oksimetrijom i, u bolesnika s respiratornim distresom ili kliničkim znakovima zamaranja, određivanjem plinova u arterijskoj krvi. Bolesnicima za koje se zna da imaju astmu obično se uz krevet određuju najveći protoci (ili, kad se može, forsirani ekspiratorni volumen u 1 s [FEV1]).

Bolesnicima s novonastalim ili nedijagnosticiranim trajnim zviždanjem treba učiniti rendgen prsišta. Izvođenje rendgena se može odgoditi u bolesnika s astmom koji imaju tipičnu egzacerbaciju i u bolesnika s očitom alergijskom reakcijom. Kardiomegalija, pleuralni izljev i tekućina u glavnoj fisuri ukazuju na zatajenje srca. Hiperinflacija i prevelika prozračnost ukazuju na KOPB. Segmentalna ili subsegmentalna atalektaza ili infiltrat ukazuju na opstruirajuću endobronhalnu promjenu. Zatamnjenje u bronhu ili žarišta hiperinflacije ukazuju na strano tijelo.

Ako u bolesnika s recidivirajućim zviždanjem dijagnoza nije jasna, izvođenjem testova plućne funkcije se može potvrditi ograničenje unosa zraka te utvrditi njegovu reverzibilnost i izraženost. Metakolinskim testom i testiranjem uz tjelovježbu se može potvrditi pretjerana reaktivnost dišnih putova u bolesnika kod kojeg je dijagnoza astme dvojbena.

Liječenje

Konačno liječenje zviždanja je liječenje osnovnih bolesti.

Samo zviždanje se može ublažiti udisanjem bronhodilatatora (npr. salbutamola u dozi od 2.5 mg nebulizirane otopine ili 180 mg inhalacijske doze). Za dugoročni nadzor nad trajnim astmatičnim zviždanjem mogu biti potrebni inhalacijski kortikosteroidi i inhibitori leukotriena.

U slučajevima anafilaksije su indicirani intravenski blokatori H2 (difenhidramin), kortikosteroidi (metilprednizolon) i potkožna i inhalacijska primjena racemičnog adrenalina.

NAJVAŽNIJE

  • Najčešći uzrok je astma, ali svako zviždanje nije astma.
  • Akutna pojava zviždanja u bolesnika bez plućne bolesti može biti uzrokovana aspiracijom, alergijskom reakcijom ili zatajenjem srca.
  • Pretjerana reaktivnost dišnih putova se može potvrditi spirometrijom.
  • Kamen temeljac akutnog liječenja su inhalacijski bronhodilatatori.