Inkontinencija mokraće

Inkontinencija mokraće je nekontrolirano ispuštanje mokraće.

Inkontinencija mokraće se može dogoditi i događa se, u svako životno doba, ali se uzroci među dobnim skupinama mogu razlikovati. Sveukupna učestalost inkontinencije mokraće sve se više povećava sa životnom dobi.

Oko 1 od 3 starija čovjeka ima neki oblik poteškoća s kontrolom mokraćnog mjehura, a dva puta je veća vjerojatnost da se to pojavi u žena. Više od 50% štićenika staračkih domova su inkontinentni. Inkontinencija mokraće može biti razlog smještanju starije osobe u neku ustanovu i doprinosi razvoju rana uslijed ležanja u istom položaju, infekcija mokraćnog mjehura i bubrega te potištenosti. Inkontinencija mokraće također postiđuje i usađuje osjećaj nemoći.

Bubrezi stalno stvaraju mokraću koja teče kroz dvije duge, uske cijevi (mokraćovode, uretere) u mokraćni mjehur, gdje se pohranjuje. Najniži dio mjehura (vrat) obuhvaća prstenasti (op. prev.) mišić (mokraćni sfinkter) koji ostaje stisnut i na taj način zatvara cijev kroz koju mokraća izlazi iz tijela (mokraćnu cijev), što omogućuje zadržavanje mokraće u mokraćnom mjehuru sve dok se ne napuni. U tom času, duž živaca, od mjehura prema kralješničnoj moždini a zatim dalje prema mozgu odašilju se signali, pa osoba postane svjesna potrebe za mokrenjem. Osoba zatim može svjesno i svojevoljno odlučiti hoće li ispustiti mokraću iz mjehura ili će ju još neko vrijeme zadržati. Kada se donese odluka o mokrenju, prstenasti se mišić opušta, dozvoljavajući mokraći istjecanje kroz mokraćnu cijev a stijenci mokraćnog mjehura stezanje kako bi se mokraća istisnula. Istiskivanje se može pojačati stezanjem mišića trbušne stijenke i dna zdjelice kako bi se povećao pritisak na mjehur.

TABLICA 130-1

Što uzrokuje inkontinenciju?

Vrsta

Opis

Neki mogući uzroci

Urgentna inkontinencija

Nemogućnost odgađanja mokrenja dulje od nekoliko minuta nakon osjeta potrebe

• Infekcija mokraćnog sustava

• Pretjerana aktivnost mjehura

• Zapreka protoku mokraće

• Kamenci i tumori mjehura

• Lijekovi, osobito diuretici

Stres inkontinencija

Curenje mokraće, obično u malim mlazovima, zbog povećanja tlaka u trbuhu koji nastaje pri kašljanju, kihanju, smijanju, naporu ili podizanju teškog tereta

• Slabost mokraćnog sfinktera (mišića koji kontrolira izlaz mokraće iz mjehura)

• U žena, smanjen otpor protoku kroz mokraćnu cijev uslijed manjka estrogena

• Promjene građe zbog brojnih poroda ili operacije

• U muškaraca, odstranjenje prostate ili ozljeda gornjeg dijela mokraćne cijevi ili vrata mjehura

Inkontinencija uslijed prepunjenog mjehura

Nakupljanje mokraće koje postaje preveliko za mokraćni sfinkter, pa mokraća curi na mahove, bez podražaja mjehura

• Zapreka protoku mokraće obično zbog povećanja ili raka prostate u muškaraca ili suženja mokraćne cijevi (prirođene mane) kod djece

• Oslabljeni mišići mjehura

• Neodgovarajuće djelovanje živaca

• Lijekovi

Potpuna inkontinencija

Trajno curenje jer se mokraćni sfinkter ne zatvara

• Prirođeni poremećaj razvoja

• Ozljeda vrata mjehura―primjerice tijekom operacije

Psihogena inkontinencija

Gubitak kontrole iz psiholoških razloga

• Čuvstveni poremećaj, poput depresije

Miješana inkontinencija

Kombinacija gore navedenih problema (npr. mnoge žene imaju miješanu stres i urgentnu inkontinenciju)

• Kombinacija gore navedenih uzroka

Čitav proces zadržavanja i ispuštanja mokraće (mokrenja) je složen, a mogućnost kontrole mokrenja mogu prekinuti (oštetiti) na različitim mjestima različiti poremećaji. Ishod tih prekida je gubitak kontrole―inkontinencija mokraće.

Oblici inkontinencije mokraće svrstavaju se po tome je li inkontinencija započela nedavno i iznenada, ili se razvila postupno i trajna je. Inkontinencija koja započinje naglo često ukazuje na poremećaj s mokraćnim mjehurom. Najčešći mu je uzrok infekcija (cistitis). Ostali uzroci obuhvaćaju nuspojave lijekova, poremećaje tjelesne pokretljivosti ili one koji izazivaju smetenost, pretjerano uzimanje pića koja sadrže kofein ili alkohola te stanja koja nadražuju mjehur i mokraćnu cijev poput atrofičnog vaginitisa (upale sluznice rodnice kod starijih žena, koja nastaje zbog manjka ženskih spolnih hormona a obilježena je suhoćom sluznice, pojačanim iscjetkom i pojačanom sklonošću upalama rodnice, op. prev.) ili izraženog zatvora stolice. Trajna (kronična) inkontinencija može nastati zbog promjena u mozgu, promjena u mjehuru i mokraćnoj cijevi ili poremećaja živaca koji dolaze do mjehura ili odlaze od njega. Te su promjene osobito česte u starijih osoba i žena u menopauzi.

Inkontinencija mokraće nadalje se svrstava na osnovi načina iskazivanja simptoma u urgentnu inkontinenciju, stres inkontinenciju, inkontinenciju uslijed prepunjenosti mjehura ili potpunu inkontinenciju.

Uzroci i vrste

Urgentna inkontinencija je nezadrživa potreba za mokrenjem koju slijedi nekontrolirano ispuštanje mokraće. Normalno, ljudi nakon prvog osjeta da je mjehur pun, mogu zadržati mokraću još neko vrijeme. Ljudi s urgentnom inkontinencijom, naprotiv, obično nemaju baš puno vremena za stizanje do nusprostorija. U žena se može razviti taj poremećaj sam, ili u kombinaciji sa stres inkontinencijom različitog stupnja (miješana inkontinencija). Najčešći iznenadni uzrok je infekcija mokraćnog sustava. Međutim, urgentna inkontinencija bez infekcije je najčešći oblik inkontinencije kod starijih ljudi, često i bez jasnog uzroka. Česti uzroci urgentne inkontinencije u starijih ljudi je pretjerana aktivnost mjehura i neurološki poremećaji poput moždane kapi i demencije, koji ometaju moždanu aktivnost u sprječavanju aktivnosti mjehura. Urgentna inkontinencija postaje osobito izražena kao problem u okolnostima kada bolest ili ozljeda sprječavaju osobu da brzo stigne do nužnika.

Stres inkontinencija je nekontrolirano ispuštanje mokraće kada kašljanje, kihanje, podizanje tereta ili izvođenje nekog pokreta dovode do podizanja tlaka unutar trbušne šupljine. Stres inkontinencija je najčešći oblik inkontinencije u žena. Može biti uzrokovana slabošću mokraćnog sfinktera. Ponekad su uzrok promjene mokraćne cijevi uslijed poroda ili kirurškog zahvata unutar zdjelice. U žena poslije menopauze, stres inkontinencija se razvija jer manjak hormona estrogena dovodi do slabljenja mokraćne cijevi, smanjujući time otpor protoku mokraće kroz nju. Kod muškaraca, do stres inkontinencije može doći nakon ostranjenja prostate (prostatektomije, transuretralne resekcije prostate) kad se ozlijedi gornji dio mokraćne cijevi ili vrat mokraćnog mjehura.

Inkontinencija uslijed prepunjenosti mjehura je nekontrolirano ispuštanje malih količina mokraće iz punog mjehura. To ispuštanje događa se kada mjehur postane povećan i neosjetljiv zbog trajnog zadržavanja mokraće. Pritisak u mjehuru povećava se do te mjere da male količine mokraće izlaze van. Tijekom tjelesnog pregleda, liječnik često može napipati pun mjehur.

Osoba može napokon postati nesposobna mokriti, jer je tok mokraće zapriječen ili zbog toga što se mišići mjehura više ne mogu stezati. Kod djece, zapriječenje donjeg mokraćnog sustava može biti uzrokovano suženjem kraja mokraćne cijevi ili vrata mjehura. U odraslih zapriječenje izlaska mokraće (dijela mokraćne cijevi koji se otvara u mjehur) obično je uzrokovano dobroćudnim povećanjem prostate ili rakom prostate u muškaraca. Rjeđe, zapreka može biti uzrokovana suženjem vrata mjehura ili mokraćne cijevi (striktura uretre), do koje može doći nakon kirurškog zahvata na prostati u muškaraca. Čak i zatvor stolice može dovesti do inkontinencije zbog prepunjenog mjehura jer kada stolica prepuni završni dio debelog crijeva, može uslijediti pritisak na vrat mjehura ili mokraćnu cijev. Niz lijekova koji djeluju na mozak i kralješničnu moždinu ili utječu na prijenos signala živcima, poput antikolinergičnih lijekova i narkotika, mogu oštetiti sposobnost stezanja mjehura dovodeći do prerastegnutog mjehura i inkontinencije uslijed prepunjenog mjehura.

Poremećaj rada živaca koji dovodi do neurogenog mjehura može također izazvati inkontinenciju uslijed prepunjenog mjehura. Neurogeni mjehur može nastati iz puno razloga, uključujući ozljedu kralješnične moždine i živaca koju uzrokuje multipla skleroza, šećerne bolesti, ozljede, alkoholizma i štetnog djelovanja lijekova.

Potpuna inkontinencija je stanje kod kojeg mokraća neprestano, danonoćno, otkapava iz mokraćne cijevi. Do nje dolazi kada se mokraćni sfinkter ne zatvara na odgovarajući način. Neka djeca imaju ovaj oblik inkontinencije zbog prirođenog poremećaja kod kojeg se mokraćna cijev (uretra) nije oblikovala u cijev. U žena s potpunom inkontinencijom uzrok je obično ozljeda vrata mokraćnog mjehura i mokraćne cijevi tijekom poroda. U muškaraca, najčešći uzrok ozljede vrata mjehura i mokraćne cijevi je kirurški zahvat, osobito odstranjenje prostate zbog raka.

Psihogena inkontinencija je inkontinencija do koje dolazi zbog čuvstvenih, prije nego tjelesnih uzroka. Ovaj oblik razvija se ponekad u djece pa čak i odraslih koji imaju problema s osjećajima. Trajno noćno mokrenje u djece (enureza) može poslužiti kao primjer. Na psihološki se uzrok može posumnjati kada su očiti poremećaj osjećaja ili potištenost, a isključeni drugi uzroci inkontinencije.

Ponekad se razvija miješani oblik inkontinencije. Na primjer, dijete može imati inkontinenciju zbog poremećaja rada živaca i psiholoških čimbenika. Muškarac može imati inkontinenciju uslijed prepunjenog mjehura zbog povećanja prostate uz urgentnu inkontinenciju radi moždanog udara. Starije žene često imaju mješavinu urgentne i stres inkontinencije.

Dijagnoza

Ljudi obično pokušavaju živjeti s inkontinencijom bez da traže stručnu pomoć jer se boje ili im je neugodno raspravljati o tom problemu sa svojim liječnikom ili jer žive u krivom uvjerenju kako je inkontinencija normalna pojava uz starenje. Ipak, puno se slučajeva inkontinencije može izliječiti ili kontrolirati, osobito kada se s liječenjem započne dovoljno rano.

Obično se uzrok može otkriti te se planirati liječenje nakon što liječnik pregleda osobu i ispita je o trajanju i razvoju problema. Pretraga mokraće mora se izvesti kako bi se utvrdilo postoji li infekcija. Količina mokraće zaostala u mjehuru nakon mokrenja (rezidualna, ostatna mokraća) često se mjeri uz pomoć ultrazvuka ili kateterizacije mjehura (uvođenja cjevčice nazvane kateterom u mjehur). Velika količina ostatne mokraće ukazuje na zapreku ili poremećaj u svezi s živcima ili mišićjem mjehura.

Ponekad mogu biti potrebne posebne pretrage tijekom mokrenja (urodinamska procjena). Tim se pretragama mjeri pritisak unutar mjehura kada ne mokri i kada se puni, a osobito su korisne kod kronične inkontinencije. Kateter se uvodi u mjehur. Kako se mjehur puni vodom kroz kateter, bilježi se tlak unutar mjehura. Normalno, tlak polako raste. Kod nekih ljudi, tlak raste u naglim skokovima ili prenaglo, prije nego što se mjehur potpuno napuni. Način rasta tlaka pomaže liječniku pri određivanju mehanizma inkontinencije i najboljeg načina liječenja.

Postoji još jedna pretraga koja mjeri stopu protoka mokraće. Ova pretraga pomaže u utvrđivanju je li protok mokraći zapriječen te mogu li se mišići mjehura stegnuti dovoljno jako kako bi istisnuli mokraću van.

Stres inkontinencija se dijagnosticira razmatrajući tok razvoja poremećaja, pretragom rodnice u žena te uočavanjem gubitka mokraće pri kašljanju ili naprezanju. Ginekološka pretraga također pomaže u utvrđivanju je li sluznica mokraćne cijevi ili rodnice stanjena uslijed gubitka estrogena.

Liječenje

Najpovoljnije liječenje ovisi o pažljivom raščlanjivanju problema kod svake osobe te se razlikuje ovisno o specifičnoj prirodi problema. Većina ljudi s inkontinencijom mokraće može se izliječiti ili im se u velikoj mjeri može pomoći.

Liječenje često zahtijeva poduzimanje nekih jednostavnih promjena u ponašanju. Puno ljudi zadržava kontrolu nad mjehurom uz pomoć jednostavnih postupaka, poput redovitog mokrenja―svaka 2 do 3 sata―kako bi se mjehur održavao relativno praznim. Izbjegavanje tvari koje nadražuju mjehur, poput pića koja sadrže kofein, te pijenje odgovarajućih količina vode (šest do osam čaša dnevno) kako bi se spriječilo koncentriranje mokraće―što može nadražiti mjehur―može biti od pomoći. Često je moguće prekinuti uzimanje lijekova koji nepovoljno utječu na rad mokraćnog mjehura. Potrebno je pokušati ciljano liječenje, kao što je naglašeno u tekstu koji slijedi. Ukoliko se inkontinenciju ne može u potpunosti kontrolirati s ciljanim liječenjem, posebno oblikovani i osmišljeni ulošci i donje rublje mogu zaštititi kožu i omogućiti ljudima da se osjećaju suhima, ugodno i aktivno u društvu. Ova sredstva ne smetaju i lako su dostupna.

Epizode urgentne inkontinencije često se mogu preduhitriti mokrenjem u pravilnim vremenskim razmacima prije nego što se potreba iskaže. Načini vježbanja mjehura, koji obuhvaćaju vježbe mišića dna zdjelice i moralna podrška mogu jako pomoći. Mogu pomoći i lijekovi koji opuštaju mjehur poput propantelina, imipramina, hiosciamina, oksibutinina i diciklomina. Premda mnogi dostupni lijekovi mogu biti od velike pomoći, svaki djeluje ponešto različito te ima moguće nuspojave. Na primjer, lijek koji opušta mjehur može smanjiti podražljivost mjehura i jake nagone na mokrenje, ali može uzrokovati suhoću usta ili pretjerano zadržavanje mokraće. Ponekad se drugi učinci lijeka mogu iskoristiti upravo za dobrobit. Na primjer, imipramin je učinkovit antidepresiv i može jako pomoći osobi koja je inkontinentna i također depresivna. Ponekad su korisne kombinacije lijekova. Terapiju lijekovima treba nadzirati i podešavati prema potrebama svake pojedine osobe.

U mnogih žena sa stres inkontinencijom primjena estrogenskih krema za rodnicu ili uzimanje tableta estrogena može ublažiti problem. Estrogen u obliku kožnih flastera nije iskušan u liječenju inkontinencije. Drugi lijekovi koji mogu pomoći u ojačavanju sfinktera, poput fenilpropanolamina ili pseudoefedrina, trebali bi se rabiti zajedno s estrogenom. U osoba sa slabim mišićima zdjelice mogu pomoći (Kegelove) vježbe za mišiće zdjelice. Naučiti kako stisnuti te mišiće samostalno nije lako, pa je često potrebna poduka. Medicinske sestre ili fizioterapeuti mogu pomoći da se te vježbe nauče. Vježbe obuhvaćaju ponavljano stiskanje mišića puno puta na dan kako bi se ojačali, i učenje kako koristiti te mišiće na odgovarajući način u situacijama koje uzrokuju inkontinenciju, poput kašljanja.

Ulošci za inkontinenciju mogu se koristiti za upijanje male količine mokraće koja obično istječe pri stresu (naporu, op. prev.).

Teži slučajevi koji se ne popravljaju bez kirurškog liječenja, mogu se kirurški popraviti primjenom bilo kojeg od nekoliko postupaka kojima se podiže mokraćni mjehur i pojačava izlazni dio. Injekcija kolagena oko mokraćne cijevi je u nekim slučajevima učinkovita.

Kod inkontinencije uslijed prepunjenog mjehura uzrokovane povećanom prostatom ili nekom drugom preprekom, obično je nužan kirurški zahvat odstranjenja dijela ili cijele prostate. Lijek finasterid može često smanjiti veličinu prostate ili zaustaviti njezino povećavanje, tako da se kirurški zahvat može izbjeći ili odgoditi. Lijekovi koji opuštaju sfinkter poput terazosina, mogu također biti od pomoći.

Kada je uzrok slabo stezanje mjehura, mogu pomoći lijekovi koji pojačavaju stezanje mjehura, poput betanekhola. Blagi pritisak izveden stiskanjem donjeg dijela trbuha dlanovima upravo iznad mjehura, može također pomoći, osobito ljudima koji mogu isprazniti mjehur, ali imaju poteškoća pri potpunom pražnjenju. U nekim je slučajevima nužna kateterizacija mjehura, kako bi se mjehur ispraznio i preduhitrile komplikacije poput ponavljanih infekcija i oštećenja bubrega. Kateter se može ostaviti na mjestu stalno ili ga se može uvoditi i vaditi prema potrebi.

Potpuna inkontinencija mokraće može se liječiti različitim kirurškim postupcima. Na primjer, mokraćni sfinkter koji se ne zatvara kako treba, može se zamijeniti umjetnim.

Liječenje psihogene inkontinencije sastoji se od psihoterapije, obično usklađene s promjenama ponašanja i korištenjem naprava koje bude dijete iz sna čim počne mokriti u krevet ili lijekovima koji sprječavaju stezanja mjehura. Osobi koja je inkontinentna i u depresiji mogu pomoći lijekovi protiv depresije (antidepresivi).