Delirij i demencija

Iako se o deliriju i demenciji u medicinskim knjigama često raspravlja zajedno, oni su zaista posve različiti. Delirij je iznenadna, obično povratna promjena duševnog stanja koju označuju zbunjenost i neorijentiranost. Demencija je kronična bolest koja sporo napreduje, a ima za posljedicu gubitak pamćenja i teški pad svih aspekata duševne funkcije; za razliku od delirija, demencija je obično nepovratna.

TABLICA 76-1

Česti uzroci delirija

• Alkohol, droge koje se nabavljaju na ulici i otrovi

• Otrovni učinci lijekova

• Nenormalne razine elektrolita u krvi, soli i minerala kao što su kalcij, natrij ili magnezij uslijed uzimanja lijekova, dehidracije ili bolesti

• Akutna infekcija s povišenom temperaturom

• Hidrocefalus s normalnim tlakom je stanje pri kojem se tekućina, koja oblaže mozak, ne apsorbira na odgovarajući način pa pritišće mozak

• Subduralni hematom, nakupina krvi ispod lubanje koja može pritiskati mozak

• Meningitis, encefalitis, sifilis―infekcije koje zahvaćaju mozak

• Manjak vitamina tiamina i B12

• Premala ili prevelika aktivnost oboljele štitnjače

• Tumori mozga―neki katkada uzrokuju zbunjenost i probleme pamćenja

• Lomovi kuka i drugih kostiju

• Slaba funkcija srca ili pluća što ima za posljedicu nisku koncentraciju kisika ili visoku koncentraciju ugljik dioksida u krvi

• Moždani udar

Delirij

Delirij je moguće povratno stanje koje obično nastane iznenada; osoba ima smanjenu sposobnost da obraća pozornost i zbunjena je, neorijentirana i ne može jasno misliti.

Uzroci

Delirij je nenormalno duševno stanje, nije bolest, s različitošću simptoma koji predstavljaju smanjeno duševno funkcioniranje. Delirij mogu uzrokovati stotine stanja ili poremećaja u rasponu od jednostavne dehidracije do otrovanja lijekovima ili po život opasnih infekcija. Najčešće se događa odraslima i ljudima čiji je mozak već oštećen uključujući jako bolesne, ljudima koji uzimaju lijekove koji mijenjaju um i ponašanje i ljudima s demencijom.

Simptomi

Delirij može početi na brojne načine, a u blažem slučaju ga može biti teško prepoznati. Djelovanja ljudi u deliriju su različita, ali su u grubim crtama slična onima osobe koja postaje sve više otrovana.

Glavni znak delirija je nesposobnost obraćanja pažnje. Ljudi u deliriju se ne mogu koncentrirati pa imaju poteškoća prorade novih podataka i ne mogu se sjetiti novih događaja. Gotovo svi su neorijentirani u vremenu i barem djelomično zbunjeni o tome gdje se nalaze. Misle na pobrkan način, skitaju se i čak postaju nesuvisli. U teškim slučajevima mogu ne znati tko su. Mogu ih plašiti bizarne vidne halucinacije u kojima vide stvari ili ljude koji se tamo ne nalaze. Neki mogu dobiti paranoju, vjerujući da se događaju čudne stvari (deluzije). Ljudi u deliriju reagiraju na svoje poteškoće na različite načine: neki postaju tako tihi i povučeni da oni oko njih mogu čak i ne primijetiti da su u deliriju; drugi postaju uzbuđeni i nastoje se boriti protiv svojih halucinacija ili deluzija.

Kada delirij uzrokuju lijekovi, često je na različite načine oštećeno ponašanje ovisno o lijeku. Na primjer, ljudi otrovani pilulama za spavanje će vjerojatno biti jako povučeni, dok oni otrovani amfetaminima mogu postati agresivni i preaktivni.

Delirij može trajati satima, danima ili čak i dulje, ovisno o težini i medicinskim okolnostima. Često postaje gorim po noći (fenomen poznat kao zalaz sunca). Konačno, osoba u deliriju će upasti u nemiran san; ovisno o uzroku, delirij čak može napredovati do kome.

Dijagnoza

Liječnici mogu lako prepoznati delirij koji je prošao blagi stadij. Kako delirij može biti znak mnogih teških bolesti―od kojih neke mogu brzo završiti smrću―liječnici nastoje što je brže moguće odrediti uzrok. Najprije nastoje razlikovati delirij od duševne bolesti. U starijih liječnici nastoje razlikovati delirij od demencije određivanjem pacijentove uobičajene duševne funkcije. Međutim, ljudi koji imaju demenciju mogu isto tako pasti u delirij.

Liječnici sakupljaju što je više moguće podataka o bolesnikovoj anamnezi. Pita se prijatelje, obitelj ili druge promatrače kako je zbunjenost počela, kako je brzo napredovala i što oni znaju o bolesnikovu fizičkom i duševnom zdravlju, uključujući uzimanje medikamenata, zabranjenih lijekova i alkohola. Podaci se mogu dobiti od policije, osoblja hitne pomoći ili iz pokazatelja kao što su bočice za pilule.

TABLICA 76-2

Radili se o deliriju ili psihozi?

Česti znakovi delirija (tjelesna bolest)

Česti znakovi psihoze (duševna bolest)

Zbunjenost o sadašnjem vremenu datumu, mjestu ili vlastitoj osobnosti

Obično svjestan vremena, mjesta i vlastite osobnosti

Poteškoća u obraćanju pozornosti

Sposoban obraćati pozornost

Gubitak svježog pamćenja

Nelogično mišljenje, ali zadržavanje svježog pamćenja

Nemogućnost logičkog mišljenja ili izvođenja jednostavnih računanja

Zadržana sposobnost računanja

Povišena temperatura i drugi znakovi infekcije

Anamneza o prethodnim psihijatrijskim poteškoćama

Zaokupljenost općenito nedosljedna

Zaokupljenost često fiksirana i dosljedna

Halucinacije (ako postoje) najviše vidne

Halucinacije (ako postoje), uglavnom slušne

Dokaz nedavnog uzimanja droge

Tremor

Nakon toga dolazi potpun fizički pregled i liječnik obraća punu pozornost na neurološke reakcije osobe. Liječnik određuje pretrage krvi, rendgenogram i često lumbalnu punkciju kako bi dobio cerebrospinalnu tekućinu za laboratorijsku analizu.

Liječenje

Liječenje delirija ovisi o njegovu uzroku. Na primjer, liječnici liječe infekcije antibioticima, povišenu temperaturu drugim lijekovima a nenormalne razine soli i minerala u krvi podešavanjem razina tekućina i soli.

Ljude koji su vrlo uznemireni ili koji imaju halucinacije mora se spriječiti da se sami ne ozlijede ili ne ozlijede one koji se za njih brinu. Bolnice katkada rabe podstavljene ograđivače. Nemir mogu ublažiti benzodiazepinski lijekovi kao što su diazepam, triazolam i temazepam. Lijekovi protiv psihoze kao što su haloperidol, tioridazin i klorpromazin obično se daju samo ljudima koji su agresivno paranoični ili jako plašljivi ili onima koje se ne može umiriti benzodiazepinima. Bolnice rabe ograđivače s oprezom, a liječnici su oprezni u propisivanju lijekova, naročito starijim osobama, jer ograđivači i lijekovi mogu uzrokovati veći nemir i zbunjenost i prekriti temeljni problem. Međutim, ako je delirij izazvan alkoholom, liječnici daju benzodiazepine sve dok nemir ne prestane.

Demencija

Demencija je opadanje duševne sposobnosti koja obično polako napreduje, oštećeni su pamćenje, mišljenje, prosuđivanje i sposobnost obraćanja pozornosti i učenja, a osobnost se može pogoršavati.

Demencija se u mladih ljudi može razviti iznenada kada teška ozljeda, bolest ili otrovna tvar (na primjer, ugljikov monoksid) razori moždane stanice. Međutim, demencija se obično razvija polagano i zahvaća ljude u dobi iznad 60 godina. Ipak, demencija nije normalan dio starenja. Kako svi ljudi stare, promjene u mozgu izazivaju neki gubitak pamćenja―naročito kratkotrajnog pamćenja―i nešto smanjenu sposobnost za učenje. Te normalne promjene ne zahvaćaju sposobnost funkcioniranja. Zaboravljivost u starijih ljudi se katkada zove benigna staračka zaboravljivost, i nije u svakom slučaju znak demencije ili rane Alzheimerove bolesti. Demencija je znatno ozbiljnije opadanje duševne sposobnosti i ona postaje vremenom sve teža. Dok ljudi koji stare normalno mogu zaboraviti detalje, ljudi s demencijom mogu zaboraviti sve skorašnje događaje.

Uzroci

Najčešći uzrok demencije je Alzheimerova bolest. Što uzrokuje Alzheimerovu bolest nije poznato, ali genetički čimbenici imaju ulogu―čini se da se bolest kreće u obiteljima i da je uzrokuju ili na nju utječe nekoliko specifičnih genskih nenormalnosti. Pri Alzheimerovoj bolesti degeneriraju dijelovi mozga, razarajući stanice i smanjujući prijemčivost preostalih na mnoge kemijske tvari koje prenose signale u mozgu. U mozgu se pojavljuju nenormalna tkiva, nazvana senilni plakovi i neurofibrilarni čvorovi te nenormalne bjelančevine, a liječnici ih mogu prepoznati za vrijeme obdukcije.

TABLICA 76-3

Usporedba delirija i demencije

Delirij

Demencija

Razvija se iznenada

Razvija se sporo

Traje danima do tjednima

Može biti trajna

Povezan je s uzimanjem ili ustezanjem (prekidom) lijekova, teškom bolešću, s problemima metabolizma

Inače nema druge bolesti

Gotovo se uvijek pogorša noću

Često se pogoršava noću

Nemogućnost koncentracije

Misli odlutaju

Stanje svijesti ide od letargije do agitacije

Svijest je često smanjena

Usredotočenost na okolinu varira

Usredotočenost na okolinu je oštećena

Govor je spor, često nepovezan i neprimjeren

Ponekad je teško pronaći pravu riječ

Pamćenje je zbrkano, smeteno

Gubitak pamćenja, osobito za nedavne događaje

Drugi najčešći uzrok demencije su uzastopni moždani udari. Pojedinačni udari su maleni, ostavljajući malu ili nikakvu slabost, a rijetko vrstu paralize koja nastaje kao posljedica većih udara. Ti mali udari postupno razaraju moždano tkivo; područja razorena kao rezultat spriječene opskrbe krvlju zovu se infarkti. Kako taj tip demencije nastaje zbog mnogih malih udara, stanje je poznato kao multiinfarktna demencija. Većina ljudi s multiinfarktnom demencijom imali su visoki krvni tlak ili šećernu bolest, a obje oštećuju krvne žile u mozgu.

Demencija može nastati i nakon ozljede mozga ili epizode zastoja srca.

Drugi su uzroci demencije nepoznati. Pickova bolest, rijetko stanje, u mnogo čemu je slična Alzheimerovoj bolesti osim što zahvaća samo malo područje mozga i napreduje polaganije. Oko 15 do 20% ljudi s Parkinsonovom bolešću prije ili kasnije dobije demenciju. Demencija se pojavljuje i u ljudi s AIDSom i CreutzfeldtJakobovom bolešću, rijetkom bolešću koja brzo napreduje, uzrokovanom infekcijom mozga, vjerojatno zaraznom česticom zvanom prion, koja može biti povezana s bolešću lude krave.

Hidrocefalus s normalnim tlakom nastaje kada se tekućina koja se normalno nalazi oko mozga i koja ga štiti od ozljede ponovno u dovoljnoj mjeri ne apsorbira, uzrokujući neobičan tip demencije. Taj hidrocefalus ne samo da uzrokuje gubitak duševne funkcije nego dovodi i do inkontinencije mokraće i neobične nenormalnosti hodanja na širokoj bazi. Za razliku od mnogih drugih uzroka demencije, hidrocefalus s normalnim tlakom se katkada može popraviti, ako se rano liječi.

Ljudi koji trpe od ponavljanih ozljeda glave―na primjer boksači―često razviju demenciju pugilistiku (kronična progresivna traumatska encefalopatija); neki od njih razviju i hidrocefalus.

Neki stariji ljudi koji postaju depresivni imaju pseudodemenciju―oni samo izgledaju kao da imaju demenciju. Malo jedu i spavaju i tuže se na gubitak pamćenja, za razliku od onih s demencijom koji često niječu gubitak pamćenja.

Simptomi

Demencija obično počinje polako i vremenom se pogoršava pa se stanje u početku i ne mora prepoznati. Smanjuju se pamćenje, sposobnost vođenja računa o vremenu i sposobnost prepoznavanja ljudi, mjesta i predmeta. Ljudi s demencijom imaju probleme naći i rabiti pravu riječ i imaju poteškoću u apstraktnom mišljenju (kao što je rad s brojevima). Česte su i promjene osobnosti; često je pretjerano neko posebno obilježje osobnosti.

Demencija koja nastaje zbog Alzheimerove bolesti obično započinje jedva zamjetljivo. Ljudi čija se bolest razvije dok su zaposleni ne mogu više tako dobro raditi; u onih koji su u mirovini u početku se ne moraju primijetiti promjene. Prvi znak može biti zaboravljanje skorašnjih događaja, iako katkada bolest počinje depresijom, strahovima, tjeskobom, smanjenom emocijom ili drugim promjenama osobnosti. Načini govora se mogu malo promijeniti; osoba može rabiti jednostavnije riječi, neispravno rabiti riječi ili biti u nemogućnosti pronaći odgovarajuću riječ. Nemogućnost tumačenja signala može otežati upravljanje vozilom. Vremenom promjene postaju očitije i konačno osoba ne može društveno funkcionirati.

Za razliku od demencije prouzročene Alzheimerovom bolešću, demencija uzrokovana malim moždanim udarima može imati stepenasti silazni tok koji se očituje iznenadnim pogoršanjima, a zatim određenim poboljšanjima pa opet pogoršanjima nakon nekoliko mjeseci ili godina kad dođe do drugog udara. Dobrom kontrolom visokog krvnog tlaka i šećerne bolesti katkada se može spriječiti više moždanih udara, pa ponekad dođe do blagog oporavka.

Neki ljudi s demencijom dobro skrivaju svoj nedostatak. Izbjegavaju složene aktivnosti kao što je ispunjavanje čekovne knjižice, čitanje i rad. Ljudi koji ne mogu promijeniti svoj život mogu postati frustrirani zbog nemogućnosti obavljanja svakodnevnih zadataka. Mogu zaboraviti važne zadatke ili ih mogu napraviti neispravno; na primjer, mogu propustiti platiti račune ili zaboravljati ugasiti svjetla ili peć.

Demencija napreduje različitom brzinom u različitih ljudi. Gledanje unatrag kako se brzo pogoršavala tijekom prethodne godine često ukazuje na iduću godinu. Demencija koju uzrokuje AIDS općenito započinje jedva primjetljivo, ali napreduje stalno tijekom nekoliko mjeseci ili godina. Rijetko prethodi drugim simptomima AIDSa. Nasuprot tomu, CreutzfeldtJakobova bolest obično dovodi do teške demencije i često do smrti unutar jedne godine.

U svojim najuznapredovalijim oblicima demencija dovodi do gotovo potpunog razaranja sposobnosti funkcioniranja mozga. Ljudi s demencijom postaju povučeniji i slabije sposobni kontrolirati svoje ponašanje. Imaju bučne ispade i zamahe raspoloženja i imaju sklonost lutanju. Konačno, postaju nesposobni pratiti razgovore i mogu izgubiti sposobnost govora.

Dijagnoza

Zaboravljivost je obično prvi znak koji zapažaju članovi obitelji ili liječnik. Liječnici i drugo medicinsko osoblje obično mogu postaviti dijagnozu pitajući osobu i obitelj niz pitanja. Ispituje se duševno stanje pri čemu liječnik pita niz jednostavnih pitanja a odgovori osobe se zabilježe i procijene . Može biti potrebno profinjenije ispitivanje (neuropsihološko testiranje) da se razjasni stupanj oštećenja ili da se odredi prolazi li osoba kroz pravo intelektualno propadanje.

TABLICA 76-4

Pomaganje osobama s demencijom i njihovim obiteljima

• Održavanje obiteljskog okoliša pomaže osobi s demencijom da ostane orijentirana. Seljenje u novi dom ili grad, preseljenje pokućstva ili čak mijenjanje boje stana može dovesti do sloma. Osobi može pomoći u orijentiranju veliki dnevni kalendar, noćno svjetlo, sat s velikim brojevima ili radio.

• Sakrivanje ključeva od automobila i stavljanje aparata za otkrivanje na vrata može pomoći u sprječavanju nezgoda ljudi koji lutaju. Od pomoći mogu biti i narukvice s podacima o osobi.

• Utvrđivanje redovite rutine kupanja, uzimanja jela, spavanja i drugih aktivnosti može osobi dati osjećaj sigurnosti. Pomoći može i stalan kontakt s poznatim licima.

• Grđenje i kažnjavanje osobe s demencijom ne pomaže i može stvari pogoršati.

• Od koristi mogu biti i organizacije koje pružaju socijalne usluge i medicinsku njegu, često u kući. Može se dobiti prijevoz i posluživanje jela. Stalna skrb može biti vrlo skupa, ali mnogi programi osiguranja pokrivaju neke od troškova.

Liječnici postavljaju dijagnozu demencije na temelju ukupne situacije uzimajući u obzir dob osobe, obiteljsku anamnezu, kako su simptomi započeli i kako napreduju te postojanje drugih bolesti (kao što je visoki krvni tlak ili šećerna bolest).

Istodobno liječnik traži uzrok smanjene duševne funkcije koji se može liječiti, kao što je npr. bolest štitnjače, nenormalna razina elektrolita, infekcija, manjak vitamina, otrovnost lijekova ili depresija. Rade se uvijek standardne pretrage krvi, a liječnici pregledaju i sve lijekove koje je osoba dobila na recept da vide može li biti neki od njih kriv. Liječnik može zatražiti kompjutoriziranu tomografiju (CT) ili magnetsku rezonanciju (MRI) kako bi isključio tumor mozga, hidrocefalus ili moždani udar.

Liječnici posumnjaju na Alzheimerovu bolest kao uzrok demencije u starijih ljudi čije se pamćenje postupno pogoršava. Premda dijagnoza postavljena pregledom osobe može biti točna u oko 85% slučajeva, dijagnoza Alzheimerove bolesti dokazuje se samo pretragom mozga prilikom obdukcije. Kada se napravi obdukcija, liječnici nalaze gubitak moždanih stanica. Unutar preostalih živčanih stanica vide se klupka, a plakovi napravljeni od amiloida, vrste nenormalne bjelančevine, razbacani su po moždanom tkivu. Kao metode dijagnosticiranja Alzheimerove bolesti predlagane su pretrage moždanog likvora i posebni moždani skenovi zvani pozitronska emisijska tomografija (PET), ali takve pretrage još nisu pouzdane.

Liječenje

Većina demencija je neizlječiva. Lijek takrin pomaže nekim ljudima s Alzheimerovom bolesti, ali stvara ozbiljne nuspojave. Općenito ga je nadomjestio donepezil koji uzrokuje manje nuspojava i može usporiti napredovanje Alzheimerove bolesti za jednu godinu i više. Tok može usporiti i ibuprofen. Lijekovi najbolje djeluju u vrijeme ranog, blagog stadija bolesti.

Demencija koju uzrokuju ponavljani mali moždani udari ne može se liječiti, ali njeno napredovanje se može usporiti ili čak zaustaviti liječenjem visokog krvnog tlaka ili šećerne bolesti povezane s udarom. Danas ne postoji liječenje demencije koju uzrokuje bilo CreutzfeldtJakobova bolesti bilo AIDS. Lijekovi koji se daju za liječenje Parkinsonove bolesti ne pomažu pratećoj demenciji, a neki mogu otežati njene simptome. Kad je depresija uzrokovala gubitak pamćenja, barem privremeno mogu pomoći lijekovi protiv depresije (antidepresivi) i savjetovanje. Ako se dijagnosticira rano, demenciju koju uzrokuje hidrocefalus s normalnim tlakom (normotenzivni hidrocefalus) može se liječiti uklanjanjem viška tekućine unutar mozga drenažnom cijevi (šantom).

Liječnici često rabe lijekove protiv psihoze (antipsihotici) kao što su tioridazin i haloperidol da nadziru uzbuđenost i provale koje mogu pratiti uznapredovalu demenciju. Nažalost, ti lijekovi nisu vrlo učinkoviti u obuzdavanju takvih ponašanja i mogu uzrokovati ozbiljne nuspojave. Lijekovi protiv psihoza (antipsihotici) najbolje djeluju u onih koji imaju paranoju i halucinacije.

Široki raspon lijekova, vitamina i prehrambenih dodataka pokazao se u liječenju demencije beskorisnim. Među njima su lecitin, ergoloid mesilati, ciklandelat i vitamin B12 (osim ako se ne utvrdi manjak vitamina B12). Mnogi lijekovi, neki od kojih se mogu dobiti u slobodnoj prodaji (bez recepta), pogoršavaju demenciju. Često su za to kriva sredstva za spavanje (sedativi), sredstva protiv prehlade, lijekovi protiv tjeskobe (anksiolitici) i neki lijekovi protiv depresije (antidepresivi).

Čak iako je demencija kronična i intelektualne funkcije se ne mogu uspostaviti, od znatne pomoći mogu biti potporne mjere. Na primjer, veliki satovi i kalendari mogu pomoći ljudima da se orijentiraju, a oni koji se brinu za oboljele, mogu osobama davati česte primjedbe o tome gdje se nalaze i što se događa. Može koristiti ugodan i radostan okoliš, najmanji mogući novi poticaji i redovite aktivnosti s niskim stresom.

Ako se dnevne rutine pojednostave, a očekivanja davatelja skrbi smanje a da osoba ne osjeti potpuni gubitak samopoštovanja, može doći do nekog stvarnog poboljšanja. Davatelji skrbi moraju davati odgovarajuće upute, ali trebaju izbjegavati da osobu tretiraju poput djeteta. Psovanje osobe s demencijom zbog učinjene pogreške ili što nije naučila ili se nečega sjetila nije od koristi i može pogoršati situaciju.

Budući da demencija obično napreduje bitno je planiranje budućnosti. Takvo planiranje obično kombinira napore liječnika, socijalnog radnika, medicinskih sestara i pravnika. Međutim, najviše odgovornosti pada na obitelj i stresovi mogu biti strahoviti. Olakšanje od opterećenja stalnom pažnjom postoji često ovisno o specifičnom ponašanju i sposobnostima dementne osobe i o sredstvima obitelji i zajednice. Društvene agencije, uključujući odjel socijalne službe lokalne bolnice, mogu pomoći pri nalaženju odgovarajućih izvora pomoći. Opcije uključuju programe dnevne skrbi, posjete patronažne sestre, pomoć u kućanstvu s djelomičnim ili punim radnim vremenom i pomoć na temelju zajedničkog života. Kad se stanje osobe pogorša, najbolju skrb može osigurati smještaj u domu.