Stupor i koma

Razine aktivnosti se u normalnom mozgu neprestano mijenjaju. Razine u budnom stanju se znatno razlikuju od onih kada osoba spava. Moždana aktivnost tijekom teškog ispita razlikuje se jedva primjetljivo od moždane aktivnosti za vrijeme mirnog ležanja na plaži. Sve su te različite razine normalna stanja i mozak se može brzo prebaciti iz jedne razine budnosti na drugu. Tijekom nenormalnih stanja budnosti (promijenjenih razina svijesti) mozak se ne može uključiti i normalno funkcionirati.

Dio mozga duboko unutar moždanog debla upravlja razinama budnosti, ritmički pobuđujući mozak u budno stanje i spremnost za reagiranje. Svjesna budnost normalno prima vidni unos iz očiju, zvukove iz ušiju, osjete dodira iz kože i unos iz svakog drugog osjetnog organa da uskladi odgovarajuću razinu spremnosti za reagiranje. Kada sustav budnosti ili njegove veze s ostalim dijelovima mozga ne rade ispravno, osjeti više ne mogu odgovarajuće utjecati na moždane razine budnosti i spremnosti za reagiranje. Kada se to dogodi, svijest osobe je oštećena. Razdoblja oštećene svijesti mogu biti kratka ili duga i mogu biti u rasponu od blage zbunjenosti do potpunog nereagiranja.

TABLICA 77-1

Stanja povezana s oštećenom svijesti

Stanje

Mogući ishod

Moždani udar

Osoba može past u komu nakon moždanog udara, bilo naglo ili postupno tijekom nekoliko sati.

Ozljeda glave (potres mozga, razne rane, podljevi), krvarenje u ili oko mozga

Osoba može pasti u komu odmah ili polako tijekom nekoliko sati nakon ozljede glave. Uzrok kome može biti neposredna ozljeda mozga ili krvarenje unutar lubanje (hematom).

Infekcija (meningitis, encefalitis, sepsa)

Infekcije mozga ili teške infekcije izvan mozga koje stvaraju visoku temperaturu, otrovne tvari u krvi i niski krvni tlak mogu promijeniti moždanu funkciju i dovesti do kome.

Manjak kisika

Mozak postaje nepovratno oštećen nakon samo nekoliko minuta potpunog nedostatka kisika. Nedostatak kisika javlja se najčešće pri akutnom zastoju srca, rjeđe pri teškoj bolesti pluća.

Udisanje visokih koncentracija ugljikova monoksida (npr. dim iz automobilskog motora ili kućnog sustava loženja)

Ugljikov se monoksid veže na hemoglobin crvenih krvnih stanica i blokira njihovu sposobnost prenošenja kisika. Teško otrovanje ugljikovim monoksidom može uzrokovati komu ili nepovratno oštećenje mozga zbog nedostatka kisika.

Epileptični napadaji

Rijetko nakon napadaja dođe do kome, ali koma obično traje samo nekoliko minuta.

Otrovni učinci lijekova dobivenih na recept, lijekova neprovjerena sastava ili alkohola

Otrovanje alkoholom može u osobe izazvati stupor ili komu, naročito ako razina alkohola u krvi prelazi 0,2%. Do kome mogu dovesti mnogi lijekovi koji se propisuju na recept i zabranjeni lijekovi.

Zatajenje jetre ili bubrega

Koma je zastrašujući znak zatajenja jetre, koja se javlja pri akutnom hepatitisu. Zatajenje bubrega rijetko dovodi do kome, jer se dijalizom može očistiti krv.

Niska ili visoka razina šećera u krvi

Nenormalno niska razina šećera u krvi (hipoglikemija) može uzrokovati komu. Hitno liječenje intravenskom glukozom sprječava trajno oštećenje mozga. Nenormalno visoka razina šećera u krvi (hiperglikemija) može isto uzrokovati komu, ali je znatno rjeđa i lakša od hipoglikemične kome.

Niska ili visoka tjelesna temperatura

Vrlo visoka temperatura (iznad 42o C) može oštetiti mozak i uzrokovati komu. Tjelesna temperatura ispod 31o C (hipotermija) usporava rad mozga na razinu stupora ili kome.

Nesvjestica (sinkopa)

Koma izazvana nesvjesticom traje samo nekoliko sekundi ukoliko osoba prilikom pada ne zadobije ozljedu glave.

Psihijatrijski poremećaji

Simuliranje (praveći se bolesnim ili ozlijeđenim), histerija i katatonija (shizofreno stanje za vrijeme kojeg se čini da je osoba u komi) mogu nalikovati gubitku svijesti.

Da bi se opisale nenormalne razine svijesti koristi se nekoliko medicinskih izraza. U deliriju i smetenim stanjima osoba može biti potpuno budna, ali je neorijentirana; tj. osoba može biti zbunjena prošlim ili sadašnjim događajima, može biti nemirna i često je nesposobna zadovoljavajuće shvaćati i razumijevati . Optundacija je smanjena budnost. Hipersomnija je prekomjerno dug ili dubok san iz kojega se osoba može probuditi samo energičnim pobuđivanjem . Stupor je duboka nereaktivnost za vrijeme koje se osobu može samo na kratko uzbuditi ponavljanim potresivanjem, glasnim govorom, štipanjem, bodenjem iglom ili sličnim stimuliranjem. Koma je stanje donekle nalik anesteziji ili dubokom snu, iz kojeg se osobu uopće ne može probuditi. Osoba u dubokoj komi nema čak ni najprimitivnije reakcije, kao što je izbjegavanje boli.

Uzroci

Mozak mogu oštetiti i uzrokovati stupor ili komu mnoge ozbiljne bolesti, ozljede ili nenormalnosti. Kratki gubitak svijesti može nastati zbog manjih ozljeda glave, epileptičnog napadaja, smanjenog protoka krvi u mozak kao što se može dogoditi pri nesvjestici ili udaru. Produženi gubitak svijesti mogu uzrokovati ozbiljnije ozljede glave, teška bolest kao što je encefalitis, otrovna reakcija na lijekove ili namjerno uzimanje lijekova za smirivanje ili drugih tvari. Tjelesni metabolizam koji upravlja razinama soli, šećera i drugih kemijskih tvari u krvi može također utjecati na moždanu funkciju.

Dijagnoza

Gubitak svijesti može biti rezultat manjeg zdravstvenog problema ili znak teške bolesti; zato ga uvijek treba procijeniti liječnik. Gubitak svijesti može biti hitni medicinski problem, kao kad osoba izgubi svijest jer je gušenje začepilo dišni put ili jer je visoka doza inzulina opasno snizila razinu krvnog šećera. Kada liječi osobu bez svijesti osoblje hitne pomoći najprije traži uzrok koji bi mogao dovesti do ugrožavanja života.

Osoba u nesvijesti predstavlja izazov liječnicima i medicinskom osoblju za hitne slučajeve. Ljudima s medicinskim stanjima koja ih dovode u rizik da izgube svijest može se pomoći tako da nose medicinsku identifikaciju ili tzv. “Medic Alert” trake. Takvi ljudi uključuju one s dijabetesom, epilepsijom, nenormalnim srčanim ritmom, astmom i teškom bolesti jetre ili bubrega. Kako se osoba u nesvijesti ne može sporazumijevati, obitelj i prijatelji moraju liječnicima biti iskreni o tome je li osoba upotrebljava lijekove, alkohol i druge otrovne tvari. Ako je uzet neki lijek ili otrovna tvar, liječnik će željeti vidjeti uzorak te tvari ili njenu ambalažu.

Kao prvo, medicinsko osoblje hitne službe ili liječnik provjerava je li sigurno da je dišni put otvoren i da su disanje, krvni tlak i puls normalni. Liječnik mjeri tjelesnu temperaturu. Visoka temperatura može biti znak infekcije; nenormalno niska temperatura može značiti da je osoba bila predugo izložena hladnoći. Koža se ispituje s obzirom na znakove ozljede, injekcije droge ili alergijske reakcije, a na koži lubanje se traže porezotine i podljevi. Liječnik također izvodi pomni neurološki pregled koliko je to moguće bez suradnje nesvjesne osobe.

Liječnik ispituje osobu s obzirom na znakove oštećenja mozga. Jedan pokazatelj oštećenja mozga je CheyneStokesovo disanje, neuobičajen način disanja pri kojem osoba diše brzo, tada sporije a zatim tijekom nekoliko sekundi uopće ne diše. Neuobičajeni položaji, posebno decerebrirana ukočenost pri kojoj čeljust visi a vrat, leđa, ruke i noge su nepokretne i ispružene, također su znakovi značajnog moždanog oštećenja. Opća opuštenost čitavog tijela još više zabrinjava, jer ukazuje na ukupan gubitak aktivnosti u nekim važnim dijelovima središnjeg živčanog sustava.

Oči su također važno uporište za bolesnikovo stanje. Ispituje se i smještaj zjenica, njihova sposobnost pomicanja, njihova veličina, reakcija na jako svjetlo, njihova sposobnost da prate predmet koji se pomiče te izgled mrežnice. Zjenice nejednake veličine mogu biti znak tlaka negdje u mozgu. Liječnik treba znati jesu li zjenice osobe i normalno različitih veličina ili je li osoba uzima lijekove zbog glaukoma što može utjecati na veličinu zjenice.

Laboratorijske pretrage daju daljnje uporište o mogućem razlogu za stupor ili komu. Pretragama krvi mjeri se razina šećera u krvi, broj crvenih krvnih stanica (zbog anemije), bijelih krvnih stanica (zbog infekcije), razina soli, razina alkohola (zbog otrovanja), te koncentracija kisika i ugljikova dioksida u krvi. Mokraća se ispituje na prisutnost šećera i otrovnih kemijskih tvari.

Dodatne pretrage mogu uključiti kompjutoriziranu tomografiju (CT) ili magnetsku rezonanciju (MRI) glave da se isključi mogućnost ozljede mozga ili krvarenje. Liječnik koji i malo posumnja na infekciju mozga izvodi lumbalnu punkciju da uzme i ispita cerebrospinalnu tekućinu. U bolesnika koji bi mogli biti u komi zbog tumora mozga ili krvarenja u mozgu, hitni CT ili MRI mozga se radi prije lumbalne punkcije kako bi se utvrdilo da nije povišen tlak na mozak.

Liječenje

Brzi razvitak promijenjenog stanja svijesti je medicinski hitno stanje koje zahtijeva hitnu pozornost i liječenje. Dijagnosticirati u čemu je problem, preduvjet za potpuno učinkovito liječenje, ne može se uvijek napraviti brzo. Sve dok se ne pribave rezultati specifičnih pretraga (što može potrajati satima ili danima), osoba se smješta u bolničku jedinicu intenzivne skrbi gdje medicinske sestre mogu pratiti brzinu srčanog rada, krvni tlak, temperaturu i količinu kisika u krvi.

Kisik se često daje odmah, a uspostavi se i venski put (stavi se igla u venu) da se lijekovi mogu brzo davati intravenski. Glukoza, jednostavni šećer, obično se daje intravenski, čak i prije nego se priskrbe rezultati pretraga šećera u krvi. Ako liječnici sumnjaju da je smanjena svijest uzrokovana narkotikom, može se dati antidot nalokson, dok se čeka na rezultate pretraga krvi i mokraće. Ako se sumnja da je osoba bez svijesti progutala neki otrov liječnik može ispumpati želudac da prepozna njegov sadržaj i spriječi daljnju apsorpciju te tvari. Primjenjivati se može krv, tekućine i lijekove da se održi srčani rad i krvni tlak normalnima.

U najdubljim stadijima kome mozak može biti tako oštećen da ne može obavljati ni tako bitne tjelesne funkcije kao što je disanje. Može biti potreban respirator, stroj koji pomaže funkciju pluća.

Prognoza

Vjerojatnost oporavka iz duboke kome koja traje više od nekoliko sati je teško predvidjeti. Oporavak je vjerojatniji pri nekim uzrocima nego pri drugima.

Ako koma nastane nakon ozljede glave može doći do bitnog oporavka, čak ako koma potraje nekoliko tjedana (ali ne više od 3 mjeseca). Potpuni oporavak nakon što se zaustavilo srce ili je osoba bila bez kisika rijetko nastupi ako koma traje jedan mjesec. U slučajevima duboke kome koja traje više od nekoliko tjedana obitelj mora odlučiti želi li da liječnici nastave s uporabom respiratora, sondom za hranjenje i lijekovima. Obitelj mora raspraviti te probleme s liječnicima i obavijestiti ih o svim prethodnim uputama sada komatoznog bolesnika glede daljnjeg liječenja, kao što je npr. volja za životom ili stav dugoročna punomoć za medicinsku skrb.

Katkada nakon ozljede mozga, nedostatka kisika ili teške bolesti koja ošteti mozak, osoba s teškim oštećenjem mozga može upasti u vegetativno stanje. Osoba u tom stanju ima relativno normalan način spavanja i buđenja, diše i guta spontano i može čak pokazivati zapanjujuću reakciju na glasnu buku, ali je privremeno ili trajno izgubljena sva sposobnost svjesnog mišljenja i ponašanja. Većina ljudi u vegetativnom stanju ima izražene nenormalne reflekse uključujući ukrućenje ili trzanje ruku i nogu.

“Zaključano stanje” je rijetko stanje pri kojem je osoba pri svijesti i može misliti, ali je tako jako paralizirana da je komuniciranje moguće samo otvaranjem i zatvaranjem očiju kao odgovor na pitanja. Može se dogoditi pri teškoj paralizi perifernih živaca ili pri nekim akutnim moždanim udarima.

Najteži gubitak svijesti je moždana smrt. U tom stanju mozak je trajno izgubio sve životne funkcije uključujući svijest i sposobnost održavanja disanja. Bez lijekova i respiratora ubrzo dolazi do smrti. Naširoko prihvaćene pravne definicije smatraju da je osoba mrtva kada je mozak obustavio sve funkcije, čak i ako srce nastavlja kucati. U pravilu, liječnici mogu pravno objaviti moždanu smrt 12 sati nakon što su otklonili sve medicinske probleme koje se moglo liječiti, ali mozak ipak ne reagira (čak ni na izazvanu bol), oči ne reagiraju na svjetlo i osoba bez respiratora ne diše. Kada postoji bilo kakva sumnja, elektroencefalogram (zapis električne aktivnosti mozga) će pokazati odsustvo funkcije. Osoba kojoj je mozak mrtav, a koja je na respiratoru, može imati neke reflekse ako kralješnična moždina još uvijek funkcionira.