Infektivni endokarditis

Infektivni endokarditis je infekcija endokarda i srčanih valvula.

Bakterije (a nešto rjeđe i gljivice) mogu ili krvnom strujom ili, u rijetkim slučajevima, kontaminacijom srca (za vrijeme kirurškog zahvata na srcu) dospjeti, zapeti i ugnijezditi se u srčanim zaliscima valvula i inficirati endokard. Anatomski promijenjeni ili oštećeni zalisci srčanih valvula su posebno prijemljivi za infekciju, ali se i uredni zalisci mogu inficirati ukoliko je bakterija izrazito agresivna ili se u krvi nalazi jako veliki broj bakterija. Nakupine bakterija i krvni ugrušci na srčanim zaliscima (nazvane vegetacije) mogu se otkinuti i krvlju otputovati do vitalnih organa gdje mogu zapriječiti arterijski krvni protok. Takva su začepljenja vrlo opasna i mogu uzrokovati moždani udar, srčani udar (infarkt) ili inficirati i oštetiti područje u kojem se zaustave.

Infektivni endokarditis se može pojaviti iznenada i postati po život opasno stanje za nekoliko dana (to se naziva akutni infektivni endokarditis), ili se može razviti postupno i jedva primjetno kroz nekoliko tjedana ili više mjeseci (to se naziva subakutni infektivni endokarditis).

Uzroci

Premda se bakterije normalno ne nalaze u krvi, ipak povreda kože, čišćenje usne šupljine ili desni (pa čak i povrede nastale od normalnih aktivnosti kao što je žvakanje ili pranje zubi) mogu omogućiti malom broju bakterija da prodru u krvotok. Gingivitis (infekcija i upala desni), manje kožne infekcije ili infekcije bilo gdje u tijelu mogu također omogućiti prodor bakterija u krvotok i tako povećati rizik od nastanaka endokarditisa. Određeni kirurški, stomatološki i drugi medicinski zahvati mogu također omogućiti ulazak bakterija u krvotok. To se može dogoditi, na primjer, prilikom postavljanja intravenskih katetera radi nadoknade tekućine, prehrane ili davanja lijekova, pri cistoskopiji (postavljanje savitljive cijevi preko koje se promatra mokraćni mjehur), te kolonoskopiji (postavljanje savitljive cijevi kroz koju se promatra sluznica debelog crijeva). U ljudi koji imaju zdrave srčane zaliske takve pretrage ne mogu učiniti štetu jer bijele krvne stanice odmah razore nadošle bakterije. Nasuprot tomu, na već oštećenim srčanim zaliscima mogu se zaustaviti bakterije, koje se onda ugnijezde u endokard i počnu se razmnožavati. Može se također dogoditi, doduše rijetko, da se prilikom kirurškog postavljanja umjetne valvule unesu bakterije. U tim su slučajevima bakterije vrlo često otporne na antibiotike. Osobe s urođenim srčanim defektom ili srčanim nenormalnostima u kojima krv nepravilno prelazi iz jednog dijela srca u drugi (npr. iz jedne klijetke u drugu) imaju također povećani rizik od nastanka endokarditisa.

Pogled iznutra na infektivni endokarditis

Ovaj presjek kroz srce pokazuje vegetacije (nakupljanje bakterija i krvnih ugrušaka) na četiri srčane valvule.

MSD medicinski priručnik za pacijente

Veći broj bakterija u krvi (bakterijemija) ne mora odmha izazvati simptome, ali bakterijemija može prijeći u septikemiju što predstavlja značajnu krvnu infekciju koja dovodi do vrućice, zimice, tresavice i pada krvnog tlaka. Bolesnici sa septikemijom izloženi su povećanom riziku od nastanka endokarditisa.

Bakterija koja uzrokuje akutni bakterijski endokarditis je katkada dovoljno agresivna da inficira normalne srčane zaliske. Bakterija koja uzrokuje subakutni endokarditis gotovo uvijek inficira nenormalne ili oštećene zaliske. U Sjedinjenim Američkim Državama najčešće se endokarditis razvija u ljudi s urođenim srčanim defektom između srčanih šupljina ili na valvulama, u ljudi s umjetnim valvulama, te u starijih ljudi s oštećenjem valvula koje se dogodilo u djetinjstvu radi preboljele reumatske vrućice ili u onih u kojih je zbog starosti došlo do promjena na srčanim valvulama. Narkomani koji intravenski uzimaju drogu izloženi su najvećem riziku od nastanka endokarditisa jer često izravno ubacuju bakterije u svoj krvotok preko onečišćenih igala, šprica ili nepročišćenih droga.

U intravenskih narkomana i u bolesnika koji su dugo vremena imali intravenski kateter najčešće se inficira valvula koja spaja desnu pretklijetku i desnu klijetku (trikuspidna valvula). U većini drugih slučajeva endokarditisa infekcija zahvaća valvulu koja spaja lijevu pretklijetku i lijevu klijetku (mitralna valvula), ili valvulu kroz koju krv izlazi iz lijeve klijetke (aortna valvula). U osoba s umjetnom valvulom rizik nastanka infektivnog endokarditisa najveći je tijekom prve godine nakon operacije, a nakon toga se rizik postupno smanjuje, ali je uvijek viši od normalnog. Zbog dosad neutvrđenog razloga rizik od nastanka endokarditisa uvijek je viši u osoba s umjetnom aortnom valvulom nego u onih s umjetnom mitralnom valvulom, te u osoba s umjetnom mehaničkom valvulom od onih s biološkom valvulom (obično se transplantira svinjska valvula).

Simptomi

Akutni bakterijski endokarditis obično započinje naglo visokom vrućicom (39°C do 40°C), ubrzanim radom srca (tahikardija), slabošću te brzim i velikim oštećenjem srčanih zalistaka (valvula). Otkinute i u krvni optok ubačene vegetacije (embolusi) mogu dospjeti do drugih područja i izazvati infekciju i na tim mjestima. Na inficiranim srčanim zaliscima i oko njih mogu nastati nakupine gnoja (apscesi), a takvi se apscesi mogu javiti i na mjestu gdje se inficirani embolusi zaustave. Srčani zalisci i valvule mogu se probiti i za nekoliko dana može doći do značajnog patološkog propuštanja krvi kroz ta ušća (valvule). Neki ljudi upadnu u stanje nazvano šok, u kojem njihovi bubrezi i dugi organi prestanu funkcionirati (to se stanje zove sindrom sepse). Arterijske infekcije mogu oslabiti stijenke krvnih žila koje radi toga mogu puknuti (ruptura ili proboj). Ruptura može biti fatalna, posebno ako se dogodi u mozgu ili blizu srca.

Subakutni bakterijski endokarditis može izazivati simptome mjesecima prije nego se pojave znakovi oštećenja srčanih zalistaka (valvula) ili embolije, što liječnika jasno upućuje na dijagnozu subakutnog endokarditisa. Simptomi su: brzo zamaranje, umjereno povišena temperatura tijela (37°C do 38°C), gubitak na težini, znojenje i smanjenje broja crvenih krvnih zrnaca (anemija). Liječnik može posumnjati na endokarditis u bolesnika s povišenom tjelesnom temperaturom u kojega nije nađeno izvorište infekcije, a čuje se novonastali srčani šum ili je došlo do promjene kvalitete od ranije postojećeg srčanog šuma. Liječnik također može u bolesnika naći uvećanu slezenu (splenomegalija). Na koži se mogu naći vrlo mala točkasta krvarenja, a slične promjene se mogu naći i u bjeloočnicama i ispod nokata. Ta su krvarenja posljedice embolija izazvanih sitnim embolusima, koji su zapravo otrgnuti djelići vegetacija (nakupine bakterija i ugrušaka) sa srčanih valvula. Veće embolije mogu prouzročiti bolove u trbuhu, nagli prekid arterijske cirkulacije u ruci, nozi ili srčani i moždani udar (infarkt).

Ostali simptomi akutnog i subakutnog bakterijskog endokarditisa mogu biti zimica, bolovi u zglobovima, blijeda koža, ubrzani rad srca, bolni potkožni čvorići, smetenost i krv u urinu (hematurija).

Endokarditis na umjetnoj valvuli može se očitovati kao akutna i subakutna infekcija. U usporedbi s infekcijom prirodne valvule infekcija umjetne valvule širi se više prema srčanom mišiću koji s nalazi na bazi valvule, što olabavljuje valvulu. U tim je slučajevima radi nenormalnog propuštanja valvule indicirana hitna operacija zbog zamjene valvule, jer u protivnom može nastati zatajenje srca što može biti fatalno. Isto tako, može doći do oštećenja i prekida živčanih vlakana u električnom provodnom sustavu srca, uslijed čega nastupa usporavanje srčanog rada (bradikardija) što može izazvati nagli gubitak svijesti (sinkopa), pa čak i smrt.

Dijagnoza

Bolesnike u kojih se sumnja na akutni bakterijski endokarditis treba hitno primiti u bolnicu radi dijagnostike i liječenja. Budući da simptomi subakutnog bakterijskog endokarditisa mogu u početku biti nejasni, infekcija može oštetiti srčane zaliske ili se proširiti na druga mjesta prije nego se postavi dijagnoza. Neliječeni subakutni endokarditis je po život opasno stanje jednako kao i akutni endokarditis.

Liječnik može posumnjati na endokarditis već na temelju simptoma, ukoliko se oni jave u osoba koje su za to predisponirane. Ehokardiografija (ultrazvučni pregled srca), kojom se prikazuju srčane strukture, može otkriti vegetacije na zaliscima i oštećenja srčane valvule. U cilju otkrivanja uzročnika infekcije liječnik treba uzeti uzorke krvi (hemokulture) i dati ih na analizu. Budući da se bakterije s mjesta infekcije otpuštaju u većem broju samo povremeno u krvni optok, potrebno je uzeti tri ili više uzoraka krvi u različitim vremenskim razmacima kako bi se povećala mogućnost da u nekom od uzetih uzoraka krvi bude dovoljno bakterija koje će porasti u laboratorijskim uvjetima i tako biti otkrivene. Pritom se testiraju različiti antibiotici koji djeluju protiv tih bakterija s ciljem pronalaženja onoga koji će biti najučinkovitiji u dotičnog bolesnika.

Katkada se bakterije ne mogu otkriti u uzorcima bolesnikove krvi. Razlog tomu može biti da su za uspješan uzgoj i otkrivanje nekih bakterija potrebni posebni laboratorijski uvjeti, ili bolesnik uzima neke antibiotike koji ne mogu izliječiti infekciju, ali mogu smanjiti broj bakterija u dovoljnoj mjeri da ih se ne može otkriti u krvi. Druga je mogućnost da bolesnik nema endokarditis nego neku drugu bolest koja ima jedan ili više simptoma i znakova sličnih endokarditisu; na primjer to se odnosi i na tumor srca.

Prevencija i liječenje

Ljudima koji imaju nenormalnosti srčanih valvula, umjetne valvule ili prirođene (kongenitalne) srčane defekte potrebne su preventivne mjere (kao što je davanje antibiotika) prije stomatoloških ili kirurških zahvata. To je i razlog zašto stomatolozi i kirurzi trebaju znati ima li pacijent nekakav poremećaj ili problem sa srčanim valvulama. Premda rizik nastanka endokarditisa pri kirurškim zahvatima nije velik, a preventivno davanje antibiotika nije uvijek učinkovito, ipak većina liječnika misli da su posljedice endokarditisa tako velike da je primjena antibiotika prije tih zahvata opravdana.

Budući da se endokarditis liječi visokim dozama antibiotika koji se daju intravenski najmanje 2 tjedna, bolesnike s endokarditisom gotovo uvijek treba liječiti u bolnici. Sami antibiotici ne mogu uvijek izliječiti infekciju na umjetnim valvulama pa je radi toga potrebno dodatno kirurško liječenje da bi se popravile ili zamijenile oštećene valvule i uklonile vegetacije.