Lijekovi

U svakoj civilizaciji tijekom poznate nam poskog podrijetla kako bi preduhitrili ili liječili određene bolesti. Potreba za tvarima koje bi suzstanje svijesti, skoro je jednako iskonska kao i potreba za hranom ili stanovanjem. Mnogi lijevrlo cijenjeni, no većina medikamenata kojimaredaka u sintetskoj organskoj kemiji i biotehnologiji, ostvarenih nakon II. svjetskog rata.

Prema zakonskim propisima u SAD (i u Hrvatskoj, op. prev.) lijekom se smatra svaka tvar, osim hrane ili naprave, čija je namjena dijagnoza, suzbijanje, liječenje ili prevencija bolesti, odnosno promjena tjelesne strukture ili funkcije. Primjerice, peroralni kontraceptivi su lijekovi koji u prvom redu mijenjaju funkcije organizma, a na bolesne procese skoro ne djeluju. Premda je navedena definicija važna u pravnim poslovima, nije praktična za svakodnevnu uporabu. Jednostavna operativna definicija lijeka je kemijski spoj koji utječe na organizam i njegove procese.

TABLICA 5-1

Tradicionalni lijekovi u suvremenoj primjeni

Lijek

Izvor

Primjena

Digitalis

Pustikara

Zatajivanje srca

Kinin

Kora kininovca

Malarija

Alkaloidi vinke

Vinca rosea

Rak

Inzulin

Svinja, govedo; biotehnološki humani (ljudski)

Dijabetes

Urokinaza

Kultura ljudskih bubrežnih stanica

Krvni ugrušci

Opijum, morfin

Papaver somniferum (mak)

Bolovi

Lijekovi na recept i oni u slobodnoj prodaji

Zakonski se lijekovi dijele u dvije skupine, na one koji se izdaju na recept i one koji se mogu dobiti bez recepta. Lijekovi na recept, tj. oni koji se mogu pouzdano uzimati samo uz liječnički nadzor, izdaju se samo na osnovi pisanog dokumenta ovlaštenog stručnjaka (npr. liječnika, stomatologa, veterinara). Lijekovi bez recepta, tj. oni koji se mogu uzimati i bez liječničkog nadzora, u slobodnoj su prodaji. U SAD postoji FDA (Food and Drug Administration: Uprava za hranu i lijekove), vladina agencija koja odlučuje o tome koji se lijekovi mogu odobriti za slobodnu prodaju.

Nakon višegodišnjeg propisivanja na recept FDA može dobro podnošljive lijekove odobriti za slobodnu prodaju. Takav je primjerice ibuprofen, lijek za suzbijanje bolova. Količina aktivnih sastojaka u jednoj dozi lijeka odobrenog za slobodnu prodaju često je znatno niža od one koja se dobiva na recept.

U SAD–u izumitelj novog lijeka dobiva patent koji mu jamči ekskluzivna prava na formulu lijeka kroz 17 godina, no mnoge od tih godina isteku prije nego se lijek odobri za upotrebu. Za vrijeme trajanja patentne zaštite lijek je privatno vlasništvo. Naprotiv, generički (nevlasnički) lijek nije zaštićen patentom. Nakon isteka patenta lijek može legalno proizvoditi i prodavati pod generičkim imenom svaka farmaceutska ili distributerska tvrtka koja u tom smislu ima odobrenje FDA, no izvorni vlasnik patenta zadržava pravo na zaštićeno ime lijeka. Generičke su inačice obično jeftinije od originalnih lijekova.

Nazivi lijekova

Upoznavanje s imenovanjem lijekova olakšava razumijevanje njihovih etiketa. Svaki zaštićeni pripravak lijeka ima bar tri imena—kemijsko, generičko (nevlasničko) i zaštićeno (vlasničko).

Kemijski naziv opisuje atomsku ili molekulsku strukturu lijeka. Iako kemijski naziv točno opisuje i identificira pojedini spoj, obično je previše složen i neprikladan za dnevne potrebe, osim u slučaju jednostavnih anorganskih tvari, kao što je natrij bikarbonat.

U SAD–u generičko ime lijeku dodjeljuje službeno tijelo, USAN (United States Adopted Names Council), dok zaštićeno ime određuje tvrtka koja ga proizvodi. Farmaceutska industrija nastoji pronaći jedinstvena imena, koja su dovoljno kratka i prigodna za pamćenje, tako da ih liječnici lako propisuju, a pacijenti traže. Stoga zaštićena imena ponekad asociraju na glavnu indikaciju, npr. Diabinese za dijabetes ili Imigran za migrenu.

TABLICA 5-2

Imena lijekova

Kemijski naziv

Generički naziv

Zaštićeno ime*

N(4hidroksifenil)acetamid

paracetamol

Tylenol

7klor1,3dihidro1metil5fenil2H1,4benzodiazepin2on

diazepam

Valium

4[4(pklorofenil)4hidroksipiperidino]4’fluorobutirofenon

haloperidol

Haldol

N”cijanoNmetilN’[2(5metil1H imidazol4il) metiltioetil] guanidin

cimetidin

Tagamet

*U Hrvatskoj je paracetamol u prometu pod zaštićenim imenima Efferalgan, Lekadol, Lupocet, Panadon, Paracetamol i Plicet; diazepam kao Apaurin, Diazepam, Normabel i Valium; haloperidol kao Haldol, a cimetidin kao Belomet (op. prev.).

FDA zahtijeva da generičke verzije imaju iste sastojke kao i zaštićeni proizvodi te da se jednako dobro i brzo apsorbiraju. Proizvođač generičkog lijeka može mu dati vlastito zaštićeno ime, ako misli da će ga tako bolje plasirati.

Dinamika i kinetika lijekova

Na odabir i primjenu lijeka presudno utječu njegova farmakodinamska (ono što lijek čini organizmu) i farmakokinetska (ono što organizam čini s lijekom) svojstva. Osim odgovora na pitanje što lijek čini organizmu (npr. suzbija bol, snižava arterijski tlak, smanjuje razine kolesterola u plazmi), farmakodinamika objašnjava i gdje (mjesto djelovanja) te kako (mehanizam djelovanja) lijek djeluje na tijelo. Premda je učinak lijeka ubrzo očit, točno mjesto i mehanizam djelovanja ne moraju se utvrditi ni nakon više godina njegove uspješne primjene. Primjerice, opijum i morfin su se davali vjekovima za suzbijanje boli i malaksalosti, no živčane strukture i kemijski posrednici odgovorni za analgeziju i euforiju otkriveni su tek nedavno.

Da bi lijek djelovao, treba se naći na kritičnom mjestu: zato je važna farmakokinetika. Na mjestu djelovanja treba se zadržati dovoljna količina lijeka dok zadatak nije izvršen, ali ne previše, kako bi se izbjegle nuspojave i toksične reakcije. Svakom je liječniku znana složenost određivanja optimalne doze.

Mnogi lijekovi dospijevaju na mjesto djelovanja krvnom strujom. Opseg i trajanje njihova učinka često ovise o brzini i količini dospijevanja u krvotok, o stopi njihova izlaska iz krvi, o veličini njihove razgradnje (metabolizma, najviše u jetri) i o njihovom izlučivanju, najviše putem bubrega ili crijeva.

Učinak lijeka

Misterije oko djelovanja lijekova rasplinjuju se shvaćanjem da se ti učinci odnose samo na brzinu odvijanja bioloških funkcija; oni ne mijenjaju temeljnu prirodu postojećih procesa niti ne stvaraju nove funkcije. Lijekovi mogu npr. ubrzati ili usporiti biokemijske reakcije u pozadini mišićne kontrakcije, bubrežnog izlučivanja soli i vode, sekrecije raznih žlijezda (npr. sluzi, želučanog soka ili inzulina) ili živčanog prijenosa podražaja. Učinkovitost lijeka ovisi dakle o odgovoru ciljnog procesa.

Kao što je spomenuto, lijekovi mogu mijenjati brzine fizioloških procesa. Tako neki antiepileptici smanjuju grčeve usporavanjem moždanog stvaranja određenih posrednih tvari, neurotransmitora. Lijekovi međutim ne mogu ponovno uspostaviti sustave koji su nepopravljivo oštećeni. Ovo temeljno ograničenje uzrok je mnogih frustracija u liječenju degenerativnih ili razornih bolesti, kao što su zatajenje srca, artritis, mišićne distrofije, multipla skleroza ili Alzheimerova bolest.

Odgovor na lijek

Svaka osoba reagira donekle različito na primijenjeni medikament. Krupnim osobama trebaju obično više doze nego sitnima. Novorođenčad i starci metaboliziraju lijekove sporije no djeca i odrasli. Bubrežni i jetreni bolesnici opet sporije eliminiraju određene lijekove.

Standardna ili prosječna doza određuje se za svaki novi lijek na osnovi laboratorijskih pokusa na životinjama i kliničkih istraživanja na ljudima. Međutim, koncept prosječne doze naliči “jednoj mjeri za sve” kod odjeće: dobrom dijelu pristaje dosta dobro, ali nikome savršeno.

Nuspojave

Njemački znanstvenik Paul Ehrlich je spočetka XX stoljeća opisao idealni lijek kao “magični metak”; takav je lijek točno usmjeren na bolesno mjesto i ne oštećuje okolna zdrava tkiva. Premda su mnogi suvremeni lijekovi daleko selektivniji od njihovih prethodnika, savršenog lijeka nema. Većina lijekova ne zadovoljava Ehrlichovu preciznost. Premda suzbijaju bolesti, izazivaju i neželjene, štetne učinke— nuspojave. Kad bi lijekovi raspolagali samokontrolom, mogli bi automatski nadzirati željeni stupanj aktivnosti. Primjerice, hipertoničaru bi mogli održavati normalnu razinu arterijskog tlaka, a dijabetičaru normalnu razinu glukoze u krvi. Većina lijekova nažalost ne zadržava specifični stupanj učinkovitosti, pa nerijetko dovodi do nedovoljnog (npr. hipertenzija, hiperglikemija) ili do pretjeranog efekta (npr. hipotenzija, hipoglikemija). Ipak, dobrom suradnjom između bolesnika i liječnika neželjeni se učinci mogu smanjiti pa i izbjeći. Pacijent navodi kako na njega lijek djeluje, a liječnik podešava dozu.

Stanoviti lijek djeluje na više funkcija, premda je terapijski usmjeren na samo jednu. Tako antihistaminici suzbijaju simptome alergije, poput začepljenog nosa, suzenja i kihanja. No kako većina antihistaminika zahvaća i živčani sustav, nerijetko uzrokuju pospanost, smetenost, zamagljen vid, suha usta, zatvor stolice i smetnje mokrenja.

Razlika između nuspojave i željenog učinka često leži u terapijskom cilju. Spomenuti su antihistaminici npr. uobičajen sastojak sredstava za spavanje u prodaji lijekova bez recepta (u slobodnoj prodaji). Kad se uzimaju u tu svrhu, pospanost im predstavlja povoljan učinak, a ne nuspojavu.

Djelotvornost i neškodljivost

Dva su cilja u razvoju lijeka: djelotvornost (učinkovitost) i neškodljivost (podnošljivost). Budući da svi lijekovi mogu kako koristiti, tako i škoditi, pojam neškodljivosti je relativan. Što je širi raspon podnošljivosti (terapijski prozor), tj. razmak između obično djelotvorne doze i one koja uzrokuje teške ili po život opasne nuspojave, to je lijek korisniji. Ako je uobičajeno djelotvorna doza određenog lijeka istovremeno i toksična, liječnici ga nerado propisuju, osim u ozbiljnim situacijama, kad nemaju bolje alternative.

Najbolji su lijekovi i djelotvorni i mahom neškodljivi. Takav je primjerice penicilin: skoro je netoksičan, čak i u visokim dozama, osim za preosjetljive osobe. S druge strane, barbiturati, koji su se puno koristili kao hipnotici (sredstva za spavanje), ometaju disanje, remete srčani ritam, a u previsokim dozama su čak smrtonosni. Noviji hipnotici, poput triazolama i temazepama imaju znatno veću terapijsku širinu.

Neke lijekove treba primijeniti bez obzira na malu terapijsku širinu. Tako varfarin, koji se daje radi suzbijanja zgrušavanja krvi, može uzrokovati opsežno krvarenje, pa osobe koje ga primaju moraju često provjeravati razinu njegova učinka na zgrušavanje. Drugi primjer je klozapin, koji često pomaže shizofrenim bolesnicima u kojih su svi ostali lijekovi zatajili. Nažalost, opterećen je opasnom nuspojavom, neutropenijom; snižava broj leukocita koji štite organizam od infekcije. Zbog tog rizika osobe koje primaju klozapin moraju tijekom terapije redovito provjeravati krvnu sliku.

Kad su bolesnici upoznati s prednostima i s nedostacima stanovitog lijeka, skupa sa svojim liječnicima bolje prosuđuju učinke liječenja i lakše otkrivaju početne znakove potencijalno ozbiljnih nuspojava. Zato svaki onaj koji uzima lijekove treba pitati liječnika, medicinsku sestru ili farmaceuta o ciljevima terapije, o prirodi očekivanih nuspojava, kao i o vlastitom sudjelovanju pri planiranju liječenja, kako bi se postigli što bolji rezultati. Zdravstvene radnike valja obavijestiti o ranijim zdravstvenim problemima, o sadašnjoj terapiji, kao i o drugim relevantnim pitanjima.

Interakcije lijekova

Dva ili više lijekova uzetih u istom razdoblju (istodobno) mogu međusobnim djelovanjem (interakcijom) uzrokovati kako povoljne, tako i nepovoljne učinke; tako se može olakšati liječenje ili povećati učestalost i težina nuspojava. Interakcije se ne javljaju samo na lijekove koji se dobivaju putem recepta, već i na one u slobodnoj prodaji. Ako nekoga vodi više liječnika, svaki od njih treba znati koje sve lijekove pacijent već prima. Najbolje je sve lijekove podizati u istoj ljekarni, naročito ako se tamo vodi evidencija o izdanim preparatima. Tada farmaceut može lako provjeriti vjerojatnost određenih interakcija. Ista je konzultacija potrebna i pri uzimanju lijekova bez recepta (npr. laksativi, antacidi, sredstva protiv kašlja ili prehlade), posebno ako se istodobno uzimaju i od liječnika propisani pripravci.

Premda se alkohol obično ne smatra lijekom, ovaj spoj znatno utječe na fiziološke procese i nerijetko je odgovoran za interakcije. Liječnici i farmaceuti rado daju informacije o mogućim interakcijama između etilnog alkohola i lijekova.

Nisu međutim sve interakcije nepovoljne. Primjerice, lijekovi za suzbijanje povišenog arterijskog tlaka se nerijetko propisuju u kombinaciji, kako bi se povećala djelotvornost i smanjile nuspojave pri visokom pojedinačnom doziranju.

Zloporaba lijekova

Nema sumnje da su lijekovi diljem povijesti smanjivali patnje te sprječavali bolesti i suzbijali ih. Međutim, nekima izraz “lijek”, “medikament” ili “droga” označava samo tvar koja mijenja moždane funkcije na način koji se smatra ugodnim. Uvijek je postojala tamna strana otkrivanja i uporabe lijekova, navlastito onih koji smanjuju tjeskobu ili mijenjaju duh i raspoloženje na način koji zadovoljava emocionalne potrebe. Zloporaba lijekova, tj. pretjerano i dugotrajno uzimanje tvari koje djeluju na psihu, a bez medicinske indikacije, povijesno prati njihovu primjerenu uporabu. U tvari koje su često podložne zloporabi (abuzusu) idu alkohol, marihuana, kokain, barbiturati, benzodiazepini, metakvalon, heroin i drugi narkotici, amfetamini, LSD (dietilamin lizergične kiseline) i PCP (fenciklidin).

TABLICA 5-3

Što treba reći doktoru?

Kako bi se zdravstvenim djelatnicima pomoglo u provođenju djelotvornog i podnošljivog terapijskog plana, treba im pružiti odgovore na slijedeća pitanja:

• Kakvi su moji zdravstveni problemi?

• Kakvi su moji zdravstveni problemi?

• Koje lijekove (na recept i bez recepta) primam zadnjih par tjedana?

• Jesam li alergična/an na neke lijekove, hranu ili druge tvari?

• Provodim li posebnu dijetu?

• Jesam li trudna, da li dojim, planiram li zanijeti?