Imunodeficijencije

Imunodeficijencije su skupina različitih stanja kod kojih imunološki sustav ne djeluje na odgovarajući način, tako da su infekcije učestalije, često se ponavljaju i vrlo su izražene te traju dulje nego što je uobičajeno.

Česte i izražene infekcije―bez obzira da li u novorođenčeta, djeteta ili odrasle osobe―koje ne odgovaraju odmah na antibiotike ukazuju na poteškoće s imunološkim sustavom. Neki problemi s imunološkim sustavom također dovode do rijetkih oblika raka ili neuobičajenih infekcija virusima, gljivicama ili bakterijama.

Uzroci

Imunodeficijencija može biti prisutna od poroda (kongenitalna, urođena imunodeficijencija) ili se može razviti kasnije tijekom života. Imunodeficijencije koje su prisutne od rođenja obično su nasljedne. Premda su rijetke, poznato je više od 70 različitih nasljednih imunodeficijencija. Kod nekih poremećaja smanjuje se broj bijelih krvnih stanica (leukociti); kod drugih je broj stanica normalan ali one ne rade kako treba. U nekima pak, bijele krvne stanice mogu biti nezahvaćene ali su druge sastavnice imunološkog sustava nenormalne ili nedostaju.

Imunodeficijencije koje se javljaju kasnije tijekom života (stečene imunodeficijencije) su obično uzrokovane bolešću. Stečena je imunodeficijencija puno češća od urođene imunodeficijencije. Neke bolesti uzrokuju samo manje poremećaje imunološkog sustava, dok druge mogu uništiti sposobnost tijela da se bori protiv infekcije. Dobro je poznata infekcija virusom humane imunodeficijencije (HIVom), koja dovodi do stečenog sindroma imunodeficijencije (AIDS). Virus napada i uništava bijele krvne stanice koje se normalno bore protiv virusnih i gljivičnih infekcija. Međutim, mnoga različita stanja mogu oštetiti imunološki sustav. Zapravo, skoro svaka dugotrajna teška bolest u određenoj mjeri pogađa imunološki sustav.

TABLICA 168-1

Neki uzroci stečene imunodeficijencije

Nasljedne i metaboličke bolesti

• Šećerna bolest (dijabetes)

• Downov sindrom

• Zatajenje bubrega

• Pothranjenost

• Anemija srpastih stanica

Kemikalije i lijekovi koji potiskuju imunološki sustav

• Kemoterapija raka

• Kortikosteroidi

• Imunosupresivni lijekovi

• Zračenje

Infekcije

• Vodene kozice

• Citomegalovirusna infekcija

• Rubeola (kongenitalna)

• Infekcija humanim virusom imunodeficijencije (AIDS)

• Infekciozna mononukleoza

• Ospice

• Teške bakterijske infekcije

• Teške gljivične infekcije

• Teška tuberkuloza

Bolesti krvi i rak

• Agranulocitoza

• Svi oblici raka

• Aplastična anemija

• Histiocitoza

• Leukemija

• Limfom

• Mijelofibroza

• Mijelom

Kirurški zahvati i ozljede

• Opekline

• Odstranjenje slezene

Ostali uzroci

• Alkoholna ciroza

• Kronični hepatitis

• Normalni proces starenja

• Sarkoidoza

• Sistemski lupus eritematodes (SLE)

Ljudi koji imaju poteškoća sa slezenom često imaju određeni stupanj imunodeficijencije. Slezena ne samo da pomaže u zarobljavanju i uništavanju bakterija i drugih infektivnih organizama koji ulaze u krvotok, već je i jedno od mjesta u tijelu na kojem se stvaraju protutijela. Ako se slezena kirurški odstrani ili je uništi bolest, poput anemije srpastih stanica, imunološki sustav je pogođen. Ljudi bez slezena, a osobito djeca, posebno su podložni određenim bakterijskim infekcijama, npr. onima uzrokovanim s Hemophilus influenzae, Escherichia coli i streptokokom. Djecu bez slezene trebalo bi, uz obavezno cijepljenje, cijepiti i protiv pneumokoka i meningokoka. Mala djeca bez slezene uzimaju antibiotike neprestano tijekom barem prvih 5 godina života. Svi ljudi s nedostatkom slezene trebali bi uzimati antibiotike kod prvih znakova infekcije praćene vrućicom.

Pothranjenost može također ozbiljno ugroziti imunološki sustav. Pothranjenost može obuhvatiti manjak svih hranjivih tvari ili prvenstveno bjelančevina i određenih vitamina, te minerala (osobito vitamina A, željeza i cinka). Kad pothranjenost dovede do tjelesne težine koja je manja od 80% idealne težine, imunološki sustav je obično lakše oštećen. Kada je težina smanjena na manje od 70% idealne težine, imunološki je sustav obično jako oštećen. Infekcije, koje su česte kod ljudi s oštećenim imunološkim sustavom, smanjuju apetiti i povećavaju metaboličke potrebe tijela, vodeći u začarani krug sve izraženije pothranjenosti.

U kojoj je mjeri imunološki sustav oštećen ovisi o stupnju i trajanju pothranjenosti i o prisutnosti ili odsutnosti neke druge osnovne bolesti, poput raka. Kada se ponovno uspostavi dobra prehrana, imunološki se sustav brzo vraća u normalu.

TABLICA 168-2

Znakovi kronične infekcije

• Bljedilo, mršavost

• Kožni osip

• Prištevi

• Ekcem

• Pucanje krvnih žilica

• Ispadanje kose

• Crvene mrlje po koži

• Crvenilo spojnice oka (konjunktivitis)

• Povećani limfni čvorovi poput onih na vratu, u pazušnim jamama i preponama

• Znakovi puknuća i ožiljkaste promjene bubnjića uha

• Sasušeni sekret u nosu

• Povećanje jetre i slezene

• U djece, crvenilo oko čmara uslijed kroničnog proljeva

Simptomi

Većina zdrave djece ima šest ili više beznačajnijih infekcija dišnog sustava godišnje, osobito kada su izloženi druženju s drugom djecom. Za razliku od toga, u djece s oštećenim imunološkim sustavom obično se razvijaju teške bakterijske infekcije koje traju, vraćaju se i dovode do komplikacija. Na primjer, infekcija sinusa, kronična infekcija uha i kronični bronhitis obično slijede upalu grla i prehlade područja glave u takve djece. Bronhitis može napredovati u upalu pluća.

Koža i sluznice koje oblažu usta, oči i spolne organe podložni su infekciji. Mliječac (soor), gljivična infekcija usta, zajedno s aftama (ulkusima) i upalom desni, mogu biti rani znak poremećenog imunološkog sustava. Upala očiju (konjunktivitis), ispadanje kose, izraženi ekcem i područja proširenih, popucanih potkožnih kapilara, također su znakovi mogućeg imunološkog poremećaja. Infekcije probavnog sustava mogu dovesti do proljeva, napuhnutosti i gubitka težine.

Dijagnoza

Isprva, nasljedni poremećaj imunološkog sustava može biti teško dijagnosticirati. Kada se teške ili rijetke infekcije zbivaju ponavljano, bilo u male djece ili odraslih, liječnik će posumnjati na imunodeficijenciju. Budući da su imunodeficijencije kod vrlo male djece često nasljedne, nalaz ponavljanih infekcija u druge djece u obitelji je važan podatak. Infekcije s najobičnijim mikroorganizmima koji obično u ljudi ne uzrokuju bolest, poput pneumocistisa ili citomegalovirusa , ukazuju na poremećaj imunološkog sustava.

Kod starije djece i odraslih, liječnik će pregledati povijest bolesti ne bi li utvrdio kako je mogući uzrok neki lijek, izlaganje štetnoj tvari, prethodni operativni zahvat (poput vađenja mandula iz grla ili tzv. “treće mandule”) ili drugi medicinski poremećaj. Podaci o spolnom životu su također važni, budući da se humani virus imunodeficijencije (HIV), česti uzrok imunološkog poremećaja u odraslih, najčešće zadobiva spolnim putem. Novorođenčad se može zaraziti HIVom ako su zaražene njihove majke; starija djeca se mogu zaraziti spolnim zlostavljanjem.

Vrsta infekcije daje liječniku putokaz prema vrsti imunodeficijencije. Na primjer, kada je infekcija izazvana izvjesnim bakterijama, poput streptokoka, vjerojatno je kako B limfociti ne stvaraju dovoljno protutijela. Teške infekcije virusima, gljivicama i neuobičajenim uzročnicima poput pneumocistisa obično su uzrokovane poremećajem T limfocita. Infekcije bakterijama tipa stafilokoka i ešerihije koli obično ukazuju da se bijele krvne stanice koje fagocitiraju (probavljaju i ubijaju) mikroorganizme ne kreću na odgovarajući način ili neučinkovito ubijaju napadače. Infekcije bakterijom Neisseria često su znak poremećaja sustava komplementa, bjelančevina koje pomažu tijelu da se riješi infekcije.

Životna dob u kojoj se problemi pojavljuju također je važna. Infekcije u djece životne dobi ispod 6 mjeseci obično ukazuju na T stanične abnormalnosti; infekcije u starije djece obično ukazuju na probleme sa stvaranjem protutijela i B limfocitima. Imunodeficijencija koja započinje u odrasloj dobi rijetko je nasljedna; puno je vjerojatnije uzrokom AIDS ili drugi poremećaji poput šećerne bolesti, pothranjenosti, zatajenja bubrega ili raka.

Određivanje točne prirode imunodeficijencije zahtijeva laboratorijske pretrage, obično krvi. Prvo, liječnik određuje ukupan broj bijelih krvnih stanica, kao i broj pojedinačnih vrsta bijelih krvnih stanica. Bijele krvne stanice pregledavaju se pod mikroskopom kako bi se utvrdila odstupanja od normalne građe. Provjerava se razina protutijela (imunoglobulina), kao i broj crvenih krvnih stanica i krvnih pločica. Također se mogu mjeriti i razine komplementa.

Ako je bilo koji od rezultata testova abnormalan, obično su potrebne dodatne pretrage. Na primjer, ako je broj limfocita (jedne vrste bijelih krvnih stanica) nizak, liječnik mjeri količinu T limfocita i B limfocita. Laboratorijske pretrage mogu utvrditi čak i koji tip limfocita je pogođen. Kod AIDSa na primjer, smanjen je broj CD4 T limfocita u odnosu na broj CD8 T limfocita.

Još jedna korisna laboratorijska pretraga pomaže u utvrđivanju djeluju li bijele krvne stanice normalno, a to je putem mjerenja njihove sposobnosti rasta i dijeljenja kao odgovora na neke kemijske podražaje zvane mitogenima. Njihova sposobnost uništavanja stranih stanica i organizama također se može provjeriti.

Djelotvornost T limfocita može se provjeriti koristeći kožni test kojim se određuje sposobnost tijela da odgovori na strane tvari. Prilikom ovog testa, male količine bjelančevina iz najčešćih infekcioznih mikroorganizama injekcijom se unose pod kožu. Normalno, tijelo odgovara šaljući T limfocite u to područje i uzrokujući da ono postane blago natečeno, crveno i toplo. Ovaj se test ne koristi sve dok dijete ne napuni 2 godine života.

Sprječavanje i liječenje

Neke od bolesti koje oštećuju imunološki sustav u kasnijem životu, mogu se spriječiti ili liječiti. Na primjer, stalna kontrola razine šećera u krvi kod ljudi sa šećernom bolešću pomaže povećanju sposobnosti bijelih krvnih stanica u sprječavanju infekcije. Uspješno liječenje raka vjerojatno će obnoviti djelovanje imunološkog sustava. Siguran način spolnog života sprječava širenje HIVa (virusa koji uzrokuje AIDS). Obraćanje pažnje načinu prehrane može spriječiti imunološke poremećaje kojima je uzrok pothranjenost.

Ljudi koji imaju imunodeficijenciju trebaju se kvalitetno hraniti, održavati dobro osobnu higijenu i izbjegavati u prehrani slabo termički obrađenu hranu i dolazak u dodir s ljudima koji boluju od zaraznih bolesti. Neki ljudi moraju biti samo industrijski pakiranu vodu u boce (jer ona iz vodovoda može sadržavati pretjeranu količinu bakterija, op. prev.). Trebaju izbjegavati pušenje, aktivno, ali i pasivno te korištenje nezakonitih droga. Pažljiva briga o zubima omogućuje sprječavanje infekcija usne šupljine. Oni koji mogu stvarati protutijela, cijepe se, ali samo “umrtvljenim” cjepivom, protiv virusa i bakterija (poput cjepiva protiv polija koje se daje na usta, cjepiva protiv ospica, mumpsa i rubeole i BCGa protiv tuberkuloze, op. prev.). Cjepivo koje sadrži žive mikroorganizme ne koristi se kod ljudi s deficitom B ili T limfocita.

Na prvi znak infekcije daju se antibiotici. Infekcija koja se brzo pogoršava zahtijeva pažljivo liječničko praćenje. Neki ljudi, osobito oni s WiskottAldrichovim sindromom te oni bez slezene, dobivaju preventivno antibiotike i prije nego što se infekcija razvila. U sprječavanju upale pluća često se daje trimetoprimsulfametoksazol kombinacija.

Lijekovi koji potiču imunološki sustav, poput levamizola, inozipleksa i hormona timusa nisu bili uspješni u liječenju ljudi koji imaju nizak broj bijelih krvnih stanica ili kojima one ne djeluju kako treba. Niske razine protutijela mogu se povisiti infuzijama ili injekcijama imunih globulina, obično svakog mjeseca. Injekcije gama interferona djeluju dobro pri liječenju kronične granulomatozne bolesti.

Eksperimentalni postupci, poput presađivanja stanica fetalnog timusa i stanica fetalne jetre, ponekad su bila od pomoći, osobito kod ljudi s DiGeorgeovom anomalijom. U bolesti teške kombinirane imunodeficijencije sa manjkom adenozin deaminaze, ponekad je moguće nadomjestiti enzim. Gensko liječenje je obećavajuće za ove i još neke prirođene imunodeficijentne poremećaje kod kojih je utvrđen genski nedostatak.

Transplantacija koštane srži ponekad popravlja teške, prirođene poremećaje imunološkog sustava. Taj je postupak u osnovi rezerviran za najteže poremećaje, poput teške kombinirane imunodeficijencije.

Većina ljudi koja ima nenormalan broj bijelih krvnih stanica ne dobiva transfuzije krvi, osim ukoliko darovana krv nije prije toga ozračena, jer bijele krvne stanice u krvi davaoca mogu napasti one u primaocu, dovodeći do teške, čak i smrtonosne bolesti (reakcije presatka protiv primaoca).

Ljudi za koje se zna da u obitelji nose gen za nasljednu imunodeficijenciju mogu zatražiti savjetovanje (od strane genetičara, op. prev.), kako bi izbjegli rađanje djece s bolešću. Agamaglobulinemija, WiskottAldrichov sindrom, teška kombinirana imunodeficijencija i kronična granulomatozna bolest su neki od poremećaja koji se mogu dijagnosticirati u fetusa uz pomoć uzorka fetalne krvi ili plodove vode. Kod mnogih od tih bolesti, roditelji, braća i sestre mogu se testirati kako bi se utvrdilo jesu li nosioci poremećenog gena.