Endometrioza

Endometrioza je bolest kod koje se otoci endometrija, sluznice maternice koja se normalno nalazi samo unutar nje, nalaze izvan maternice.

Endometrioza obično nastaje na potrbušnici ili površini trbušnih organa. Tkivo sluznice maternice koje je krivog smještaja (endometralni implantat) obično prirasta za jajnike i ligamente koji daju potporu maternici. Rjeđe, ono prirasta za vanjsku površinu tankog i debelog crijeva, mokraćovode (cijevi koje vode iz bubrega u mokraćni mjehur), mokraćni mjehur, rodnicu, operativne ožiljke u trbuhu ili na stijenku prsnih šupljina. Rijetko, tkivo sluznice maternice može se naći u plućima.

Budući da tkivo sluznice maternice, premda je smješteno na krivom mjestu odgovara na iste hormone na koje odgovara i kada je smješteno u maternici, ono tijekom menstruacijskog ciklusa može krvariti, često uzrokujući grčeve, bol, iritaciju i stvaranje ožiljkastog tkiva. Kako bolest napreduje mogu se stvarati priraslice (adhezije, vezivni tračci koji povezuju organe i tkiva koji inače nisu međusobno povezani). Krivo smješteno tkivo sluznice maternice i priraslice mogu zapriječiti rad organa ili mu smetati. Rijetko, priraslice smetaju radu crijeva.

Endometrioza se može pojavljivati u obiteljima, a češća je u ženskih članica rodbine u prvom koljenu (majka, sestra, kćerka) žena koje ovu bolest imaju, nego u onih koje ju nemaju. Ostali čimbenici koji povećavaju mogućnost razvoja endometrioze uključuju prvi porod u dobi iznad 30 godina života, bijelu rasu i nenormalnosti maternice.

Procjenjuje se kako se endometrioza javlja u oko 10 do 15 posto žena koje menstruiraju, u dobi između 25 i 44 godine; također se može pojaviti i u tinejdžerki. Nije točno poznato koliko žena ima ovu bolest jer se obično može dijagnosticirati samo izravnim prikazom, tipično tijekom operacije. Možda čak i do 25 do 50 posto neplodnih žena ima endometriozu, koja može spriječiti začeće na mehanički način. Izrazita endometrioza može uzrokovati neplodnost sprječavajući prolaz jajne stanice od jajnika prema maternici. Blaga endometrioza može također uzrokovati neplodnost, ali je manje jasno na koji način.

Uzroci i simptomi

Uzroci endometrioze nisu utvrđeni. Stanice sluznice maternice mogu se na neki način “preseliti” na mjesta izvan maternice, gdje nastavljaju rasti. To se “preseljenje” može zbiti ukoliko se mali komadići sluznice odljušteni menstrualnim krvarenjem potisnu unatrag kroz jajovode prema jajnicima i trbušnoj šupljini, umjesto da se krvarenjem izbace kroz rodnicu i van iz tijela.

Endometrioza može uzrokovati bol u donjem dijelu trbuha i zdjelici, nepravilnosti menstruacije, poput točkastog krvarenja prije normalnog krvarenja i neplodnost. Neke žene s jako izraženom endometriozom nemaju nikakvih simptoma, dok neke sa slabo izraženom, osjećaju bol koja ih onemogućava u svakodnevnim aktivnostima. Često, žena s endometriozom osjeća menstrualnu bol uzrokovanu endometriozom tek nakon što bolest traje nekoliko godina. Neke žene osjećaju bol tijekom spolnog odnosa (dispareunija), prije ili tijekom menstruacije.

Tkivo sluznice maternice “nasađeno” u području debelog crijeva ili mokraćnog mjehura može uzrokovati napuhnutost trbuha, bol tijekom pražnjenja crijeva, krvarenje iz završnog dijela debelog crijeva tijekom menstruacije ili bol u donjem dijelu trbuha tijekom mokrenja. Endometralno tkivo “nasađeno” na jajnik ili njegovu okolinu može stvoriti nakupinu ispunjenu krvlju (endometriom). Ponekad endometriom može puknuti ili iz njega može curiti krv, te prouzročiti naglu i oštru bol u trbuhu.

Endometrioza:

Tkivo na pogrešnom mjestu

Komadići tkiva sluznice maternice (prikazani na slici kao crvenkasta područja), mogu putovati unatrag iz maternice kroz jajovode te se preseliti u trbušnu šupljinu. To tkivo može prirasti za jajovode, ligamente maternice, tanko i debelo crijevo, mokraćovode, mokraćni mjehur, rodnicu, kirurške ožiljke ili porebricu i poplućnicu.

MSD medicinski priručnik za pacijente

Dijagnoza

Liječnik može posumnjati na endometriozu u žene koja ima tipične simptome ili neobjašnjivu neplodnost. Ginekološka pretraga može pokazati uredan nalaz, no ponekad žena može osjećati bol tijekom pretrage ili liječnik može napipati nakupinu tkiva iza maternice ili blizu jajnika. Tkivo sluznice maternice se rijetko može naći i u stidnici, vratu maternice, rodnici, pupku (umbilikusu) ili ožiljcima nakon kirurškog zahvata.

Dijagnoza se obično može postaviti samo ukoliko se otoci tkiva sluznice maternice vide. Najčešće, liječnik pregledava trbušnu šupljinu kroz fiberoptički instrument (laparoskop) koji se u trbuh uvlači kroz maleni kirurški rez malo ispod pupka. U nekim slučajevima, endometrioza se ne prepoznaje niti kada ju se vidi a dijagnoza se može postaviti samo biopsijom (uzimanjem malog komada tkiva za mikroskopsku pretragu), koja se izvodi tijekom endoskopije.

TABLICA 237-1

Liječenje izbora kod endometrioze

• Lijekovi koji potiskuju rad jajnika i usporavaju rast tkiva sluznice maternice

• Operacija kojom se odstranjuje što je moguće više krivo smještenog tkiva sluznice maternice

• Kombinacija lijekova i operativnog liječenja

• Operacija kojom se odstranjuje maternica (histerektomija), često zajedno sa jajovodima i jajnicima

Druge se metode, poput ultrazvučnog pregleda, rendgenske pretrage debelog crijeva klistirom obilježenim kontrastom, kompjuterizirane tomografije (CT) i magnetske rezonancije (MRI), mogu rabiti za određivanje proširenosti bolesti i njezina tijeka, ali je korisnost pri postavljanju dijagnoze ograničena. Određene pretrage krvi koje otkrivaju biljege za endometriozu poput CA125 i protutijela na tkivo sluznice maternice, mogu također pomoći liječniku da prati tijek bolesti. Međutim, ovi biljezi mogu biti povišene razine i u nekoliko drugih bolesti, pa nisu korisni za postavljanje dijagnoze.

Američka udruga za plodnost utvrdila je mjerila za određivanje endometrioze na osnovi toga gdje je endometralno tkivo smješteno, je li ono na površini organa ili ispod nje te je li postoje nježne ili čvrste priraslice. Uzimajući u obzir sve ove čimbenike, liječnik može bolest odrediti kao minimalnu, blagu, umjerenu ili izraženu. Mogu se također napraviti pretrage kojima se određuje utječe li endometrioza na ženinu plodnost.

Liječenje

Liječenje ovisi o simptomima koje žena ima, njezinim planovima za trudnoću i životnoj dobi, kao i o proširenosti bolesti.

Lijekovi koji potiskuju aktivnost jajnika i usporavaju rast tkiva sluznice maternice obuhvaćaju oralna sredstva protiv začeća kombiniranog tipa, progestine, danazol i agoniste GnRH (gonadotropin otpuštajućeg hormona). Agonisti GnRH su tvari koje isprva potiču lučenje gonadotropina iz hipofize ali kasnije, kada se daju dulje od nekoliko tjedana, sprječavaju lučenje gonadotropina. Nije jasno povećava li stopu trudnoća liječenje žena s minimalnom ili umjerenom endometriozom; međutim liječenje žena s izraženom bolešću lijekovima ili kirurški dovodi do stope trudnoća od 40% do 60%. Terapija lijekovima ne izlječuje endometriozu; nakon prekida liječenja bolest se obično vraća.

TABLICA 237-2

Najčešće korišteni lijekovi za liječenje endometrioze

Lijek

Nuspojava

Oralni kontraceptivi u kombinaciji estrogena i progestina

Napuhnutost trbuha, osjetljivost dojki, povećani apetit, otok skočnih zglobova, mučnina, krvarenje između menstruacija, tromboza dubokih vena

Progestini

Krvarenje između menstruacija, nagle promjene raspoloženja, potištenost, atrofični vaginitis (stanjenje i suhoća sluznice rodnice)

Danazol

Debljanje, akne, produbljenje glasa, napadi vrućine, suhoća rodnice, otok skočnih zglobova, grčevi u mišićima, krvarenje između menstruacija, smanjenje dojki, nagle promjene raspoloženja, pogoršanje rada jetre, sindrom karpalnog kanala, loš utjecaj na masnoće u krvi

Agonisti GnRH

Napadi vrućine, suhoća rodnice, gubitak kalcija iz kosti, nagle promjene raspoloženja

* GnRH = hormon koji oslobađa gonadotropin; od engl. gonadotropinreleasing hormone)

Ukoliko žena ima umjerenu do izraženu endometriozu, može biti nužan kirurški zahvat. Liječnik odstranjuje što više krivo smještenog tkiva, nastojeći očuvati ženinu sposobnost rađanja. Često se tkivo odstranjuje za vrijeme laparoskopije, kada se postavlja i dijagnoza. Kirurško je odstranjenje obično potrebno kada su otoci endometralnog tkiva veći od 3 do 5 centimetara u promjeru, kada postoje izražene priraslice u donjem dijelu trbuha i zdjelici, te kada endometralno tkivo zatvara oba jajovoda kao i kada uzrokuje jaku bol u donjem trbuhu i zdjelici koja ne popušta ni nakon primjene lijekova. Ponekad se za odstranjenja endometralnog tkiva rabi elektrokauter (instrument koji stvara vrlo visoku temperaturu uz pomoć električne struje) ili laser (instrument koji koncentrira svjetlost u jaki snop kojim se stvara toplina). Međutim, kirurško odstranjenje samo je privremena mjera; u većine žena endometrioza se vraća. Nakon odstranjenja endometralnog tkiva stopa trudnoće iznosi od 40% do 70%, ovisno o izraženosti bolesti; medikamentno liječenje još povećava ovu stopu.

Oralnim sredstvima protiv začeća mogu se usporiti napredovanje bolesti nakon terapije lijekovima ili kirurškog odstranjenja endometralnog tkiva.

Međutim, samo kirurško odstranjenje oba jajnika sprječava ponovno pojavljivanje endometrioze.

Jajnici i maternica odstranjuju se samo ženama koje imaju bolove u donjem dijelu trbuha i zdjelici i koji ne popuštaju ni nakon uzimanja lijekova, kao i onim ženama koje ne žele trudnoću. Nakon odstranjenja jajnika i maternice započinje se nadomjesnim liječenjem estrogenom, jer ovakva operacija ima jednak učinak kao i menopauza. Ovakvim liječenjem započinje se ili neposredno nakon operacije, ili, ako je zaostala veća količina tkiva sluznice maternice, nakon razdoblja od 4 do 6 mjeseci. U ovom razdoblju omogućava se tkivu sluznice maternice, koje bi nadomjesno liječenje estrogenom potaklo na rast, da se povuče. Tijekom tog razdoblja, može biti nužno davanje lijekova koji potiskuju endometriozu.