Porod

Premda su svaki trudovi i porod drugačiji, većina slijedi određeni tijek. Prema tome, buduća majka može imati opći dojam o promjenama koje će se dogoditi u njezinu tijelu, kako bi joj omogućile da rodi dijete, i koje postupke treba poduzeti da joj se pri tome pomogne. Ona također može izabrati―npr. želi li nazočnost djetetovog oca i gdje želi roditi (u bolnici, rodilišnom centru ili kod kuće) (ovo se odnosi na SAD, op. prev.).

Obično buduća majka želi da djetetov otac bude uz nju tijekom poroda. Njegovo ohrabrivanje i podrška joj mogu pomoći pri opuštanju tako da može biti smanjena potreba davanja lijekova za ublažavanje boli. Osim toga, zajedničko proživljavanje značajnog iskustva poroda ima emocionalne i psihološke utjecaje poput stvaranja čvrste obiteljske povezanosti.

Tečajevi pripreme za porod pripremaju i oca i majku za čitav događaj. S druge strane, buduća majka može tijekom poroda željeti osamu, otac može ne željeti biti nazočan ili će drugi suradnik bolje odgovarati prilici. Buduća majka i otac mogu odlučiti što je najbolje za njih.

Stadiji poroda – porođajna doba

Prvo porođajno doba

Od početka trudova do potpunog otvaranja (dilatacija) kanala vrata maternice oko 10 cm.

MSD medicinski priručnik za pacijente

Početno (latentno) razdoblje

  • Stezanja postaju sve jača i jača i ritmičnija

  • Neugodnost je minimalna

  • Vrat maternice se stanjuje i otvara na oko 4 centimetra

  • Ovo razdoblje traje prosječno 8 i po sati u prvoj trudnoći a 5 sati u slijedećim trudnoćama

MSD medicinski priručnik za pacijente

Aktivno razdoblje

  • Vrat maternice se otvara od oko 4 centimetra do punih 10 centimetara

  • Dio tijela djeteta koji predleži, obično glavica, se spušta u majčinu zdjelicu

  • Majka počinje osjećati potrebu za tiskanjem dok se dijete spušta

  • Ovo razdoblje traje prosječno oko 5 sati u prvoj trudnoći a oko 2 sata u slijedećim trudnoćama

Drugo porođajno doba

Od potpunog otvaranja vrata maternice do poroda djeteta. Ovaj stadij traje prosječno oko 60 minuta u prvoj trudnoći a 15 do 30 minuta u slijedećim trudnoćama.

MSD medicinski priručnik za pacijente

Treće porođajno doba

Od poroda djeteta do poroda posteljice. Ovaj stadij obično traje samo nekoliko minuta.

MSD medicinski priručnik za pacijente

Uobičajena je podjela trajanja poroda na tri stadija; međutim, 4 sata neposredno po porodu posteljice, kada je najveća opasnost od krvarenja, često se (kod nas redovito, op. prev.) naziva četvrto porođajno doba.

TABLICA 248-1

Nadzor fetusa

Elektronski nadzor rada srca rabi se za praćenje rada srca fetusa i stezanja maternice (kod nas je uobičajena kratica za ovakav način nadzora CTG, op. prev.). Mnogi ga liječnici koriste za nadzor svih poroda zbog toga što se u 30% do 50% djece koja razviju poteškoće ili umru tijekom poroda to ne može predvidjeti. Elektronski nadzor može spasiti život takvom djetetu. Međutim, žene koje su nadzirane elektronski imaju višu stopu carskih rezova od onih koje su nadzirane porodničkom slušalicom. Elektronski nadzor je u osnovi potreban za ugrožene trudnoće, za djecu čiji se rad srca ne može čuti slušalicom (zbog, npr. njihovog položaja ili namještaja) ili za djecu čiji je rad srca nenormalan (utvrđeno slušalicom). Rad srca fetusa može se nadzirati izvana, pričvršćujući ultrazvučnu sondu (koja šalje i prima ultrazvučne valove) na majčin trbuh ili iznutra, uvodeći elektrodu kroz rodnicu majke i učvršćujući ju na kožu glave djeteta. Unutarnji je pristup obično rezerviran za ugrožene trudnoće.

Kod ugrožene trudnoće, elektronsko praćenje rada srca fetusa ponekad čini dio nonstres testa, pri kojem se prati rad srca fetusa dok on miruje i dok se kreće. Ako se pri kretanju rad srca ne ubrza, može se izvesti kontrakcijski stres test. Podražavanje bradavica ili oksitocin (hormon koji uzrokuje stezanje maternice tijekom poroda) se mogu koristiti za izazivanje stezanja maternice. Tijekom tih stezanja, prati se rad srca fetusa kako bi se utvrdilo hoće li fetus moći podnijeti porod.

Uzimanje uzorka krvi iz kože glave fetusa (pehametrija, određivanje stupnja kiselosti krvi, odnosno pH krvi, op. prev.) obuhvaća uzimanje malog uzorka krvi iz kože glave fetusa kako bi se utvrdilo koliko spojeva s kiselom reakcijom fetus stvara tijekom poroda.

Na osnovi ovih testova, liječnik može dozvoliti da se porod nastavi ili odmah učiniti carski rez.

Većina se djece rađa u bolnicama, no neke žene žele roditi djecu kod kuće. Mnogi liječnici nerado preporučuju porod kod kuće jer se brinu zbog mogućih neočekivanih komplikacija, u koje uključujemo iznenadno odljuštenje posteljice, fetalni distres (obično uzrokovan manjkom kisika za fetus tijekom poroda), neočekivanu višeplodnu trudnoću, poput blizanačke te komplikacije poslije poroda kao što je obilno krvarenje (potpartalno krvarenje). Porod kod kuće dolazi u obzir samo kod žena koje su već imale barem jednu normalnu trudnoću i porod. Nazočni trebaju biti liječnik ili ovlaštena primalja, po mogućnosti ista osoba koja se brinula o ženi tijekom trudnoće. Ako je moguće, dom trudnice trebao bi biti što bliže bolnici; ako je on predaleko, postoji mogućnost korištenja kuće rođaka ili prijatelja. Za slučaj potrebe treba napraviti plan brzog otpremanja do bolnice.

Rodilišni centri opremljeni su za bavljenje normalnim, nekompliciranim trudnoćama. Omogućujući kućno okružje te dozvoljavajući nazočnost rodbini i prijateljima, ovi centri omogućuju ženama da dožive prisno, osobno iskustvo poroda. Ako se tijekom poroda razviju komplikacije, centri obično imaju dogovor s najbližom bolnicom da ženu što prije tamo otpreme.

Mnoge bolnice imaju rodilišne centre koji združuju kućno okružje i malo kućnih pravila―poput onih koja ograničavaju broj posjetilaca ili duljinu posjeta―s prednošću blizine medicinskog osoblja, opreme za slučaj nužde i svega čime bolnica raspolaže, ukoliko je potrebno. Neke bolnice imaju privatne sobe u kojima majka ostaje od poroda do otpusta; ove se sobe nazivaju LDRP, što je akronim za eng. labor (trudovi), delivery (porod), recovery (oporavak) i postpartum (poslijeporođajno doba).

Bez obzira na izbor žene, najbolja priprema za porod je saznanje o onome što ju očekuje.

Trudovi

Trudovi su niz ritmičkih, sve jačih stezanja maternice, koja postupno pomiču fetus kroz vrat maternice (donji dio maternice) i rodnicu (porođajni kanal) u vanjski svijet.

Trudovi uzrokuju postupno otvaranje (širenje) kanala vrata maternice te da se stanji i povuče (nestane) sve dok se ne stopi s ostatkom maternice. Te promjene omogućuju fetusu ulazak u porođajni kanal.

Porod obično počinje unutar 2 tjedna (prije ili nakon) od procijenjenog datuma poroda. Nije poznato što točno uzrokuje početak poroda. To može biti oksitocin, hormon koji luči hipofiza a dovodi do stezanja maternice tijekom poroda, no to nije dokazano. Porod obično ne traje dulje od 12 do 14 sati ako je to ženi prva trudnoća a u slijedećim trudnoćama obično je kraći, u prosjeku 6 do 8 sati.

Znak da je početak poroda blizu je krvavi iscjedak (mala količina krvi pomiješana sa sluzi iz kanala vrata maternice); međutim, on se može pojaviti iz rodnice i 72 sata prije početka trudova. Ponekad ovoji ispunjeni tekućinom koji sadrže fetus prsnu prije početka trudova a tekućina (plodova voda) iscuri kroz kanal vrata maternice i rodnicu (pucanje vodenjaka, otjecanje vode). Kada ženi prsnu plodovi ovoji, treba se odmah javiti liječniku ili babici. U oko 80% do 90% žena čiji su ovoji prsnuli, porod spontano započinje unutar 24 sata. Ako do početka poroda ne dođe nakon 24 sata a vremenski bi trebao uslijediti, ženu se obično prima u bolnicu gdje se porod započinje (izaziva) kako bi se smanjila opasnost od infekcije izazvane bakterijama koje iz rodnice ulaze u maternicu. Infekcija može zahvatiti majku ili fetus. Za započinjanje poroda koristi se oksitocin ili slična tvar. Ako je porod prijevremeni, pažljivi nadzor žene može biti povoljniji pristup od izazivanja poroda a ginekološki pregled se ne izvodi sve dok se na isplanira što učiniti s porodom.

Kada se rodilju―s jakim trudovima u razmaku od 5 minuta ili manje, vratom maternice proširenim više od 4 centimetra―primi u bolnicu, mjere joj se tjelesna težina, brzina rada srca i disanja i tjelesna temperatura a uzorci mokraće i krvi se uzimaju za analizu. Trbuh joj se pregledava da se utvrdi kako je velik fetus i je li okrenut prema straga ili naprijed (pozicija, namještaj) te izlazi li glavom, stražnjicom ili ramenima van (prezentacija, stav). Liječnik ili drugi zdravstveni radnik porodničkom slušalicom sluša rad srca fetusa. Bilježe se jačina, trajanje i učestalost trudova. Obično se izvodi ginekološki pregled kako bi se utvrdilo jesu li plodovi ovoji prsnuli te koliko je proširen i nestao vrat maternice, no ovu se pretragu može preskočiti ako žena krvari ili ako su plodovi ovoji prsnuli spontano. Zelenkasta boja plodove vode nakon prsnuća ovoja uzrokovana je ispuštanjem prve stolice fetusa (fetalni mekonij) i može ukazivati na fetalnu patnju. Fetus obično ispušta stolicu prije poroda samo ako pati ili ako je u stavu da izlazi stražnjicom (zatkom).

Namještaj i stav utječu na način na koji će fetus proći kroz rodnicu. Stav glavom, koji je daleko najčešći, najbolji je za bezopasan porod. Tijekom posljednjih tjedana ili dana prije poroda, većina se fetusa okrene tako da izlazi glavom. Stav stražnjicom (zatkom) čini porod značajno težim za majku, fetus i liječnika. Odgađajući izlazak glave fetusa, stav zatkom povećava mogućnost patnje fetusa. Budući da je glava šira od stražnjice, smještanje glave u porođajni kanal raširen stražnjicom je teži nego kada je situacija obrnuta, te je veća vjerojatnost da se glava zaglavi. Stav ramenom također otežava izlazak fetusa iz maternice. Ako je stav fetusa glavom a namještaj prema natrag (licem prema leđima majke) umjesto prema naprijed, porod je obično lakši.

Tijekom poroda, žena obično dobiva infuziju da se spriječi dehidracija. Infuzijom se također olakšava davanje lijekova, ako je to potrebno. Dobivanje infuzije omogućuje ženi da tijekom poroda izbjegne uzimanje hrane i pića tako da je manja mogućnost povraćanja te udisanja povraćenog sadržaja. Udisanje povraćenog sadržaja može uzrokovati Mendelsonov sindrom, stanje koje može biti opasno po život, a kod kojeg dolazi do upalnog odgovora u plućima. Obično se ženi kod primanja u bolnicu i svaka 3 sata nakon toga daje antacid da se neutralizira želučana kiselina. Antacidi smanjuju opasnost oštećenja pluća u slučaju udisanja povraćenog sadržaja.

Tijekom prvog stadija poroda (hrv. prvog porođajnog doba), majci se savjetuje da ne tiska, jer tiskanje prije no što se vrat maternice sasvim otvori troši energiju a može dovesti do razdora cerviksa. Otprilike svakih 15 minuta provjerava se rad srca majke i fetusa. Nadziranje rada srca fetusa, koje se izvodi porodničkom slušalicom (fetoskopom) ili elektronskim putem, najlakši je način utvrđivanja postoji li fetalna patnja. Ako rad srca fetusa postane prebrz ili previše spor, liječnik može odlučiti poroditi dijete carskim rezom ili uz pomoć forcepsa ili poduzeti druge mjere poput okretanja majke na lijevi bok, povećavajući dotok infuzije ili davanja kisika kroz cjevčicu na nos.

TABLICA 248-2

Prirodni porod

Prirodni porod koristi opuštanje i načine disanja za obuzdavanje boli tijekom poroda. Trudnica i njezin partner pohađaju tečajeve za porod, obično u trajanju od šest do osam puta tijekom nekoliko tjedana, kako bi naučili koristiti ove načine. Oni također saznaju što se zbiva u pojedinim stadijima poroda.

Načini opuštanja obuhvaćaju svjesno napinjanje dijela tijela a zatim opuštanje. Tim načinom ženi se pomaže da opusti ostatak tijela dok se maternica steže tijekom truda te da se opusti dok trudova nema. Nekoliko načina disanja mogu pomoći u prvo porođajno doba, prije nego što žena započne tiskati:

• Duboko disanje, što pomaže ženi pri opuštanju, može se koristiti na početku i kraju truda

• Brzo, plitko disanje gornjim dijelom prsnog koša koristi se kada je trud na vrhuncu jakosti

• Izmjenjivanja dahtanja i puhanja pomaže ženi da se suzdrži od tiskanja kada osjeti potrebu za tim prije nego što je vrat maternice u potpunosti otvoren

U drugo porođajno doba, žena izmjenjuje tiskanje i dahtanje.

Žena i njezin partner trebali bi tijekom trudnoće redovito vježbati opuštanje i načine disanja. Tijekom poroda, ženin partner može joj pomoći podsjećajući ju što treba raditi u određenom stadiju i primjećujući kada je napeta, uz pružanje emocionalne podrške. Pri opuštanju ženi može pomoći i masaža. Prirodan način poroda često pomaže smanjiti ili u potpunosti odstranjuje potrebu za sredstvima protiv boli ili anestezijom tijekom trudova i poroda.

Najpoznatija metoda prirodnog poroda vjerojatno je Lamazeova metoda. Druga metoda, Leboyerova, obuhvaća porod u zamračenoj sobi i uranjanje djeteta u mlaku vodu neposredno nakon poroda.

Tijekom drugog stadija poroda (hrv. drugog porođajnog doba), majka, koja je stalno pod nadzorom, sa svakim trudom tiska kako bi pogurnula fetus kroz rodnicu. Rad srca fetusa prati se nakon svakog truda ili svake 3 minute, ovisno tome što je češće.

Suzbijanje boli

Uz savjet svog liječnika ili primalje, žena dugo prije početka poroda odlučuje o pristupu suzbijanju boli. Može izabrati prirodni porod, koji se osniva na načinima opuštanja i disanja kojima se olakšava bol, ili može planirati korištenje lijekova protiv boli ili određeni oblik anestezije u slučaju potrebe. Nakon početka poroda ti se planovi mogu mijenjati, ovisno o napredovanju poroda, o tome kako se žena osjeća te o preporukama liječnika ili primalje.

Potrebe žena za suzbijanjem boli tijekom poroda uvelike se razlikuju, a ovise u izvjesnoj mjeri o jačini njezinog straha. Priprema za porod kao i emocionalna potpora osoba nazočnih porodu smanjuje bojazan i obično znakovito smanjuje potrebu za lijekovima protiv boli. Mnoge žene ne uzimaju lijekove.

Ako žena tijekom poroda zatraži lijekove protiv boli, obično ih i dobije, ali se koristi što je moguće manja količina, jer oni mogu usporiti (deprimirati) disanje i druge aktivnosti djeteta nakon poroda. Porod je za dijete opasno razdoblje: dok se dijete brzo prilagođuje od života u potpunoj ovisnosti o majci na nezavisan život, zbivaju se mnoge unutarnje promjene. Novorođenče koje je smireno (sedirano) jakim lijekovima protiv boli može biti manje sposobno prilagoditi se. Za suzbijanje boli najčešće se daju intravenski ili meperidin ili morfin. Budući da ti lijekovi mogu usporiti početni stadij poroda, obično se daju tijekom aktivnog stadija. Osim toga, budući da je njihovo djelovanje najizraženije u prvih 30 minuta nakon davanja, ovi se lijekovi ne daju kada je porod blizu. Za suzbijanje sedirajućeg djelovanja ovih lijekova na novorođenče, neposredno nakon poroda može se dati lijek nalokson.

Ako je ženi potrebno jače suzbijanje boli s približavanjem poroda, može joj se dati lokalna anestezija na otvoru rodnice. Ona u potpunosti čini neosjetljivim bolno područje ali joj omogućuje da ostane budna i ne usporava funkcije fetusa. Može se dati u obliku pudendalne blokade ili kao regionalna anestezija. Pudendalna blokada, često korišteni postupak, obuhvaća davanje injekcije lokalnog anestetika kroz stijenku rodnice i anesteziranje pudendalnog (stidnog) živca, što umrtvljuje cjelokupno područje rodnice osim prednjeg dijela stidnice (vanjskih spolnih organa). Ona je korisna za nekomplicirane porode u kojima žena želi tiskati.

Ako žena ne želi osjećati tiskanje i želi još jače suzbijanje boli, može se koristiti regionalna anestezija. Češće se lokalni anestetik inekcijom ubrizgava u prostor koji okružuje kralješničnu moždinu (epiduralni prostor) u području križa; ovaj postupak naziva se epiduralna anestezija (analgezija). Narkotici poput fentanila i sufentanila mogu se naizmjence davati trajnom infuzijom u epiduralni prostor. Ovaj postupak se koristi često, ali može povećati potrebu za carskim rezom, jer anestetik može spriječiti ženu da tiska na odgovarajući način. Spinalna anestezija, u kojoj se anestetik ubrizgava u središnji kanal kralješnične moždine može se koristiti za carski rez ili porod na rodnicu ali se ne koristi često zbog male opasnosti od, ponekad jakih glavobolja nakon poroda. Kada se koristi za porod na rodnicu, spinalna se anestezija mora dati kada je porod vrlo blizu jer ova vrsta anestezije sprječava ženu da tiska. Budući da regionalna anestezija može uzrokovati opasan pad krvnog tlaka, ženin se krvni tlak često mjeri.

Opću anesteziju, koja ženu čini privremeno nesvjesnom, se ne koristi kada ju se može izbjeći, jer usporava funkcije srca, pluća i mozga fetusa, isto kao i žene. Može se koristiti za hitni carski rez jer je to najbrži način za anesteziranje žene.

Porod

Porod je izlazak fetusa i posteljice iz maternice u vanjski svijet.

Kada žena rađa u bolnici, može ju se iz predrađaonice premjestiti u rađaonu, sobu koja se koristi samo za porode ili može ostati u LDRPu. Infuzijska cjevčica ostaje na mjestu. Obično se ocu djeteta ili nekoj drugoj osobi u pratnji dozvoljava boravak uz ženu.

Ženu se u rađaoni može postaviti u polusjedeći položaj. Leđa joj se mogu poduprijeti jastucima ili uzdignutim dijelom kreveta. U polusjedećem položaju najbolje se iskorištava sila teža: pritisak fetusa prema dolje pomaže porođajnom kanalu i međici (području između otvora rodnice i čmara) da se rasteže postupno uz manju opasnost razdora. U ovom položaju manji je napor i za ženina leđa i zdjelicu. Neke žene više vole rađati ležeći: porod u ovom položaju može, međutim, uzrokovati produljenje poroda i veću potrebu za pomoći. Nenormalnosti rada srca su se, osim toga, rjeđe uočile u djece čije su majke rađale u uspravnijem položaju, nego u djece čije su majke bile u ležećem položaju.

Kako porod napreduje, liječnik ili primalja pregledavaju rodnicu da utvrde položaj glave djeteta. Uz svaki trud majci se savjetuje da tiska prema dolje kako bi pomogla djetetovoj glavi u silasku niz zdjelicu i u širenju otvora rodnice tako da se vidi sve veći i veći dio glave. Kada se pojavi oko 45 cm glave, liječnik ili primalja tijekom truda stavljaju ruku na glavu djeteta kako bi nadzirali, i ako je potrebno, malo usporili napredovanje fetusa. Glava i brada porađaju se uz pomoć iz otvora rodnice, kako bi se spriječio razdor tkiva majke. Tim se postupcima porod olakšava.

Forceps (porodnička kliješta, metalni instrument nalik na mašice, zaobljenih rubova koji pristaju oko glavice djeteta) omogućuje liječniku da izvuče dijete iz majke uz manju opasnost ozljede djeteta i majke. U normalnim okolnostima koristi se rijetko osim kada majka ne može tiskati jer je dobila epiduralnu anesteziju, kada ne može tiskati jer postoji zastoj trudova ili kada fetus pati.

Ako otvor rodnice nije dovoljno rastegnut da propusti dijete van, i vjerojatno je da će doći do razdora, liječnik može izvesti epiziotomiju (rez kroz međicu i stijenku rodnice). Svrha ovog postupka je da se olakša porod i da se spriječi razdor, koji je rastrganih rubova i teže se šiva nego kratki, ravni rez epiziotomije. Za umrtvljenje područja koristi se lokalni anestetik. Ako dođe do oštećenja sfinktera (prstenastog mišića) koji drži čmar zatvorenim (rektalni sfinkter) tijekom epiziotomije ili se on tijekom poroda razdere, obično dobro zacijeli ako ga liječnik odmah zašije.

Nakon što se pojavila djetetova glava, tijelo se okreće na bok tako da mogu izaći ramena, jedno po jedno. Ostatak tijela djeteta obično brzo isklizne van. Iz djetetova nosa, usta i grla isišu se sluz i tekućina. Pupkovina se podveže na dva mjesta i između njih prereže kako bi se spriječilo krvarenje iz jednog od rubova. Dijete se omota laganom dekicom i stavlja na majčin trbuh ili u zagrijani odjeljak.

Nakon poroda djeteta, liječnik ili primalja nježno polažu ruku na majčin trbuh kako bi se uvjerili da se maternica steže. Tijekom prvog ili drugog truda nakon poroda, posteljica se obično odvaja od maternice što uskoro slijedi izljev krvi. Obično majka može sama istisnuti posteljicu. Ukoliko to ne može ili ako obilno krvari, liječnik ili primalja čvrsto pritisnu na majčin trbuh uzrokujući odvajanje posteljice iz maternice i izlazak van. Ako je posteljica nepotpuna, liječnik ili primalja mogu rukom odstraniti zaostale dijelove.

Čim se posteljica porodi, majci se daje oksitocin a trbuh joj se povremeno masira kako bi se pomoglo stezanje maternice. Stezanje je važno jer sprječava daljnje krvarenje iz područja na kojem je posteljica bila pričvršćena za maternicu.

Liječnik šiva rez epiziotomije i bilo koji od razdora na vratu maternice ili rodnici. Majka se zatim premješta u sobu za odmor ili ostaje u LDRPu; dijete kojem nije potrebna daljnja zdravstvena njega ostaje uz majku. Tipično, majka, dijete i otac ostaju zajedno u toplom prisnom prostoru tijekom 3 do 4 sata kako bi započelo njihovo međusobno povezivanje. Mnoge majke žele započeti s dojenjem ubrzo nakon poroda. Kasnije, dijete se može odnijeti u bolničke jaslice. U mnogim bolnicama, majka može izabrati da dijete ostane s njom (roomingin). U bolnicama s LDRPom je to jedan od uvjeta. Uz roomingin dijete se obično hrani na zahtjev a majka se nauči brinuti o djetetu prije nego što napuste bolnicu. Ako je majci potreban odmor, može odnijeti dijete u jaslice.

Budući da se većina komplikacija, osobito krvarenja, događa unutar prva 4 sata nakon poroda (četvrto porođajno doba), za vrijeme tog razdoblja majku se pažljivo nadzire.