Infekcija virusom humane imunodeficijencije

Infekcija virusom humane imunodeficijencije virusna je bolest koja progresivno uništava bijele krvne stanice i uzrokuje sindrom stečene imunodeficijencije (AIDS, prema engl: acquired immunodeficiency syndrome).

Infekcija virusom humane imunodeficijencije (HIV, prema engl.: human immunodeficiency virus) završava progresivnim propadanjem imunološkog sustava što otvara vrata oportunističkim infekcijama i, osobito u odraslih, određenim vrstama raka. AIDS (SIDA) je kasni stadij infekcije HIVom i za sada je smrtonosan. Infekcija HIVom i AIDS pogađaju ponajprije mlade odrasle osobe; samo oko 2% ljudi inficiranih HIVom u SADu su djeca ili adolescenti. Međutim, broj mladih odraslih osoba koje su infekciju stekle u mladenaštvu sve brže raste. 1995. godine u SADu je bilo više od 3000 djece s AIDSom i barem još 1200 s prikrivenom infekcijom; godišnje se zabilježi 800 do 1000 novih slučajeva. Otprilike 90% djece inficira se prije, za vrijeme ili kratko po porodu; 61% su crnci, 23% Hispanci, a 15% bijelci.

Uzroci

Infekciju HIVom uzrokuju virusi HIV1, ili, rjeđe, HIV2. Mala djeca gotovo uvijek dobiju infekciju od svojih majki prije ili u porodu, premda se više od 2/3 djece od majki s HIV infekcijom neće inficirati. Infekcija se može dobiti i nakon rođenja zato što se virus može izlučivati majčinim mlijekom.

Prijenos s majke na čedo nije jedini način kako se djeca mogu inficirati. Premda rijedak, drugi put prijenosa infekcije jest spolni doticaj kod zlostavljanja djeteta. Dijete se moglo inficirati i transfuzijom krvi prije 1985. godine. Dječaci s hemofilijom koji su primali pripravke faktora zgrušavanja prije sredine 1980ih mogli su se inficirati u slučaju da su krvni derivati bili zagađeni HIVom. Od 1985. sva prikupljena krv kontrolira se na prisutnost protutijela na HIV; učinjeni su značajni koraci u pravcu sigurnosti koncentrata faktora zgrušavanja. Danas se u SADu rijetko koja osoba inficira HIVom putem transfuzije krvi ili krvnih pripravaka.

Na isti se način inficiraju adolescenti kao i odrasli: spolnim kontaktima, zajedničkim korištenjem inficiranih igala kod zloporabe droga, i, premda sada rijetko, prije 1985. godine transfuzijom krvi. Virus se može prenijeti i homoseksualnom i heteroseksualnom aktivnošću. Muška homoseksualna aktivnost odgovorna je za 33% slučajeva novih HIV infekcija u adolescenata muškog spola; heteroseksualna aktivnost odgovorna je za 54% slučajeva među adolescenticama. Zajedničko korištenje inficiranih igala odgovorno je za 11% novih slučajeva među adolescentima oba spola.

Virus se ne prenosi hranom, vodom, predmetima u domaćinstvu, ili društvenim općenjem kod kuće, na radnom mjestu, ili u školi. U vrlo rijetkim slučajevima HIV se prenio preko kože inficiranom krvlju. U gotovo svim takvim slučajevima koža je bila oštećena ogrebotinama ili otvorenim vrijedovima, ili nečim drugim. Premda slina može sadržavati virus, nikada se nije potvrdio prijenos poljupcem ili ugrizom.

Simptomi i komplikacije

Infekcija prije, tijekom ili kratko po porodu nije odmah očita. U 10% do 20% djece problemi počinju tijekom prve ili druge godine života; za ostalih 80% do 90% problemi počinju tek godinama kasnije. U oko polovice djece inficirane HIVom dijagnoza AIDSa postavi se do trećeg rođendana. Ako bolest započne nakon dojenačke dobi, mogu se izmjenjivati intervali bolesti s periodima razmjerno normalnog zdravlja. Infekcija stečena u mladenaštvu često ostaje prikrivenom ili uzrokuje vrlo oskudne simptome mjesecima ili godinama, što nalikuje tijeku infekcije stečene u odrasloj dobi.

TABLICA 261-1

Najčešći prvi simptomi infekcije HIV-om u male djece

• Zaostajanje u rastu, gubitak na tjelesnoj težini, dugotrajna ili opetovana vrućica, stalni ili ponavljani proljev, otečeni limfni čvorovi, povećana jetra i slezena, otečene i upaljene žlijezde slinovnice u obrazima

• Stalna ili ponavljana gljivična infekcija u ustima (soor ili mliječica) ili na područjima gdje su pelene

• Opetovane bakterijske infekcije, kao što su infekcije srednjeg uha, upale pluća i meningitis

• Različite neobične oportunističke virusne, gljivične i parazitske infekcije

• Usporen razvoj živčanog sustava ili povratak u prethodne stadije

Različiti simptomi i komplikacije pojavljuju se kako propada djetetov imunološki sustav. Otprilike 1/3 dobiva upalu pluća (limfocitni intersticijski pneumonitis), obično u prvih nekoliko godina života. Uslijed toga se javljaju kašalj i batićasti prsti, ovisno o težini zahvaćenosti pluća.

Upala pluća prouzročena mikroorganizmom Pneumocystis carinii ozbiljno ugrožava dijete s AIDSom. Djeca rođena s HIV infekcijom obično imaju barem jednu epizodu penumocistis pneumonije u prvih 15 mjeseci života. Više od polovice zaražene djece prije ili poslije dobiju upalu pluća. Pneumocistis pneumonija je značajan uzrok smrti među djecom i odraslima s AIDSom.

U značajnog broja inficirane djece progresivno oštećenje mozga sprječava ili usporava normalno ovladavanje psihomotornim funkcijama kao što su hodanje i govor. Ta djeca također mogu biti duševno zaostala s glavom koja je razmjerno mala u odnosu na mjere tijela. Do 20% djece progresivno gubi društvene i govorne vještine i mišićnu kontrolu. Mogu postati djelomice paralizirani, nesigurni na nogama, ili im mišići postanu dijelom ukočeni.

Neka djeca dobiju upalu jetre (hepatitis), oštećenje srca (zatajenje) ili bubrega (bubrežno zatajenje). Rak nije uobičajen u djece s AIDSom, ali su zabilježeni neHodgkinov limfom ili limfom mozga. Kaposijev sarkom, rak koji zahvaća kožu i unutarnje organe, izuzetno je rijedak u djece.

Dijagnoza

Na infekciju HIVom posumnja se u djece majki s poznatom infekcijom ili u djece sa simptomima HIV infekcije ili imunološkim problemima. U novorođenčadi, standardni test na protutijela protiv HIVa nema dijagnostičke vrijednosti jer se u njihovoj krvi gotovo uvijek nalaze protutijela od majke koja je inficirana HIVom (makar dijete ne mora biti zaraženo). U većine se dojenčadi ova protutijela zadrže 12 do 15 ili više mjeseci, no konačno se ipak gube iz krvi ako dijete nije inficirano. Da bi se definitivno dijagnosticirao HIV u djeteta mlađeg od 18 mjeseci moraju se koristiti posebne pretrage krvi (uzgoj HIVa ili lančana reakcija polimeraze). Ponavljanjem ovih pretraga u većine se, ako ne i sve, inficirane dojenčadi može dijagnosticirati HIV već prije dobi od 6 mjeseci.

Za dijagnozu HIV infekcije u djece starije od 18 mjeseci i u adolescenata upotrebljavaju se standardne pretrage na protutijela protiv HIVa.

Liječenje i prognoza

Sve se veći broj lijekova koristi u liječenju HIV infekcije odraslih i adolescenata. Mnogi od tih lijekova, ali ne svi, isprobani su u djece i pokazali su se korisnima. Mnogi stručnjaci vjeruju da kombinacije mogu biti korisnije od pojedinačnih lijekova. Lijekovi koji se daju djeci su zidovudin (AZT), didanozin (ddI), stavudin (d4T), lamivudin (3TC) i zalcitabin (ddC). Neki od lijekova koji se već primjenjuju na odraslima upravo se iskušavaju na djeci; to su sakinavir, ritonavir i indinavir. Neki lijekovi, poput nevirapina i delavirdina, ispituju se i na odraslima i na djeci.

Za sprječavanje pneumocistis pneumonije dojenčadi starijoj od 1 mjesec čije majke imaju HIV infekciju, i djeci sa značajnijim oštećenjem imunosti, daju se antibiotici. Općenito se daje trimetoprimsulfametoksazol, ali se neka djeca liječe pentamidinom ili dapsonom. Uz suvremenu terapiju, 75% djece s HIV infekcijom doživi 5 godina, a 50% 8 godina. Prosječna dob umiranja još je uvijek oko 10 godina za djecu inficiranu HIVom, no sve više djece preživljava do u mladenaštvo.

Povremeno se daje intravenski imunoglobulin kako bi se pojačao djetetov imunitet. Rutinska cjepiva daju se većini djece inficirane HIVom, bez obzira imaju li simptome ili ne. Općenito se ne daju živa virusna i bakterijska cjepiva. Međutim, cjepivo protiv ospica, zaušnjaka i crljenca (koje sadrži žive viruse) ipak se daje, budući da ospice mogu u djece inficirane HIVom prouzročiti tešku ili smrtonosnu bolest, a od cjepiva do sada nisu zabilježene neželjene nuspojave.

Za djecu kojoj treba domski smještaj, vrtić ili školu liječnik procjenjuje rizik izlaganja zaraznim bolestima. Općenito, prijenos infekcija, npr. vodenih kozica, na dijete inficirano HIVom (ili bilo koje dijete s oslabljenim imunitetom) veća je opasnost od prijenosa HIVa s tog djeteta na druge. Malo dijete s HIV infekcijom, koje ima otvorene rane na koži ili je sklono potencijalno opasnom ponašanju, kao što je grizenje drugih, neće biti podobno za vrtić. Međutim, općenito, nema potrebe da bilo tko, osim roditelja, liječnika i moguće školskog liječnika, bude upoznat s HIV statusom djeteta.

Djecu inficiranu HIVom treba pomno medicinski nadzirati kako im se stanje pogoršava, no liječenje se najbolje primjenjuje u najmanje ograničavajućim uvjetima. Ako postoji sustav skrbi u kući zajedno sa socijalnim službama, djeca mogu provoditi više vremena kod kuće nego u bolnici.

Sprječavanje

Sprječavanje zavisi od poznavanja načina prijenosa HIVa i praktične primjene tog znanja. Ukazivanje na važnost suzdržavanja od spolnog odnošaja, odnosno prakse sigurnog spolnog odnošaja, bitno je u zaustavljanju širenja AIDSa među adolescentima i odraslima.

Najučinkovitiji je način sprječavanja infekcije u novorođenčadi taj da inficirane majke izbjegavaju trudnoću. Neka ispitivanja pokazuju da porod carskim rezom smanjuje rizik da se čedo inficira, no ovo nije standardni postupak.

Jedno od najvažnijih dostignuća jest sprječavanje, u mnogim slučajevima, prijenosa HIVa s majke na čedo pomoću antiHIV lijekova. Trudnicama, koje su inficirane HIVom, daje se zidovudin (AZT) na usta tijekom drugog i trećeg tromjesečja (zadnjih 6 mjeseci) trudnoće, uz intravenski zidovudin tijekom trudova i poroda. Zidovudin se nastavlja davati novorođenčetu tijekom 6 tjedana. Ovim mjerama trostruko je smanjen prijenos virusa s majke na čedo (s 25% na 8%). U tijeku su daljnja istraživanja da se vidi mogu li drugi lijekovi još više smanjiti stopu prijenosa virusa. Prema tome, sve bi trudnice morale dobro razmisliti da se testiraju na HIV rano u trudnoći kako bi se zidovudin, u slučaju potrebe, mogao na vrijeme primijeniti.

Premda je rizik prijenosa HIVa majčinim mlijekom razmjerno nizak, inficirane majke trebaju izbjegavati prehranu čeda na prsima, osobito u SADu gdje se bez problema dolazi do dobrih industrijskih mlijeka i čiste vode. U zemljama u kojima su opasnosti pothranjenosti ili zaraznog proljeva zbog onečišćene vode velike, korist prirodne prehrane daleko nadilazi rizik prijenosa HIVa.

Budući da se ne mora znati HIV status djeteta, sve škole i vrtići treba da usvoje posebne mjere postupanja u slučaju nezgoda, kao što je krvarenje iz nosa, te za čišćenje i dezinficiranje površina zamrljanih krvlju. Osoblju se skreće pozornost da izbjegava doticaj gole kože s krvlju. Rukavice moraju biti svugdje dostupne, a ruke se nakon skidanja rukavica moraju oprati. Onečišćene površine moraju se očistiti i dezinficirati svježe pripremljenom otopinom izbjeljivača za kućanstvo u koncentraciji od 1 dijela izbjeljivača na 10 do 100 dijelova vode.