Reumatska vrućica

Reumatska vrućica je upala zglobova (artritis) i srca (karditis) koja nastaje kao posljedica streptokokne infekecije, u prvom redu ždrijela.

Premda reumatska vrućica može nastati nakon streptokokne infekcije, ona ne predstavlja infekciju. Bolje reći, to je upalna reakcija na infekciju koja pogađa mnoge dijelove tijela, kao što su zglobovi, srce i koža. Loša prehrana i stanje iscrpljenosti izgleda da mogu povećati rizik od reumatske vrućice, a čini se da i nasljedstvo ima svoju ulogu.

U SADu se reumatska vrućica rijetko razvija prije četvrte ili poslije 18te godine života i znatno je rjeđa u razvijenim zemljama, vjerojatno zbog široke primjene antibiotika u liječenju streptokone infekcije u ranoj fazi. Međutim, nedavno je ponovno primijećena povećana učestalost reumatske vrućice, ali razlozi nisu poznati. U SADu dijete koje ima blagu streptokoknu infekciju—obično upalu ždrijela—a ne liječi se, ima šansu za razvoj reumatske vrućice 1:1000. Šansa se povećava na 3:100 ako je infekcija jača.

Simptomi

Simptomi reumatske vrućica jako variraju, ovisno o tome koji je dio tijela zahvaćen upalom. Tipično, simptomi počinju nekoliko tjedana poslije nestanka streptokokne infekcije ždrijela. Glavni simptomi reumatske vrućice su upala zglobova (artritis), vrućica, bolovi u prsima ili palpitacije prouzročene upalom srca (karditis), grčevite nekontrolirane kretnje (Sydenhamova koreja), osip (erithema marginatum) i mali čvorići (noduli) ispod kože. Dijete može imati samo jedan ili više simptoma reumatske vrućice, premda su osip i reumatski čvorići rjeđe jedini simptomi.

Bolovi u zglobovima i vrućica su najčešće prvi simptomi. Jedan ili nekoliko zglobova odjednom postaje bolno osjetljivo i na najnježniji dodir. Zglob može biti crven, topao, otečen, ali može sadržavati i tekućinu. Najčešće su pogođeni gležnjevi, koljena, laktovi i ručni zglobovi. Kada bol u jednom zglobu popusti, javi se u drugom zglobu, osobito ukoliko se dijete odmah ne stavi u krevet i ako se ne primjeni neki protuupalni lijek. Ponekad je bol u zglobovima vrlo blaga. Vrućica počinje iznenada bolovima u zglobovima i može se dizati i spuštati. Bol u zglobovima i vrućica često nestaju unutar 2 tjedna, a rijetko traju više od mjesec dana.

Upala srca najčešće započinje kada i upala zglobova i vrućica. Na početku se upala srca ne očituje simptomima. Liječnik koji pomoću stetoskopa osluškuje (auskultira) srce može otkriti pojavu šuma. Srce može lupati ubrzano. Srčana vreća (perikard) također može biti zahvaćena upalom, pa je to razlogom pojave bolova u prsnom košu (prekordijalna bol). Može se razviti i zatajenje srca. Simptomi zatajenja srca u djece su drugačiji od simptoma u odraslih: dijete može osjećati nedostatak zraka, može imati mučninu, povraćati, tužiti se na bol u trbuhu i suhi (podražajni) kašalj. Upala srca u djeteta može dovesti do brzog zamaranja. Međutim, simptomi upale srca su često tako blagi da dijete ne dospije liječniku, pa se oštećenje srca ne mora otkriti sve dok ne nestanu drugi akutni simptomi reumatske vrućice.

Upala srca nestaje postupno, obično unutar 5 mjeseci. Međutim, može nepovratno oštetiti srčane zaliske, što onda dovodi do reumatske bolesti srca. Najčešće je oštećen zalistak između lijeve pretklijetke i klijetke (mitralna valvula). Valvula može propuštati krv natrag (regurgitacija mitralne valvule), može biti nenormalno sužena (stenoza mitralne valvule), ili oboje. Uslijed oštećenja valvule nastaje karakterističan šum na srcu na temelju kojeg je liječnik u stanju dijagnosticirati reumatsku vrućicu. Kasnije u životu, najčešće u srednjoj životnoj dobi, oštećenje može izazvati zatajenje srca i atrijsku fibrilaciju, nenormalan srčani ritam.

Crvolike nekontrolirane kretnje (Sydenhamova koreja) mogu početi postupno. Mogu proći i mjeseci prije nego što kretnje postanu toliko izražene da se dijete dovede liječniku. Do tada dijete može imati tipične brze, nesvrhovite i sporadične kretnje koje nestanu za vrijeme spavanja. Te kretnje mogu zahvatiti svaki mišić osim mišića oka. Na licu se često javljaju grimase. U blagim slučajevima dijete može izgledati samo nespretno, te može imati manje poteškoće pri oblačenju ili uzimanju hrane. U ekstremnim slučajevima dijete valja zaštititi od samoozljeđivanja vezanjem ruku i/ili nogu. Koreja postupno prestaje nakon 4 mjeseca od nastupa akutnog stanja, ali ponekad može trajati 6 do 8 mjeseci.

Bezbolni prstenasti osip, lagano uzdignutih i valovitih rubova može se javiti kao popratni simptom (erythema anulare marginatum). Taj osip traje kratko vrijeme, nekada manje od jednog dana. Ispod kože se mogu napipati maleni tvrdi čvorići, obično u djece u koje postoji i upala srca. Čvorići su obično bezbolni i nestaju bez liječenja.

Povremeno djeca imaju loš apetit i bolove u trbuhu, nekada tako jake da se postavlja čak i sumnja na upalu crvuljka.

Dijagnoza

Dijagnoza reumatske vrućice postavlja se ponajviše na temelju karakteristične kombinacije simptoma. Krvne pretrage pokazuju velik broj bijelih krvnih stanica (leukocita) i ubrzanu sedimentaciju eritrocita (SE). Većina djece s reumatskom vrućicom ima protutijela na streptokok, koja se mogu naći u serumu. Ukoliko postoji upala srca u elektrokardiogramu (EKG; snimanje električne aktivnosti srca) se može vidjeti nenormalni srčani ritam. Ehokardiografski (slikovni prikaz srca ultrazvučnim valovima) se mogu utvrditi nenormalnosti srčanih zalistaka.

Prevencija i liječenje

Najbolji način za sprječavanje reumatske vrućice jest dobra prehrana i brzo liječenje svake streptkokone infekcije ždrijela antibioticima (primarna profilaksa reumatske vrućice).

Liječenje reumatske vrućice ima tri cilja: liječenje streptokokne infekcije i sprječavanje njezinog vraćanja; smanjenje upale, osobito zglobova i srca; ograničenje fizičkih aktivnosti koje mogu pogoršati stanje u upaljenim tkivima i organima.

Ukoliko se utvrdi streptokokna infekcija ždrijela, valja davati na usta (oralno) penicilin deset dana. Djetetu koje ima reumatsku vrućicu daje se injekcija penicilina kako bi se eliminirala svaka preostala infekcija. Acetilaslicilna kiselina (aspirin) i drugi nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) daju se u visokim dozama kako bi se smanjila upala i bolovi, osobito ako je upala jako zahvatila zglobove. Ponekad su potrebni i jači analgetici, npr. kodein. Ukoliko je upala srca teška mogu se davati kortikosteroidi, npr. prednizon, kako bi se smanjila upala.

Važno je ostati u krevetu. Aktivnost djece treba ograničiti kako bi se spriječilo opterećenje upaljenih zglobova. Ukoliko je zahvaćeno i srce, neophodan je dulji ostanak u krevetu.

Ukoliko su srčani zalisci oštećeni, postoji rizik od razvoja po život opasnog endokarditisa (bakterijska infekcija srčanog zaliska) prilikom vađenja zuba ili sličnih operacija, pa se prilikom takvih zahvata dijete mora zaštititi antibioticima (profilaksa endokarditisa). Djeci koja su preboljela reumatsku vrućicu valja jednom mjesečno davati penicilin intramuskularno (pripravak penicilina koji se sporo otapa pa mu je učinak dugotrajan; op.prev.) kako se reumatska vrućica ne bi ponovila (recidiv). To se naziva sekundarnom profilaksom reumatske vrućice.