Reumatoidni artritis

Reumatoidni artritis je kronična autoimuna bolest, čiji su upalni posrednici citokini, kemokini i metaloproteaze. Periferni zglobovi (npr. šake, metakarpofalangealni zglobovi) su simetrično upaljeni s progresivnim razaranjem zglobnih struktura, koje obično prate opći simptomi. Dijagnoza počiva na specifičnim kliničkim, laboratorijskim i radiološkim kriterijima. Terapija se sastoji iz lijekova i fizikalnih mjera, a ponekad su potrebni i kirurški zahvati. U farmakoterapiji se kombiniraju NSAR, koji smanjuju simptome, i antireumatici koji usporavaju napredovanje bolesti.

Od reumatoidnog artritisa (RA) boluje oko 1% populacije. Žene su zahvaćene 2 do 3 puta više od muškaraca. Bolest počinje u svakom uzrastu, ali najčešće između 35 i 50 god. (o RA u djece vidi pod JRA na str. 289).

Etiologija i patofiziologija

Premda su u pitanju autoimune reakcije i postoje mnogi doprinosni čimbenici, točan uzrok je nepoznat. Utvrđena je i genetska sklonost, koja je u bijelaca vezana o zajednički epitop na HLA–DR ß1 lokusu antigena klase II histokompatibilnosti. Smatra se da određenu ulogu igraju neutvrđeni faktori okoliša (npr. virusne infekcije), kao i pušenje cigareta.

Važna uloga pripada imunim kompleksima koji nastaju u ozlijeđenim stanicama sinovije i upaljenim krvnim žilicama. Plazma stanice stvaraju protutijela (npr. RF) koja pridonose tim kompleksima. U ranoj fazi bolesti prema bolesnoj sinoviji migriraju makrofagi. Limfociti koji ulaze u sinoviju su pretežno CD4ßT stanice. Makrofagi i limfociti tu stvaraju upalne citokine i kemokine (npr. TNF, GM–CSF, razni IL, interferonγ), a oslobađanje upalnih posrednika pridonosi kako zglobnim tako i općim simptomima RA.

Normalno tanka i nježna sinovija u kronično bolesnim zglobovima odeblja i stvara niz viloznih nabora. Obložne stanice sinovije izlučuju niz tvari, uključujući stromelizin koji pridonosi razgradnji hrskavice, IL–1 i TNF–α, koji potiču upalu sinovije, osteoklastičnu resorpciju kosti i destrukciju hrskavice te prostaglandine koji pojačavaju upalu. Javlja se taloženje fibrina, fibroza i nekroza. Pomoću navedenih posrednika hiperplastično tkivo sinovije (pannus) nagriza hrskavicu, supkondralnu kost, zglobnu čahuru i ligamente. U sinovijskom izljevu obično prevladavaju neutrofilni leukociti.

U oko 30% RA bolesnika javljaju se reumatoidni čvorići. To su granulomi sa središnjom nekrozom, obrubljenom palisadama histiocita/makrofaga, koje okružuju limfociti, plazma stanice i fibroblasti. Takvi čvorići se uz vaskulitis mogu javiti u mnogim visceralnim organima.

Klinička slika

Početak je obično podmukao, opći simptomi polako prelaze u zglobne ili se razvijaju usporedno. Opći simptomi su rano jutarnje zakočenje, popodnevni umor i malaksalost, gubitak teka, opća klonulost i blago povišena tjelesna temperatura. Vodeći zglobni simptomi su zakočenje i bol, koji su karakteristično simetrični. Tipično zakočenje traje >60 min nakon jutarnjeg buđenja, ali se javlja nakon svake iole dugotrajnije neaktivnosti. Oštećeni zglobovi postaju osjetljivi, topli, rumeni, otečeni i ograničeno pokretni. Većinom su napadnuti zapešće, kažiprst i srednji metakarpofalangealni zglob. Slijede ih proksimalni interfalangealni (PIP), metatarzofalangealni, lakatni i skočni zglobovi, ali nema zgloba koji ne bi mogao biti zahvaćen. Ipak, aksijalni kostur, osim gornje vratne kralježnice, rijetko je oštećen. Nalazi se zadebljanje sinovije, a zglobovi se drže u semifleksiji da se smanji bol zbog istezanja čahure.

Rano se znadu razviti deformiteti, osobito fleksijske kontrakture; tipična je ulnarna devijacija prstiju s ulnarnim pomakom ekstenzornih tetiva preko metakarpofalangealnih zglobova, kao i deformiteti u obliku labuđeg vrata i zapućka (SL. 42–2, str. 331). Javlja se i nestabilnost zglobova. Sindrom karpalnog tunela nastaje zbog sinovitisa zapešća koje pritiska n. medianus. Poplitealna (Bakerova) cista zna prsnuti s bolnim otokom potkoljenice poput duboke venske tromboze.

TABLICA 34–1

DIJAGNOSTIKA REUMATOIDNOG ARTRITISA*

Za postavljanje dijagnoze RA treba utvrditi najmanje 4 od navedenih kriterija:

Jutarnje zakočenje ≥1 h†

Artritis ≥3 zgloba†

Artritis zglobova šake (zapešće, metakarpofalangealni ili proksimalni interfalangealni zglobovi)†

Simetrični artritis†

Reumatoidni čvorići

Reumatoidni faktor u serumu (RF pozitivan u <5% zdravih)

Radiološke promjene (RTG šaka mora pokazivati erozije ili očitu dekalcifikaciju kosti)

* Prema kriterijima American Rheumatism Association (danas American College of Rheumatology).

† Moraju nazočiti ≥6 tjedana.

Potkožni reumatoidni čvorići obično ne idu u rane znakove ali se kasnije javljaju u manje od 30% bolesnika, obično na mjestima pritiska i podražaja (npr. ekstenzorna površina podlaktice). Visceralni čvorići, obično asimptomatski, često nastaju u težim oblicima RA. Druge vanzglobne promjene su vaskulitis s trofičnim ulkusima nogu, mononeuritis multiplex, izljevi u pleuru ili perikard, plućni čvorovi i fibroza, perikarditis, miokarditis, limfadenopatija, Feltyjev sindrom, Sjögrenov sindrom i episkleritis. Vratne promjene mogu izazvati atlantoaksijalnu subluksaciju (str. 328) i kompresiju kralježnične moždine (str. 1913), što se pogoršava ekstenzijom vrata (npr. pri intubaciji).

Klinički je tijek nepredvidljiv. Bolest najbrže napreduje prvih 6 god., navlastito prve godine, a 80% bolesnika u 10 god. razvije trajne zglobne abnormalnosti.

Dijagnoza

Na RA ukazuje simetrična upala više zglobova. Dijagnostičke kriterije donosi TBL. 34–1; traži se ispunjavanje ≥4 od navedenih. Bolesnicima treba odrediti RF, snimiti radiogram šaka i stopala, odnosno drugih zahvaćenih zglobova radi praćenja erozivnih promjena.

RF, protutijelo na humani γ–globulin, nalazi se u oko 70% bolesnika, ali se, obično u niskom titru, nađe i u drugim bolestima, posebno kolagenozama (npr. SLE), granulomatozama, kroničnim infekcijama (npr. virusni hepatitis, TBC, SBE) i malignim bolestima. Niske razine RF se nalaze i u 3% opće populacije, a u 20% starijih osoba. Titar RF >1:80 mjeren lateks aglutinacijom govori za RA. Danas se RF većinom određuje nefelometrijski, a normalni rasponi se razlikuju među laboratorijima.

Protutijela na citrulinirane peptide (engl. anti–cyclic citrullinated peptide = anti–CCP) visoko su specifična (90%) i osjetljiva (96%) za RA i korisna su u diferencijalnoj dijagnozi ranog poliartritisa.

Prvih mjeseci bolesti radiogrami pokazuju tek otok mekih tkiva. Kasnije se javljaju periartikularna osteoporoza, suženje zglobne pukotine (hrskavice) i rubne erozije, koje se često javljaju već prve godine, ali mogu nastupiti u svako vrijeme. Ranu upalu i erozije zgloba prije otkriva MR.

Nakon što je postavljena dijagnoza, dodatne pretrage ukazuju na komplikacije ili neočekivane promjene. Analizira se kompletna krvna slika. U 80% slučajeva se nalazi normokromna ili blago hipokromna, normocitna anemija, a Hb je mahom >100 g/L; ako bude niži u pitanju je prateća sideropenija ili neki drugi uzrok. U 1–2% slučajeva nalazi se neutropenija, često uz splenomegaliju (Feltyjev sindrom). Reaktanti akutne faze (npr. trombocitoza, ubrzana SE, visok CRP) odražavaju aktivnost procesa. Česta je blaga poliklonska hipergamaglobulinemija. SE je ubrzana u 90% bolesnika s aktivnim RA. Komplement u serumu je uredan ili povišen.

Pretraga sinovijalne tekućine je važna pri svakom novonastalom artritisu ili izljevu radi diferenciranja sličnih stanja (npr. septički ili kristalni artritis). U aktivnoj fazi RA sinovijska je tekućina sterilna, zamućena, žuta i manje viskozna, obično sadrži 10.000–50.000 L/μl; prevladavaju granulociti, no >50% mogu biti limfociti ili drugi mononukleari. Na razmazu se nalaze citoplazmatske inkluzije, koje se vide i u drugim upalnim izljevima, ali nema kristala.

Diferencijalna dijagnoza: Na RA naliči niz bolesti. Neki bolesnici s kristalnom artropatijom mogu čak ispunjavati kriterije RA, no analiza sinovijske tekućine rješava dijagnozu: nalaz kristala otklanja RA. Oštećenje zglobova uz potkožne čvoriće nalazi se pored RA i u gihtu, amiloidozi i hiperkolesterolemiji, pa je potrebna aspiracijska ili bioptička pretraga.

SLE se obično razlikuje po kožnim promjenama na površinama izloženim svjetlu, po alopeciji, po lezijama sluznice ustiju i nosa, po izočnosti erozija čak i kod dugotrajnog artritisa, a zglobni izljev sadrži većinom <2000 L/μl (pretežno mononukleari), po protutijelima na dvostruku DNK uzvojnicu, po oštećenju bubrega te niskom komplementu. Sličan se artritis opaža i pri drugim kolagenozama (npr. PAN, SS, dermatomiozitis ili polimiozitis) ili postoje promjene u smislu više bolesti, što govori za sindrom preklapanja ili MCTD. Zglobovi mogu biti zahvaćeni i sarkoidozom, Whippleovom bolešću, retikulohistiocitozom i drugim sustavnim bolestima, gdje u diferenciranju obično pomaže biopsija. Akutna reumatska vrućica pokazuje seljenje upale iz jednih u druge zglobove uz elemente nedavne streptokokne infekcije (kultura, porast AST). Reaktivni artritis (str. 292) se razlikuje po nedavnim probavnim ili urinarnim simptomima, po asimetričnom zahvaćanju peta, sakroilijakalnih i velikih zglobova nogu, po konjunktivitisu ili iritisu, po bezbolnim ulceracijama ustiju, balanitis circinata ili keratoderma blennorrhagicum na tabanima i drugdje. Osim toga, razine komplementa u serumu i u zglobnoj tekućini su obično povišene.

Psorijatični artritis (str. 294) je asimetričan, a RF nije povišen, no razlikovanje nije lako ako nema promjena kože ili noktiju. Tada zna biti ključno oštećenje distalnih interfalangealnih (DIP) zglobova uz izraziti arthritis mutilans. Ankilozantni spondilitis (str. 290) razlikuje se po zahvaćanju spinalnih i aksijalnih zglobova, izočnosti potkožnih čvorića i po negativnom RF testu.

Artroza (str. 294) se razlikuje po tipu napadnutih zglobova te po izočnosti reumatoidnih čvorića, značajnog RF titra i općih simptoma, a sinovijska tekućina ima <2000 L/μl.

Prognoza

RA skraćuje očekivano trajanje života za 3–7 god., najviše zbog srčanih promjena, infekcija i unutarnjeg krvarenja, ali i zbog nuspojava primijenjenih lijekova, maligniteta i drugih pratećih bolesti.

Unatoč najboljem liječenju bar 10% bolesnika postaje teško invalidno. Lošija je prognoza za bijelce i za žene, kao i za osobe s potkožnim čvorićima i kasnijim nastupom bolesti, za bolesnike kojima je zahvaćeno ≥20 zglobova, ako nastavljaju pušiti ili imaju visoku SE i RF.

Liječenje

Temelji se na ravnoteži odmora i vježbe, na primjerenoj ishrani, fizikalnim mjerama, lijekovima (str. 286), a ponekad i na kirurškim zahvatima.

Mirovanje i dijeta: Potpuno mirovanje u krevetu je rijetko indicirano, čak ni za kraća razdoblja, ali se preporučuje redovito odmaranje. Obično je dovoljna uobičajena prehrana. Rijetki bolesnici navode egzacerbacije vezane uz jelo, ali nisu ustanovljene određene namirnice koje bi mogle potaknuti RA. Ima puno šarlatanstva s hranom i dijetama, što treba suzbijati. Zamjena ω–6 masnih kiselina (u mesu) ω–3 masnim kiselinama (u ribljim uljima) može dijelom i privremeno smanjiti tegobe jer snižava stvaranje upalnih prostaglandina.

Fizikalno liječenje: Udlage smanjuju upalu zglobova i teške simptome. Često su korisne ortopedske ili sportske cipele s dobrom podrškom pete i luka stopala, a metatarzalni jastučići smanjuju bol pri hodu. Za teške deformitete neophodne su ortopedske cipele po mjeri. Niz naprava za samopomoć omogućava osobama s teškim RA da provode dnevne aktivnosti.

Vježbe se izvode prema individualnom podnošenju. U fazi akutne upale pasivne kretnje ograničenog opsega sprječavaju kontrakture u fleksiji. To se ipak postiže bolje, uz održavanje mišićne snage, kad se upala počne povlačiti. Aktivne vježbe (šetnje, posebne vježbe za oštećene zglobove) usmjerene na održavanje mišićne mase i očuvanje pokretljivosti zglobova ne smiju biti prenaporne. Fleksione kontrakture zahtijevaju intenzivno vježbanje, postavljanje udlaga ili imobiliziranje u sve većoj ekstenziji. Parafinske kupke ugrijavaju prste i olakšavaju njihovo vježbanje.

Kirurški zahvati: Razmatraju se u sklopu cjelovite bolesti. Tako deformirane šake i podlaktice otežavaju uporabu štaka tijekom rehabilitacije, a bitno promijenjena koljena i stopala smanjuju korist od operacije kuka. Treba odrediti razumne ciljeve za svakog pojedinca, vodeći računa o funkciji. Kirurški se zahvat može izvršiti i u aktivnoj fazi RA.

Artroplastika s ugradnjom zglobne proteze indicirana je ako bolest jako ograničava funkciju, obično su najuspješniji zahvati na kuku i na koljenu. Ove proteze ne mogu međutim podnijeti snažnu aktivnost (npr. kompetitivna atletika). Ekscizija subluksiranih, bolnih metatarzofalangealnih zglobova može puno pridonijeti hodanju. Fuzija palca poboljšava hvatanje rukom. Kod subluksacija C1–2 s jakim bolovima i opasnošću kompresije kralježnične moždine potrebne su fuzije vratne kralježnice. Sinovijektomija, artroskopska ili otvorena, smanjuje zglobnu upalu, premda privremeno.

Lijekovi za reumatoidni artritis

Cilj terapije je smanjiti upalu kako bi se suzbile erozije i progresivne deformacije zglobova. Temeljni lijekovi, koji modificiraju bolest, daju se rano, često u kombinaciji; postoji više novih spojeva koji izgleda usporavaju napredovanje bolesti. NSAR smanjuju bol i upalu, ali ne preveniraju erozije ni progresiju RA. Ponekad se dodaju sistemski kortikosteroidi za suzbijanje izrazitih, višezglobnih simptoma. Intraartikularno davanje depo–steroida može smanjiti teške mono–pa i oligoartikularne simptome.

NSAR: ASK se više ne rabi za RA jer su djelotvorne doze često toksične. Odjednom treba dati samo jedan NSAR (TBL. 34–2), ali bolesnici mogu po potrebi primati i ASK kao antiagregans, u dozi ≤325 mg/dan. Budući da se maksimalan odgovor na NSAR postiže tek unutar 2 tjedna, doze se ne povisuju u kraćim razdobljima, a podižu se do najboljeg odgovora ili do najveće preporučene doze.

NSAR mogu izazvati peptički vrijed i unutarnje krvarenje pa ih treba izbjegavati u osoba s ulkusnom anamnezom. Ostale su važnije nuspojave glavobolja, smetenost i drugi simptomi CNS–a, pogoršanje hipertenzije, edemi i smanjena adhezivnost trombocita. Može doći do porasta kreatinina zbog kočenja sinteze bubrežnih prostaglandina, rjeđe dolazi i do intersticijskog nefritisa. Pacijenti s aspirinskom astmom, urtikarijom ili rinitisom mogu imati iste tegobe i s drugim NSAR. Opisani su i slučajevi agranulocitoze.

NSAR inhibiraju ciklooksigenaze, čime smanjuju stvaranje prostaglandina. Neki prostaglandini, posredovani ciklooksigenazom–1 (COX–1), imaju važnu ulogu u organizmu (štite npr. želučanu sluznicu, koče sljepljivanje trombocita), dok su drugi, kao odgovor na upalu, posredovani COX–2. Inhibitori COX–2 ili koksibi (npr. celekoksib) podjednako su učinkoviti kao i drugi, neselektivni NSAR, uz manju vjerojatnost gastrointestinalnih nuspojava. Čini se da koksibi nisu pošteđeni bubrežnih nuspojava. Osim toga, nedavno je utvrđeno da povećavaju rizik kardiovaskularnih nuspojava (IM, apopleksija) pri dužem uzimanju. Zato dugoročnom propisivanju koksiba osobama s kardiovaskularnim čimbenicima rizika valja pristupati oprezno.

Temeljni antireumatici: Ovi sporodjelujući lijekovi modificiraju klinički tijek RA (engl. disease–modifying antirheumatic drugs = DMARD), usporavajući mu progresiju pa su indicirani gotovo svim bolesnicima. Međusobno se razlikuju i kemijski i farmakološki. Većini treba više tjedan pa i mjeseci da postignu klinički učinak. Poboljšanje se vidi u 2/3 bolesnika, ali su potpune remisije rijetke; opaža se smanjenje aktivnosti procesa (npr. usporavanje SE, smanjenje erozija na radiogramu), dok je izravni analgetski učinak minimalan, tako da u pravilu valja nastaviti s uzimanjem NSAR. Bolesnike treba dobro upoznati s rizicima tih lijekova i pažljivo tragati za znacima toksičnosti. DMARD kombinacije mogu biti djelotvornije od monoterapije; hidroksiklorokin, sulfasalazin i metotreksat su npr. učinkovitiji od samog metotreksata ili kombinacije prva dva.

TABLICA 34–2

NESTEROIDNI ANTIREUMATICI ZA REUMATOIDNI ARTRITIS

LIJEK

DNEVNA DOZA

MAKSIMALNA DOZA

Neselektivni

Diklofenak

75 mg 2×/dan ili 50 mg 3×/dan, 100 mg SR* 1×/dan

150 mg

Etodolak

300–500 mg PO 2×/dan

1200 mg

Fenoprofen

300–600 mg 4×/dan

3200 mg

Flurbiprofen

100 mg 2–3×/dan

300 mg

Ibuprofen

400–800 mg 4×/dan

3200 mg

Indometacin

25 mg 3–4×/dan, 75 mg SR* 2×/dan

200 mg

Ketoprofen

50–75 mg 4×/dan, 200 mg SR* 1×/dan

300 mg

Meklofenamat

50 mg 3–4×/dan

400 mg

Nabumeton

1000–2000 mg 1×/dan ili u više doza

2000 mg

Naproksen

250–500 mg 2×/dan

1500 mg

Oksaprozin

1200 mg 1×/dan

1800 mg

Piroksikam

20 mg 1×/dan

20 mg

Sulindak

150–200 mg 2×/dan

400 mg

Tolmetin

400 mg 3×/dan

1800 mg

COX–2 specifični

Celekoksib

200 mg 1–2×/dan

400 mg

Meloksikam

7,5 mg 1×/dan

15 mg

*SR = sustained release; pripravak s odgođenim otpuštanjem aktivne tvari.

Metotreksat je antagonist folne kiseline, u visokim dozama je imunosupresiv, dok u nižim pokazuje protuupalne efekte. Vrlo je djelotvoran na RA uz razmjerno brz nastup djelovanja (klinički boljitak često već za 3–4 tjedna). Obično se daje PO jednom tjedno u početnoj dozi od 7,5 mg, koja se po potrebi postupno povećava do maksimalno 25 mg. Doze >20 mg/tjedan je najbolje injicirati SC. Metotreksat treba davati s oprezom dijabetičarima i hepatopatima, a uzimanje alkohola valja prekinuti. Dozno ovisna fibroza jetre razvija se podmuklo, no većinom je reverzibilna. Moguće je potiskivanje koštane srži. Rijetko se javlja potencijalno fatalan pneumonitis, a ponekad i stomatitis te nauzea. Dodavanjem folata, 1 mg PO 1×/ dan, smanjuje se toksičnost metotreksata. Svakih 6–8 tjedana treba provjeriti krvnu sliku te aktivnosti AST, ALT i AP uz razine albumina i kreatinina. Ako su jetrene pretrage stalno 2× iznad gornje granice referentnih vrijednosti, a bolesnik treba nastaviti liječenje metotreksatom, indicirana je biopsija jetre. Nakon ustezanja ovog lijeka znadu se razviti žestoke egzacerbacije RA.

Hidroksiklorokin isto suzbija simptome blagog i umjerenog RA. Nuspojave su obično snošljive, uključujući dermatitis, miopatiju i većinom reverzibilno zamućenje rožnice. Opisane su međutim ireverzibilne degeneracije retine. Zato su potrebne provjere očne pozadine i vidnog polja prije početka liječenja te kasnije svakih 6–12 mj. Početna PO doza od 400 mg 1×/dan (npr. uz zajutrak ili objed) nastavlja se 4–12 tjedana i potom smanjuje na 200 mg 1×/dan. Ako ni nakon 9 mj. ne dođe do poboljšanja, lijek treba izostaviti. U slučaju poboljšanja, dnevna doza od 200–400 mg se nastavlja sve dok pokazuje učinak.

I sulfasalazin poboljšava simptome i usporava oštećenje zglobova. Obično se daje u obliku obloženih tableta, spočetka 500 mg uvečer, što se podiže na 500 mg ujutro i 1000 mg uvečer, potom na 1000–1500 mg 2×/dan. Učinak nastupa unutar 3 mj. Nuspojave su želučana iritacija, neutropenija, hemoliza, hepatitis i osip. Smanjenjem doze ili davanjem obloženih tableta povećava se podnošljivost. Nakon 2–4 tjedna terapije treba provjeriti krvnu sliku, a potom svako 12 tjedana. Dvaput godišnje te nakon povišenja doze treba odrediti AST i ALT.

Parenteralni pripravci zlata isto usporavaju napredovanje RA. U novije se vrijeme manje koriste zbog toksičnosti i dostupnosti efikasnijih lijekova. Tiomalat zlata daje se IM u tjednim razmacima: 10 mg 1. tjedan, 25 mg 2. te 25–50 mg/ tjedan do ukupne doze od 1000 mg ili do znatnog poboljšanja. Nakon toga se doza postupno snižava do 50 mg/2–3 tjedna. Do relapsa obično dolazi kroz 3–6 mjeseci ako se zlato ne nastavi davati nakon postignute remisije. Poboljšanje se uz dugotrajnu terapiju često održava godinama. Auranofin je peroralni pripravak zlata koji se daje 3 mg 2×/dan ili 6 mg 1×/dan. Ovi su lijekovi kontraindicirani pri značajnoj leziji jetre ili bubrega te pri krvnim diskrazijama. Česte nuspojave su svrbež, dermatitis, stomatitis, albuminurija, ponekad i nefrotski sindrom, te potiskivanje koštane srži. Oralni preparati znadu izazvati proljevaste stolice. Toksične reakcije navode na privremeno ili trajno ustezanje, a ponekad i na primjenu kortikosteroida ili kelata.

Oralni penicilamin poboljšava simptome i usporava progresiju RA. Danas se međutim rijetko primjenjuje zbog toksičnosti i dosta slabe učinkovitosti.

Kortikosteroidi: Sistemski kortikosteroidi suzbijaju simptome brže i efikasnije od drugih lijekova. Čini se da usporavaju i eroziju kosti. Međutim, ne sprječavaju razaranje zglobova, a njihovi klinički učinci s vremenom slabe. Nadalje, njihovo ustezanje u aktivnoj fazi bolesti dovodi do žestokih pogoršanja. S obzirom na brojne dugoročne nuspojave, mnogi stručnjaci preporučuju da se kortikosteroidi daju samo za održavanja funkcije dok jedan od temeljnih lijekova ne počne djelovati.

Daju se za teške zglobne i sustavne manifestacije RA (npr. vaskulitis, pleuritis, perikarditis). Doza prednisona općenito ne bi trebala premašiti 7,5 mg 1×/dan, osim kod doista teških sistemnih promjena. Visoke udarne doze se većinom ne preporučavaju, kao ni uzimanje na alternativne dane jer su simptomi drugog dana obično neprihvatljivo teški. U relativne kontraindikacije idu ulkusna bolest, hipertenzija, neliječene infekcije, šećerna bolest i glaukom. Prije ordiniranja kortikosteroida treba odvagnuti rizik TBC.

Zglobne injekcije depo–kortikosteroida mogu privremeno kontrolirati bol u 1–2 posebno zahvaćena zgloba. Triamcinolon heksacetonid naduže suzbija upalu, a doza se podešava veličini zgloba (npr. 10–40 mg za koljeno). Djelotvorni su i acetonid triamcinolona i metilprednisolon acetat. Ni u jedan zglob nije dobro injicirati više od 3–4x godišnje jer prečeste injekcije ubrzavaju razaranje zgloba. Kako je riječ o kristalima kortikosteroidnih estera, u <2% intraartikularnih injekcija dolazi do pogoršanja lokalne upale kroz nekoliko sati. Iako se infekcije javljaju tek u 1:40.000 ovih intervencija, treba misliti i na tu komplikaciju ako se bol pogorša >24 h nakon injekcije.

Citotoksièni ili imunosupresivni lijekovi: Djelotvornost azatioprina, ciklosporina ili ciklofosfamida na RA slična je onoj temeljnih lijekova. Imunosupresivi su međutim toksičniji, osobito ciklofosfamid (doziranje na str. 278), koji suprimira koštanu srž i povećava rizik maligniteta. Ovi se lijekovi stoga daju samo u slučaju kad DMARD ne djeluju ili radi sniženja doze kortikosteroida. Početna doza azatioprina se kreće oko 1 mg/kg (50–100 mg) PO 1–2×/dan, a povećava se za 0,5 mg/kg/dan nakon 6–8 tjedana uz praćenje KKS, AST i ALT, a potom u razmacima od 4 tjedna do maksimalno 2,5 mg/kg/dan. Doza održavanja je ona najniža, koja je još djelotvorna. Niske doze ciklosporina samog ili u kombinaciji s metotreksatom su podjednako učinkovite, a bolje se podnose od azatioprina i ciklofosfamida. Obično se daje 50 mg PO 2×/dan; radi smanjenja nuspojava (hipertenzija, pad bubrežnih funkcija, probavna toksičnost) ne treba prelaziti 1,75 mg/kg 2×/dan.

Noviji lijekovi: Leflunomid interferira s metabolizmom pirimidina. Djelotvoran je slično metotreksatu, no manje je opasan za koštanu srž i rjeđe uzrokuje pneumonitis. Može se davati skupa s metotreksatom. Dozira se 20 mg 1×/dan (10 mg pri nuspojavama). Vodeće nuspojave su kožne reakcije i disfunkcija jetre.

Anakinra je rekombinantni antagonist IL–1 receptora, koji bitno pridonose patogenezi RA. Daje se u obliku SC injekcije od 100 mg 1×/dan. Najčešće su nuspojave na mjestu injiciranja, opisane su i leukopenije te infekcije.

I antagonisti TNF–α usporavaju RA smanjujući progresiju i nastajanje novih erozija. Premda se ne postiže odgovor u svih bolesnika, mnogi navode da se osjećaju bolje, ponekad već nakon prve injekcije. Često dolazi do dramatičnog smanjenja upale. Etanercept se daje 25 mg SC 2×/tjedan. Infliksimab se daje infuzijom u fiziološkoj otopini, prvi dan 3 mg/kg, što se ponavlja nakon 4 i 6 tjedana, a kasnije u intervalima od 8 tjedana. Adalimumab se daje u dozi od 40 mg SC 1×/2 tjedna. Premda među ovim spojevima postoje određene razlike, najteži su problem infekcije, navlastito reaktiviranje TBC. U tom smislu treba vršiti probirne preglede na TBC RTG snimanjem prsnog koša ili PPD testom. Drugi su potencijalni problemi otkloni jetrenih proba, razvoj limfoma, javljanje ANA uz ili bez SLE, citopenije i demijelinizirajuće neuropatije. Te lijekove ne treba davati koronaropatima ni srčano dekompenziranim bolesnicima. Etanercept, infliksimab i adalimumab se mogu, a vjerojatno i trebaju kombinirati s metotreksatom.